Hoại tử xương (ON)

Nguyên nhân phổ biến nhất là gãy dưới chỏm xương đùi có di lệch gãy xương đùi đầu gần; hoại tử xương là không phổ biến sau khi gãy liên mấu; ít gặp sau gãy liên mấu chuyển. Tỉ lệ hoại tử xương sau trật khớp chủ yếu liên quan đến mức độ nặng của tổn thương nhưng có thể cao hơn nếu trật khớp không được xử trí sớm. Gãy xương hoặc trật khớp có thể làm đứt hoặc chèn ép mạch máu kế cận dẫn tới hoại tử xương.

Hoại tử xương không do chấn thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới, thường bị cả hai bên với > 60% trường hợp, chủ yếu ở bệnh nhân từ 30 đến 50 tuổi.

Các yếu tố phổ biến nhất gây ra hoặc góp phần vào hoại tử xương không do chấn thương là

• Sử dụng corticosteroid (đặc biệt là sử dụng kéo dài và/hoặc liều cao hơn)

• Uống rượu nhiều

Các yếu tố nguy cơ không do chấn thương khác của hoại tử xương bao gồm

• Hóa trị

• Rối loạn đông máu (ví dụ, hội chứng kháng phospholipid, tăng đông do di truyền, giảm ly giải fibrin)

• Hội chứng Cushing

• Bệnh khí ép

• Rối loạn lipid máu

• Bệnh Gaucher

• Bệnh huyết sắc tố (ví dụ, bệnh hồng cầu hình liềm)

• Nhiễm HIV

• Bệnh gan

• Ghép tạng

• Viêm tụy

• Phóng xạ

• Hút thuốc

• Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) và các rối loạn mô liên kết tự miễn khác

• Khối u

• Các bệnh khác (ví dụ, bệnh thận mạn tính, các bệnh rối loạn chuyển hoá di truyền hiếm gặp)

Đóng góp của việc sử dụng corticosteroid vào nguy cơ hoại tử xương tăng lên khi liều prednisone hoặc corticosteroid tương đương > 20 mg/ngày trong vài tuần hoặc vài tháng, dẫn đến liều tích lũy thường > 2.000 mg, mặc dù các báo cáo trường hợp đã mô tả hoại tử xương sau khi phơi nhiễm với corticosteroid ít hơn nhiều. Đáng chú ý là hoại tử xương do corticosteroid thường đa ổ và có thể ảnh hưởng đến cả các khớp chịu lực cũng như các khớp không chịu trọng lực như vai.

Nguy cơ hoại tử xương cũng tăng lên khi uống rượu > 3 đơn vị/ngày (> 500 mL ethanol/tuần) trong nhiều năm.

Một số yếu tố di truyền làm tăng nguy cơ hoại tử xương. Các rối loạn đông máu do thiếu protein C, protein S, antithrombin III hoặc các kháng thể kháng cardiolipin (xem Tổng quan các rối loạn huyết khối) cũng có thể được phát hiện ở các bệnh nhân hoại tử xương.

Một số rối loạn là bệnh đi kèm phổ biến của bệnh hoại tử xương được điều trị bằng corticosteroid (ví dụ, lupus ban đỏ hệ thống). Bằng chứng cho thấy nguy cơ hoại tử xương ở những bệnh này liên quan chủ yếu đến việc sử dụng corticosteroid hơn bản thân bệnh. Khoảng 20% trường hợp hoại tử xương là tự phát. Hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc đã được báo cáo ở những bệnh nhân đã điều trị bằng bisphosphonate (đặc biệt là khi tiêm tĩnh mạch) và các thuốc chống tiêu xương khác (ví dụ: denosumab). Hoại tử xương hông không do chấn thương hai bên ở khoảng 60% số bệnh nhân.

Thuật ngữ "hoại tử xương tự phát của đầu gối" (SONK) là một cách gọi sai. Tình trạng này thường xảy ra ở những bệnh nhân cao tuổi và khu trú ở lồi cầu xương đùi hoặc mâm chày. Nguyên nhân gây SONK có thể là do gãy mỏi (gãy xương sau các hoạt động bình thường mà không có chấn thương trực tiếp). Hoại tử xương thực sự của đầu gối có thể do chấn thương hoặc bất kỳ yếu tố nguy cơ không do chấn thương nào của hoại tử xương.

