Điều trị các đợt cấp của hen

Thuốc giãn phế quản dạng hít (thuốc cường beta-2 và thuốc kháng cholinergic) là cơ sở chủ yếu trong điều trị hen suyễn ở khoa cấp cứu. Ở người lớn và trẻ lớn, albuterol được dùng bằng dụng cụ hít định liều (MDI) và buồng đệm cũng đạt được hiệu quả như dùng bằng máy khí dung. Việc điều trị bằng thuốc khí dung được ưa chuộng hơn đối với trẻ nhỏ vì những khó khăn khi phối hợp các dụng cụ hít và buồng đệm. Cần nhấn mạnh rằng, trái với niềm tin phổ biến, không có dữ liệu ủng hộ việc liên tục thuốc cường beta-2 hơn là dùng thuốc gián đoạn. Bằng chứng cho thấy tác dụng giãn phế quản tốt hơn khi máy khí dung được dùng với hỗn hợp khí heli và oxy (heliox) so với chỉ dùng oxy. Với tỷ trọng thấp hơn, helium được cho là hỗ trợ cho việc đưa thuốc giãn phế quản đến đường thở. Tuy nhiên, các khía cạnh kỹ thuật của việc sử dụng khí heli (khí dung sẵn có, hiệu chỉnh nồng độ heli, cần mặt nạ tùy chỉnh để tránh pha loãng với không khí trong phòng) đã hạn chế sự chấp nhận rộng rãi.

Epinephrine tiêm dưới da dung dịch 1 mg/mL (1:1000) hoặc terbutaline là một phương pháp thay thế cho trẻ em. Terbutaline có thể thích hợp hơn epinephrine vì ảnh hưởng lên tim mạch thấp hơn và thời gian hoạt động dài hơn, nhưng nó đắt tiền hơn và không còn được sản xuất với số lượng lớn.

Tiêm dưới da thuốc cường beta-2 ở người lớn làm tăng lo ngại về tác dụng kích thích tim bất lợi. Tuy nhiên, rất ít tác dụng ngoại ý quan trọng về mặt lâm sàng và việc tiêm dưới da có thể có lợi cho những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp hít tối đa hoặc những bệnh nhân không thể điều trị bằng khí dung hiệu quả (ví dụ, những người ho quá nhiều, thông khí kém hoặc bất hợp tác).

Ipratropium dạng khí dung có thể được sử dụng chung với albuterol cho những bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn với albuterol; một số bằng chứng khuyến khích dùng đồng thời thuốc cường beta-2 liều cao và ipratropium như là thuốc trị liệu đầu tay.

Corticosteroid toàn thân (prednisone, prednisolone, methylprednisolone) nên được dùng cho tất cả trừ trường hợp đợt cấp nhẹ; chúng không cần thiết cho những bệnh nhân có PEF bình thường sau 1 hoặc 2 liều thuốc giãn phế quản. Tiêm tĩnh mạch và đường uống có thể có hiệu quả tương đương. Tiêm tĩnh mạch methylprednisolone có thể được dùng nếu đường tĩnh mạch đã có sẵn và có thể chuyển sang dùng uống bất cứ khi nào cần thiết hoặc thuận tiện. Nói chung, liều cao hơn (prednisone 50 đến 60 mg một lần/ngày) được khuyến cáo cho việc điều trị các cơn cấp nặng hơn cần điều trị nội trú, trong khi liều thấp hơn (40 mg một lần/ngày) được dành cho điều trị ngoại trú cho các cơn cấp nhẹ hơn. Mặc dù bằng chứng về liều lượng và thời gian tối ưu là yếu, nên điều trị trong thời gian từ 3 đến 5 ngày ở trẻ em và 5 đến 7 ngày ở người lớn theo đa số hướng dẫn và phù hợp với mức độ nghiêm trọng và thời gian đợt cấp (1, 2).

Theophylline có vai trò rất ít trong điều trị cơn hen phế quản cấp.

Magiê sulfate làm giãn cơ trơn, nhưng hiệu quả trong việc quản lý đợt cấp hen ở khoa cấp cứu đang được bàn cãi.

Kháng sinh chỉ được chỉ định khi bệnh sử, thăm khám hoặc chụp X-quang ngực cho thấy tình trạng nhiễm khuẩn; hầu hết các nhiễm trùng tiềm ẩn trong đợt cấp hen phế quản có lẽ là có nguồn gốc nhiễm virus.

Cung cấp oxy được chỉ định cho hạ oxy máu và phải được cung cấp bởi dây oxy mũi hoặc mặt nạ với lưu lượng đủ để duy trì độ bão hòa oxy > 90%.

Động viên là cách tiếp cận tốt nhất khi lo lắng là nguyên nhân gây cơn hen trầm trọng. Thuốc giải lo âu và morphin tương đối chống chỉ định vì chúng liên quan đến ức chế hô hấp, và morphin có thể gây phản ứng phản vệ do tế bào mast giải phóng histamin; những loại thuốc này có thể làm tăng tỷ lệ tử vong, và cần phải thở máy.

Nhập viện thường được yêu cầu nếu bệnh nhân không hồi phục về chức năng hô hấp cơ bản của họ trong vòng 4 giờ điều trị tích cực. Tiêu chuẩn nhập viện thay đổi, nhưng các chỉ định rõ ràng là

• Không cải thiện

• Mệt mỏi ngày càng nặng hơn

• Tái phát sau khi điều trị bằng thuốc cường beta-2 lặp lại

• Giảm đáng kể PaO2 (đến < 50 mm Hg)

• Tăng đáng kể PaCO2 (đến > 40 mm Hg)

Sự gia tăng đáng kể PaCO2 cho biết sự tiến triển của suy hô hấp.

