Đứt dây chằng ngoài khớp (dây chằng bên trong và bên ngoài) hoặc trong khớp (dây chằng chéo trước hoặc chéo sau) hoặc các tổn thương của sụn chêm có thể là do chấn thương của khớp gối. Các triệu chứng bao gồm đau, tràn dịch khớp, khớp mất vững (đứt dây chằng nặng), và mất cử động khớp (với một số tổn thương sụn chêm). Chẩn đoán bằng thăm khám thực thể và đôi khi chụp MRI. Điều trị bằng PRICE (bảo vệ, nghỉ ngơi, chườm lạnh, băng ép, nâng cao chi) và, đối với tổn thương nặng, bó bột hoặc phẫu thuật.
(Xem thêm Tổng quan tổn thương dây chằng và các chấn thương mô mềm khác.)
Nhiều cấu trúc giữ vững khớp gối nằm chủ yếu bên ngoài khớp; chúng bao gồm các cơ (ví dụ, cơ tứ đầu đùi, các cơ hamstring), vị trí bám tận của chúng (ví dụ, điểm bám cơ chân ngỗng), và các dây chằng ngoài khớp. Dây chằng bên ngoài nằm ngoài bao khớp; dây chằng bên trong (chày) có phần nông nằm ngoài bao khớp và phần sâu là một phần của bao khớp.
Bên trong khớp, bao khớp và dây chằng chéo sau cùng với dây chằng chéo trước chứa rất nhiều mạch máu giữ vững khớp. Sụn chêm trong và ngoài là các cấu trúc sụn nằm trong khớp và có chức năng chủ yếu là hấp thụ lực nhưng cũng góp phần giữ vững khớp (xem hình ).
Các dây chằng của khớp gối.
Các cấu trúc của khớp gối bị tổn thương phổ biến nhất là
Dây chằng giữa gối
Dây chằng chéo trước
Cơ chế chấn thương dự đoán vị trí giải phẫu của chấn thương:
Lực đẩy từ phía trong (vẹo ngoài): Thông thường là dây chằng bên trong, tiếp theo là dây chằng chéo trước, sau đó là sụn chêm trong (cơ chế này thường gặp nhất và thường đi kèm với một số biến dạng xoay ngoài và gấp gối, như bị phạm lỗi khi đá bóng)
Lực đẩy từ phía ngoài (vẹo trong): Thường gặp là dây chằng bên ngoài, dây chằng chéo trước, hoặc cả hai (cơ chế này phổ biến thứ 2)
Các lực tác động theo hướng trước sau và duỗi quá mức: Thông thường là các dây chằng chéo
Mang vác nặng và xoay khớp tại thời điểm chấn thương: Thông thường là các sụn chêm
Các triệu chứng và dấu hiệu của bong gân đầu gối và chấn thương sụn chêm
Sưng và co cơ tiến triển trong một vài giờ đầu. Khi bong gân độ 2 (dây chằng bị rách một phần), đau thường ở mức độ vừa phải hoặc dữ dội. Khi bong gân độ 3 (dây chằng bị rách hoàn toàn), đau có thể nhẹ và đáng ngạc nhiên là một số bệnh nhân có thể tự đi lại.
Một số bệnh nhân nghe thấy hoặc cảm thấy tiếng pop khi xảy ra chấn thương. Dấu hiệu này có thể gợi ý về tình trạng đứt dây chằng hoặc đứt gân nhưng không phải là dấu hiệu đáng tin cậy.
Vị trí nhạy cảm đau và đau phụ thuộc vào tổn thương:
Tổn thương dây chằng bên trong hoặc ngoài: Nhạy cảm đau tại vùng dây chằng bị tổn thương
Tổn thương sụn chêm trong: Nhạy cảm đau tại phía trong diện khớp
Tổn thương sụn chêm ngoài: Nhạy cảm đau tại phía ngoài diện khớp
Tổn thương sụn chêm trong và ngoài: Đau khi gấp hoặc duỗi khớp gối tối đa và giới hạn vận động thụ động khớp (cứng khớp)
Tổn thương bất cứ dây chằng hoặc sụn chêm nào của khớp gối cũng sẽ gây tràn dịch khớp có thể nhìn hoặc sờ thấy được.
Chẩn đoán bong gân khớp gối và tổn thương sụn chêm
Chủ yếu là bệnh sử và khám thực thể
Chụp X-quang để loại trừ gãy xương
Đôi khi cần chụp MRI
Chẩn đoán chấn thương khớp gối và tổn thương sụn chêm chủ yếu dựa vào lâm sàng. Khám độ vững của khớp gối thường được trì hoãn vì bệnh nhân rất đau lúc ban đầu.