Các vùng bị ảnh hưởng do hoại tử xương có thể vẫn không có triệu chứng trong vài tuần tới vài tháng sau khi bị tổn thương mạch máu. Thường đau sau đó phát triển dần dần, mặc dù cũng có thể diễn biến cấp tính. Cùng với xẹp tiến triển của khớp, đau tăng lên và bị nặng hơn khi vận động và chịu trọng lực, giảm khi nghỉ ngơi.

Bởi vì nhiều yếu tố nguy cơ phát sinh hoại tử xương tác động một cách có hệ thống (ví dụ: sử dụng corticosteroid, uống quá nhiều rượu, bệnh hồng cầu hình liềm), hoại tử xương có thể đa ổ. Trong bệnh hồng cầu hình liềm, hoại tử xương có thể xảy ra ở các xương dài khác nhau và gây đau đột ngột.

Hoại tử i khớp háng gây ra đau vùng háng có thể lan xuống đùi hoặc vào mông. Chuyển động trở nên hạn chế và thường bị khập khiễng.

SONK thường gây đau khớp gối đột ngột mà không có chấn thương; sự khởi phát đột ngột và vị trí đau có thể giúp phân biệt với hoại tử xương cổ điển. Đau thường ở mặt trong lồi cầu xương đùi và mâm chày, thường có đau khi khám, không viêm, tràn dịch khớp, đau khi vận động và khó đi lại.

Hoại tử chỏm xương đùi thường ít gây đau và tàn tật hơn so với tổn thương khớp háng và đầu gối, nhưng đau và tàn tật có thể nghiêm trọng trên bệnh nhân sử dụng nạng để đỡ trọng lượng cơ thể.

Với hoại tử hoại tử tiến triển, bệnh nhân có đau và giảm vận động, mặc dù vận động thụ động ít ảnh hưởng hơn vận động chủ động. Tràn dịch có triệu chứng có thể xảy ra, đặc biệt là ở khớp gối, và dịch khớp không viêm.

1. 1. Boontanapibul K, Steere JT, Amanatullah DF, et al: Diagnosis of osteonecrosis of the femoral head: too little, too late, and independent of etiology. J Arthroplasty 35(9):2342-2349, 2020. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.092

2. 2. Yoon BH, Mont MA, Koo KH, et al: The 2019 Revised Version of Association Research Circulation Osseous Staging System of Osteonecrosis of the Femoral Head. J Arthroplasty 35(4):933-940, 2020 doi:10.1016/j.arth.2019.11.029

3. 3. Koo KH, Mont MA, Cui Q, et al: The 2021 Association Research Circulation Osseous Classification for Early-Stage Osteonecrosis of the Femoral Head to Computed Tomography-Based Study. J Arthroplasty 37(6):1074-1082, 2022 doi:10.1016/j.arth.2022.02.009

Các tổn thương nhỏ, không có triệu chứng, đặc biệt là những tổn thương không ở vùng chịu lực, có thể tự lành và có thể không cần điều trị. Tuy nhiên, các tổn thương có triệu chứng hoặc có kích thước từ trung bình trở lên thường được điều trị (ví dụ: bằng một thủ thuật đơn giản như giải chèn ép lõi) để cải thiện khả năng các tổn thương lành lại mà không bị xẹp khớp. Dù có hay không có phương pháp điều trị khác, các yếu tố góp phần gây bệnh cần phải được giảm thiểu (ví dụ: hạn chế sử dụng corticosteroid) để thúc đẩy quá trình lành bệnh.

Các tổn thương lớn hơn, cả triệu chứng và không có triệu chứng, có tiên lượng xấu nếu không được điều trị, đặc biệt khi ở chỏm xương đùi. Vì vậy, điều trị sớm để làm chậm hoặc ngăn ngừa sự tiến triển và nên bảo tồn khớp. Chưa có biện pháp điều trị khỏi hoàn toàn. Điều trị nội khoa (ví dụ: bisphosphonate đường uống) và các phương thức vật lý (ví dụ: trường điện từ và sóng âm) đã cho thấy nhiều hứa hẹn trong các nghiên cứu hạn chế nhưng hiện không được sử dụng phổ biến. Hạn chế chịu trọng lượng hoặc không mang trọng lượng đã không chứng minh được cải thiện kết quả điều trị về lâu dài.

SONK thường được điều trị mà không cần phẫu thuật vì vết nứt lành lại theo thời gian. Thuốc giảm đau và sử dụng nạng để kiểm soát cơn đau, tăng dần khả năng chịu lực và vật lý trị liệu để duy trì cơ lực và phạm vi vận động là những phương pháp hỗ trợ hữu ích.