Thông khí không xâm nhập áp lực dương (NIPPV) có thể cần thiết ở những bệnh nhân có tình trạng bệnh vẫn tiếp tục xấu đi mặc dù điều trị tích cực, để giảm bớt công hô hấp. Có thể cần thiết đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập xâm khi bệnh nhân suy hô hấp. NIPPV có thể được sử dụng giúp tránh phải đặt nội khí quản nếu được sử dụng sớm trong đợt cấp và cần được xem xét ở bệnh nhân suy hô hấp cấp với mức PaCO2 tăng cao không phù hợp với mức độ thở nhanh. Nên được dự phòng cho các trường hợp nặng, mặc dù đã điều trị ngay lập tức với thuốc giãn phế quản và corticosteroid toàn thân, gây mệt cơ hô hấp, sử dụng các tiêu chuẩn như thở nhanh (nhịp thở > 25 lần/phút), co kéo các cơ hô hấp phụ, PaCO2 > 40 nhưng < 60 mmHg, thiếu oxy máu. Nên sử dụng thở máy xâm nhập thay vì NIPPV nếu bệnh nhân có bất cứ điều nào sau đây:

• PaCO2 > 60 mm Hg

• Giảm mức độ ý thức

• Tăng tiết đường hô hấp quá nhiều

• Các bất thường trên khuôn mặt (tức là phẫu thuật, chấn thương) có thể cản trở sự thông khí không xâm nhập

Thông khí xâm nhập cần được xem xét kỹ lưỡng nếu không có sự cải thiện kiểm soát sau 1 giờ dùng NIPPV.

Đặt nội khí quản và thở máy cho phép cung cấp thuốc an thần để làm giảm bớt công hô hấp, nhưng nên tránh sử dụng thường xuyên các thuốc ức chế thần kinh cơ vì có thể tương tác với corticosteroid có thể gây suy yếu thần kinh cơ kéo dài. Ketamine có thể được sử dụng để đặt nội khí quản khi tỉnh táo nếu người dùng đã quen với việc sử dụng nó và các tác dụng bất lợi (ví dụ: co thắt thanh quản, cứng và tăng tiết khí quản).

Nói chung, thông khí kiểm soát thể tích trong chế độ hỗ trợ được sử dụng vì nó cung cấp thông khí phế nang liên tục khi sức đề kháng đường thở cao và thay đổi. Máy thở nên được thiết lập ở một tần số tương đối thấp với lưu lượng cao (> 80 L/phút) để kéo dài thời gian thở ra, giảm thiểu áp suất dương cuối thì thở ra (PEEP). Thể tích khí lưu thông ban đầu có thể được thiết lập từ 6 đến 8 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng, và PEEP bên ngoài nên được sử dụng để tạo thuận lợi cho bệnh nhân khởi phát và giảm thiểu sự không đồng bộ máy thở từ tự động PEEP. Áp lực đỉnh đường thở thường có mặt vì chúng là kết quả của sự đề kháng đường thở cao và tốc độ hít vào. Ở những bệnh nhân này, áp lực đỉnh đường thở không phản ánh mức độ căng của phổi do áp lực phế nang gây ra. Tuy nhiên, nếu áp lực cao nguyên vượt quá 30 đến 35 cm nước, thì nên giảm thể tích khí lưu thông để hạn chế nguy cơ tràn khí màng phổi. Khi giảm thể tích khí lưu thông là cần thiết thì sự tăng CO2 máu ở mức độ vừa phải là chấp nhận được ("tăng CO2 được chấp nhận"), nhưng nếu pH động mạch giảm xuống dưới 7,10, thì truyền chậm natri bicarbonat có thể được cân nhắc để duy trì độ pH trong khoảng từ 7,20 và 7,25, đặc biệt là nếu có huyết động không ổn định. Khi tắc nghẽn luồng không khí giảm bớt, PaCO2 và pH động mạch bình thường, bệnh nhân thường có thể được cai máy thở. (Để biết thêm chi tiết, tham khảo: Suy hô hấp và thông khí cơ học)

Các liệu pháp khác được báo cáo là có hiệu quả trong điều trị đợt hen cấp, nhưng chưa có nghiên cứu nào. Một hỗn hợp của helium và oxy (heliox) được sử dụng để làm giảm công hô hấp và cải thiện thông khí thông qua sự giảm dòng chảy hỗn loạn do helium, loại khí ít đậm đặc hơn oxy. Mặc dù lợi ích lý thuyết của heliox, các nghiên cứu đã báo cáo kết quả mâu thuẫn liên quan đến hiệu quả của nó; thiếu sự sẵn sàng và không có khả năng cung cấp đồng thời nồng độ oxy cao (do thực tế 70-80% khí hít vào là heli) cũng có thể giới hạn việc sử dụng nó. Tuy nhiên, heliox có thể có lợi cho việc quản lý bệnh nhân bị rối loạn chức năng dây thanh.

Gây mê toàn thân với các loại thuốc như là sevoflurane và isoflurane ở bệnh nhân hen suyễn có thể gây giãn phế quản do cơ chế không rõ ràng, có lẽ do tác dụng làm giãn trực tiếp trên cơ trơn đường thở hoặc suy giảm tác dụng cholinergic.

1. 1. Global Initiative for Asthma 2017 Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention

2. 2. British Thoracic Society Asthma Guidelines