Cần nghi ngờ trật khớp gối tự phát có nắn chỉnh ở những bệnh nhân bị tràn máu khớp lớn, mất ổn định nghiêm trọng hoặc cả hai; cần tiến hành đánh giá mạch máu chi tiết, bao gồm chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI) và chụp CT mạch máu ngay lập tức vì có khả năng tổn thương động mạch khoeo. Sau đó, khớp gối được kiểm tra toàn diện. Duỗi khớp gối chủ động cần được đánh giá ở tất cả các bệnh nhân có đau và tràn dịch khớp gối để kiểm tra mất cơ chế duỗi khớp gối (ví dụ, rách cơ tứ đầu hoặc gân bánh chè, vỡ xương bánh chè hoặc lồi củ xương chày).
Kiểm tra hiện tượng bập bềnh (gõ xương bánh chè) có thể được sử dụng để kiểm tra tràn dịch khớp. Tốt nhất nên thực hiện khi bệnh nhân nằm ngửa. Người khám dùng một tay trượt mạnh cơ tứ đầu xuống về phía đầu gối và dừng lại ở phía trên đầu gối, cách khớp gối một vài cm. Bàn tay kia, người khám gõ vào xương bánh chè. Nếu xương bánh chè nảy lên (bập bềnh), xương bánh chè nổi trong dịch, chứng tỏ có tràn dịch khớp gối đáng kể.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Test gắng sức
Nghiệm pháp áp lực dùng để đánh giá sự chắc chắn của dây chằng và giúp phân biện đứt bán phần với hoàn toàn. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị đau và sưng đáng kể hoặc co thắt cơ, việc kiểm tra thường bị trì hoãn cho đến khi chụp X-quang loại trừ gãy xương. Ngoài ra, sưng và co thắt cơ nhiều có thể khiến khó đánh giá độ vững của khớp. Những bệnh nhân này nên được khám lại vào 2 đến 3 ngày sau đó (sau khi đã giảm sưng và co thắt). Khám lâm sàng khớp gối trì hoãn có độ nhạy cao hơn MRI khớp gối (86% so với 76%1]) trong chẩn đoán tổn thương sụn chêm và dây chằng chéo trước.
Kiểm tra căng thẳng bên giường bệnh được thực hiện để kiểm tra các chấn thương cụ thể, mặc dù hầu hết việc kiểm tra này không có độ chính xác hoặc độ tin cậy cao. Đối với nghiệm pháp nén ép tại giường, các bác sĩ lâm sàng di chuyển khớp theo hướng mà dây chằng được kiểm tra thường ngăn ngừa cử động khớp quá mức.
Thử nghiệm Apley được thực hiện khi bệnh nhân nằm sấp (2). Người kiểm tra cố định đùi của bệnh nhân. Người khám gập khớp gối của bệnh nhân 90° và xoay cẳng chân đồng thời nhấn cẳng chân của bệnh nhân xuống theo chiều hướng tới gối (ép), sau đó xoay cẳng chân đồng thời kéo cẳng chân ra theo chiều xa khỏi gối (dãn). Đau khi làm động tác ấn và xoay gợi ý tới tổn thương sụn chêm; đau khi kéo và xoay gợi ý tới tổn thương dây chằng hoặc bao khớp.
Thử nghiệm McMurray được thực hiện khi bệnh nhân nằm ngửa và được sử dụng để đánh giá các chấn thương sụn chêm (2). Người khám đặt bàn tay họ lên đầu gối của bệnh nhân trong khi sờ nắn đường khớp và đặt tay còn lại của họ lên lòng bàn chân của bệnh nhân. Sau đó, đầu gối của bệnh nhân được gập hết cỡ. Người kiểm tra cố gắng duỗi thẳng đầu gối hết cỡ trong khi thực hiện động tác xoay trong với lực ép vẹo trong để đánh giá sụn chêm bên và động tác xoay ngoài và lực ép vẹo ngoài để đánh giá sụn chêm trong. Thực hiện động tác gập và duỗi nhiều lần trong khi áp dụng lực xoay trong/xoay ngoài và lực ép vẹo trong/ngoài. Thử nghiệm này sẽ cho kết quả dương tính với chấn thương sụn chêm nếu bệnh nhân có tiếng kêu đau hoặc cứng khớp gối trong quá trình thử nghiệm.