Phẫu thuật điều trị hoại tử xương hiệu quả nhất khi thực hiện trước khi khớp bị hủy. Phẫu thuật được chỉ định nhiều nhất ở hoại tử chỏm xương đùi do tiên lượng không điều trị tồi hơn hoại tử xương ở các xương khác.

Giải chèn ép lõi là thủ thuật được thực hiện thường xuyên nhất; dùng khoan tạo một hoặc nhiều lỗ hoặc được rạch nhỏ trong vùng hoại tử nhằm giảm áp lực nội xương và kích thích sự sửa chữa. Giải áp lõi là kỹ thuật đơn giản, và tỷ lệ biến chứng rất thấp nếu phẫu thuật được thực hiện đúng. Bảo vệ khi chịu trọng lượng (trọng lượng chỉ chịu tối thiểu với dụng cụ trợ giúp di chuyển, chẳng hạn như nạng, gậy hoặc khung đi bộ) trong khoảng 4 đến 6 tuần. Hầu hết các báo cáo cho thấy kết quả khả quan hoặc tốt ở 65% số bệnh nhân nói chung và 80% số bệnh nhân có tổn thương nhỏ hơn ở khớp háng được xử lý sớm; tuy nhiên, các kết quả được báo cáo và do đó, nhu cầu thay toàn bộ khớp háng rất khác nhau. Nói chung, khoảng 20% đến 35% số bệnh nhân cần thay toàn bộ khớp háng.

Việc tiêm các tế bào tự thân đậm đặc thu được từ mào chậu vào rãnh giải chèn ép lõi khi phẫu thuật có thể cải thiện kết quả lâm sàng và biểu hiện trên chẩn đoán hình ảnh của hoại tử xương ở chỏm xương đùi (1-4).

Các thủ thuật khác cắt xương đầu gần xương đùi và ghép xương dù kèm mạch máu hoặc không. Các phẫu thuật này đòi hỏi về mặt kỹ thuật, cần hạn chế chịu trọng lượng tới 6 tháng, và đã không được thực hiện thường xuyên ở Mỹ. Kết quả các báo cáo khác nhau theo chỉ định và hiệu quả. Phẫu thuật nên được thực hiện chủ yếu ở các trung tâm được lựa chọn có kinh nghiệm phẫu thuật và có đủ phương tiện để đạt được kết quả tối ưu.

Nếu xẹp chỏm xương đùi và sự thay đổi thoái hóa ổ cối gây đau và tàn tật nhiều, phẫu thuật thay khớp háng thường là cách duy nhất để giảm đau hiệu quả và tăng tầm vận động. Cách tiếp cận thông thường là thay khớp háng toàn bộ. Kết quả từ tốt tới tuyệt vời đạt được ở 95% bệnh nhân thay khớp háng và khớp gối toàn bộ, tỷ lệ biến chứng thấp, bệnh nhân quay lại hầu hết các hoạt động của cuộc sống hàng ngày trong vòng 3 tháng. Hầu hết các khớp háng và gối giả kéo dài > 15 đến 20 năm.

Hoại tử xương khớp gối và vai có thể điều trị nội khoa thường xuyên hơn hoại tử chỏm xương đùi. Những kinh nghiệm giới hạn với giải ép lõi và ghép xương có nhiều hứa hẹn. Trong giai đoạn nặng, có thể chỉ định thay khớp một phần hoặc toàn bộ. Tuy nhiên, SONK thường tự khỏi mà không cần điều trị.

1. 1. Atilla B, Bakırcıoğlu S, Shope AJ, et al: Joint-preserving procedures for osteonecrosis of the femoral head. J.EFORT Open Rev 4(12):647-658, 2020. doi: 10.1302/2058-5241.4.180073 

2. 2. Hernigou P, Dubory A, Homma Y, et al: Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: A thirty-year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty-five adult patients. Int Orthop 42(7):1639−1649, 2018 doi: 10.1007/s00264-018-3941-8

3. 3. Zhang C, Fang X, Huang Z, et al: Addition of bone marrow stem cells therapy achieves better clinical outcomes and lower rates of disease progression compared with core decompression alone for early stage osteonecrosis of the femoral head: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg, 2020. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00816

4. 4. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, et al: Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? Cập nhật 5 năm một lần. J Bone Joint Surg Am 102(12):1084-1099, 2020. doi: 10.2106/JBJS.19.01271