Để đánh giá dây chằng trong và dây chằng ngoài, bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối gập khoảng 20° và để cơ gân kheo thư giãn. Người khám đặt một tay ở một mặt của khớp gối, nằm đối diện với phần dây chằng cần kiểm tra. Dùng bàn tay còn lại, người kiểm tra sẽ nắm gót chân và tạo lực ép vẹo ngoài để kiểm tra dây chằng trong hoặc lực ép vẹo trong để kiểm tra dây chằng ngoài. Sự mất ổn định vừa phải sau một chấn thương đột ngột gợi ý cho rách sụn chêm hoặc dây chằng chéo cũng như là dây chằng bên.
Thử nghiệm Lachman là thử nghiệm vật lý nhạy cảm nhất đối với tình trạng rách dây chằng chéo trước cấp tính (3). Khi bệnh nhân nằm ngửa, người khám dùng một bàn tay của họ đỡ đùi bệnh nhân và bàn tay kia đỡ bắp chân trong khi đầu gối bệnh nhân gập 20°. Dùng bàn tay đặt lên bắp chân, di chuyển phần cẳng chân về phía trước. Vận động thụ động ra phía trước xa khỏi xương đùi quá mức của cẳng chân gợi ý đây là tổn thương nặng. Có thể đánh giá cử động quá mức bằng cách thực hiện thử nghiệm trên chân không bị thương.
Thử nghiệm ngăn kéo trước kém nhạy và kém đặc hiệu hơn so với xét nghiệm Lachman (4) +trong việc đánh giá chấn thương dây chằng chéo trước, được thực hiện khi bệnh nhân nằm ngửa. Sau đó, đầu gối của bệnh nhân được gập 90° khi bàn chân đặt phẳng. Người kiểm tra giữ cố định phần đùi đầu xa bằng một bàn tay và đặt bàn tay còn lại của họ lên phần cẳng chân đầu gần. Sau đó, người kiểm tra di chuyển cẳng chân về phía trước. Kết quả thử nghiệm sẽ dương tính nếu có cử động hơn thường lệ ở cẳng chân khi so với chân đối diện.
Thử nghiệm ngăn kéo sau được thực hiện khi bệnh nhân nằm ngửa và được sử dụng để đánh giá chấn thương dây chằng chéo sau. Sau đó, đầu gối của bệnh nhân được gập 90° khi bàn chân đặt phẳng. Người kiểm tra giữ cố định phần đùi đầu xa bằng một bàn tay và đặt bàn tay còn lại của họ lên phần cẳng chân đầu gần. Sau đó, người kiểm tra di chuyển cẳng chân về phía sau. Thử nghiệm sẽ cho kết quả dương tính nếu cẳng chân cử động quá mức.
Chẩn đoán hình ảnh
Không phải bệnh nhân nào cũng cần chụp X-quang. Tuy nhiên, chụp X-quang phim thẳng, nghiêng và chếch thường được thực hiện để loại trừ gãy xương. Các quy tắc đầu gối Ottawa được sử dụng để hạn chế chụp X-quang cho những bệnh nhân có nhiều khả năng bị gãy xương và cần điều trị cụ thể (5). Chỉ nên chụp X-quang nếu có một trong những dấu hiệu sau:
Tuổi > 55
Đau đơn thuần ở xương bánh chè (và không có xương nào khác ở khớp gối đau)
Đau khi ấn ở đầu xương mác
Không thể gập khớp gối tới 90°
Không thể đì tỳ gót và đi quá 4 bước ngay lập tức và khi ở trong phòng cấp cứu, có thể đi khập khiễng hoặc không
Chụp MRI thường không cần thiết trong đánh giá ban đầu. Một cách tiếp cận hợp lý là chụp MRI nếu các triệu chứng không thuyên giảm sau vài tuần điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, chụp MRI thường được thực hiện khi nghi ngờ chấn thương nặng hoặc chấn thương nội khớp đáng kể hoặc không thể loại trừ.
Các kiểm tra khác có thể được thực hiện để kiểm tra xem có các chấn thương liên quan không:
Chụp động mạch hoặc chụp CT mạch để kiểm tra các tổn thương động mạch bị nghi ngờ nếu nghi ngờ trật khớp gối hoặc duỗi quá mức nghiêm trọng
Chụp CT để đánh giá gãy mâm chày (nếu thử nghiệm căng thẳng dây chằng âm tính và chụp X-quang không phát hiện gãy xương nhưng bệnh nhân bị đau đáng kể hoặc không thể chịu được sức nặng cơ thể)
Điện cơ đồ và/hoặc nghiên cứu dẫn truyền thần kinh, hiếm khi được thực hiện ngay lập tức nhưng thường được thực hiện khi các triệu chứng thần kinh kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng sau chấn thương
Tài liệu tham khảo về chẩn đoán
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. Int Orthop 2009 33 (1):129–132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001;286(13):1610-1620. doi:10.1001/jama.286.13.1610
3. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: A meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 36 (5):267–288, 2006. doi:10.2519/jospt.2006.2011
4. Ostrowski JA. Accuracy of 3 diagnostic tests for anterior cruciate ligament tears. J Athl Train. 2006;41(1):120-121.
5. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, et al. Derivation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. Ann Emerg Med. 1995;26(4):405-413. doi:10.1016/s0196-0644(95)70106-0
Điều trị bong gân khớp gối và tổn thương sụn chêm
Đứt dây chằng nhẹ: Bảo vệ, nghỉ ngơi, chườm đá lạnh, băng ép và nâng cao chi (PRICE) kèm theo vận động sớm
Đứt dây chằng nặng: Nẹp hoặc dùng dụng cụ cố định khớp gối và chuyển tới phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình
Dẫn lưu lượng lớn dịch tràn khớp gối (xem hình ) có thể làm giảm đau và giảm co thắt. Chống chỉ định của bệnh nhân khớp gối bao gồm thuốc chống đông và viêm mô tế bào ở đầu gối.
Hầu hết các chấn thương độ 1 và độ 2 vừa phải có thể được điều trị ban đầu bằng PRICE. Các bài tập sớm theo tầm vận động thường được khuyến khích để ngăn ngừa tình trạng cứng khớp. Dụng cụ cố định đầu gối hiếm khi được khuyên dùng khi bị bong gân và căng cơ.
Bong gân độ 2 nặng và hầu hết các trường hợp bong gân độ 3 có thể dẫn đến các chấn thương đồng thời (ví dụ: rách dây chằng bên trong và rách sụn chêm trong) và cần phải bất động trong vài tuần nếu phương án điều trị ban đầu là không phẫu thuật (1).
Một số chấn thương độ 3 của dây chằng bên trong và dây chằng chéo trước cần phải được điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Bệnh nhân có tổn thương nặng được chuyển tới phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình.
Các tổn thương sụn chêm rất đa dạng về tính chất và điều trị. Đứt dây chằng nặng, phức tạp, hoặc đứt theo chiều dọc và các tổn thương gây tràn dịch liên tục cần phải được phẫu thuật. Quyết định của bệnh nhân có thể ảnh hưởng tới lựa chọn điều trị.
Vật lý trị liệu bao gồm các bài tập sớm theo tầm vận động được khuyến nghị cho các chấn thương không phẫu thuật cũng như ngay sau khi phẫu thuật để phục hồi (2).
Dụng cụ cố định chỉ nên dành cho bệnh nhân có đầu gối không ổn định hoặc bị gãy xương sử dụng và chỉ cho đến khi được bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình khám. Thời gian cố định tối ưu vẫn chưa rõ ràng (3).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Perryman JR, Hershman EB. The acute management of soft tissue injuries of the knee. Orthop Clin North Am. 2002;33(3):575-585. doi:10.1016/s0030-5898(01)00003-7
2. Herring SA, Kibler WB, Putukian M, et al. Initial Assessment and Management of Select Musculoskeletal Injuries: A Team Physician Consensus Statement. Med Sci Sports Exerc. 2024;56(3):385-401. doi:10.1249/MSS.0000000000003324
3. Sommerfeldt M, Bouliane M, Otto D, et al: The use of early immobilization in the management of acute soft-tissue injuries of the knee: results of a survey of emergency physicians, sports medicine physicians and orthopedic surgeons. Can J Surg 58(1):48-53, 2015 doi:10.1503/cjs.004014
Những điểm chính
Kiểm tra căng thẳng (thường được thực hiện sau thời điểm chấn thương vài ngày) là cần thiết để phân biệt tình trạng rách dây chằng một phần hay toàn bộ và nhạy hơn chụp MRI.
Xem xét tổn thương dây chằng chéo trước và các cấu trúc bên trong khớp khác nếu bệnh nhân tràn dịch khớp sau khi bị thương.
Xem xét trật khớp gối và chấn thương động mạch khoeo nếu bệnh nhân bị tràn máu khớp nhiều, mất vững nặng, hoặc cả hai.
Nếu bệnh nhân bị đau gối và tràn dịch khớp gối, khám duỗi khớp chủ động để kiểm tra các tổn thương của cơ chế duỗi khớp (ví dụ, rách cơ tứ đầu đùi hoặc gân bánh chè, gãy xương bánh chè hoặc lồi củ xương chày).
Thực hiện chụp MRI nếu các triệu chứng không thuyên giảm sau vài tuần điều trị bảo tồn hoặc có thể khi nghi ngờ chấn thương nặng hoặc chấn thương nội khớp đáng kể hoặc không thể loại trừ bằng cách khác.
