Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc là các phản ứng quá mẫn trên da mức độ nặng. Thuốc, đặc biệt là thuốc sulfa, thuốc chống động kinh và kháng sinh, là những nguyên nhân phổ biến nhất. Các dát nhanh chóng lan rộng và liên kết với nhau, dẫn đến hình thành các chỗ phồng rộp, bọng nước, hoại tử, và tróc ở thượng bì. Chẩn đoán thường rõ ràng do biểu hiện của các tổn thương ban đầu và hội chứng lâm sàng. Điều trị là chăm sóc hỗ trợ; cyclosporin, liệu pháp huyết tương tinh chế hoặc globulin miễn dịch đường tĩnh mạch, liệu pháp corticosteroid sớm, và thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u alpha đã được sử dụng. Tỷ lệ tử vong có thể lên đến 7,5% ở trẻ em và 20 đến 25% ở người lớn nhưng có xu hướng thấp hơn khi được điều trị sớm.
Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN) tương tự nhau về lâm sàng, ngoại trừ sự phân bố của chúng. Theo một định nghĩa được chấp nhận rộng rãi, tổn thương < 10% diện tích bề mặt cơ thể là SJS và > 30% diện tích bề mặt cơ thể là TEN; và từ 10-30% bề mặt cơ thể được coi là SJS/TEN phối hợp.
Các rối loạn này ảnh hưởng đến từ 1 đến 5 người/triệu dân. Tỷ lệ, mức độ nghiêm trọng, hoặc cả hai của 2 bệnh này có thể cao hơn ở những người ghép tủy xương, nhiễm Pneumocystis jirovecii trên bệnh nhân HIV, bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, và ở những bệnh nhân thấp khớp mạn tính khác.
Căn nguyên của SJS và TEN
Thuốc gây ra trên 50% trường hợp SJS và tới 95% trường hợp TEN. Các nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất bao gồm
Thuốc sulfat (ví dụ, sulfasalazine)
Các thuốc kháng sinh khác (ví dụ, aminopenicillins [thường ampicillin hoặc amoxicillin], fluoroquinolones, cephalosporins)
Thuốc chống động kinh (ví dụ, phenytoin, carbamazepine, phenobarbital, axit valproic và các dẫn xuất của nó, lamotrigine)
Thuốc chống viêm không steroid (ví dụ, piroxicam, meloxicam)
Thuốc kháng retrovirus (ví dụ, nevirapine)
Các loại thuốc khác (như allopurinol, chlormezanone)
Các trường hợp không do thuốc gây ra được cho là do
Nhiễm trùng (chủ yếu là Mycoplasma pneumoniae)
Tiêm chủng
Hiếm khi, không xác định được nguyên nhân.
Sinh lý bệnh của SJS và TEN
Cơ chế chính xác của hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc là không rõ; tuy nhiên, một giả thuyết cho rằng sự thay đổi chuyển hoá của thuốc (ví dụ, thất bại trong việc làm rõ chất chuyển hóa phản ứng) ở một số bệnh nhân gây ra phản ứng gây độc tế bào qua trung gian tế bào T với kháng nguyên là thuốc trong các tế bào sừng. Các tế bào T CD8+ đã được xác định là các trung gian quan trọng trong sự hình thành bọng nước.
Những phát hiện cho thấy granulysin được giải phóng từ các tế bào T gây độc tế bào và các tế bào diệt tự nhiên có thể đóng vai trò trong sự chết tế bào sừng; nồng độ granulysin trong dịch bọng nước tương ứng với mức độ nghiêm trọng của bệnh. Interleukin-15 cũng được phát hiện là tăng ở bệnh nhân SJS/TEN và được phát hiện là làm tăng sản sinh granulysin. Một giả thuyết khác là sự tương tác giữa Fas (thụ thể bề mặt tế bào gây ra hiện tượng chết theo chu trình) và phối tử của nó, đặc biệt là dạng hòa tan của Fas ligand được giải phóng từ các mono bào, dẫn đến sự chết tế bào và hình thành bọng nước. Khuynh hướng di truyền đối với SJS/TEN đã được đề xuất.
Các triệu chứng và dấu hiệu của SJS và TEN
Trong vòng 1 đến 3 tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc, bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng mệt mỏi, sốt, nhức đầu, ho, và viêm kết mạc. Các dát, thường là hình bia bắn, sau đó xuất hiện đột ngột, ở mặt, cổ, và thân trên. Các dát đồng thời xuất hiện ở những nơi khác trên cơ thể, kết hợp với nhau thành bọng nước lớn, và bong ra trong một khoảng thời gian 1-3 ngày. Móng và lông mày có thể bị mất cùng với biểu mô. Lòng bàn tay, lòng bàn chân có thể có tổn thương. Thường đau ở da, niêm mạc, và mắt. Trong một số trường hợp, ban đỏ lan toả là triệu chứng về da đầu tiên của hoại tử thượng bì nhiễm độc.
Trong những trường hợp nghiêm trọng của hoại tử thượng bì nhiễm độc, các lớp biểu mô bong ra tại nơi tạo 1 áp lực trên da (dấu hiệu Nikolsky), vùng da đó bị rát, đau, và đỏ. Vẩy tiết và vết trợt ở miệng đau, viêm kết mạc và các tổn thương ở sinh dục (ví dụ, viêm niệu đạo, phimosis, dính âm đạo) đi kèm với tổn thương da trong 90% trường hợp. Biểu mô phế quản cũng có thể bị bong, gây ho, khó thở, viêm phổi, phù phổi, và thiếu oxy máu. Viêm cầu thận và viêm gan có thể có.
Chẩn đoán SJS và TEN
Đánh giá lâm sàng
Thường thì sinh thiết da
Chẩn đoán thường rõ ràng bằng các triệu chứng lâm sàng và sự tiến triển nhanh của các triệu chứng. Mô bệnh học của da bị tổn thương biểu hiện hoại tử biểu bì, một đặc điểm để phân biệt.
Chẩn đoán phân biệt trong hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN) sớm bao gồm hồng ban đa dạng, các ngoại ban do virus, và những phát ban do virus khác; SJS/TEN có thể được phân biệt về mặt lâm sàng khi các tổn thương xuất hiện và đặc trưng bởi bong da và rất đau. Trong các giai đoạn sau của TEN, chẩn đoán phân biệt bao gồm:
Hội chứng sốc nhiễm độc (thường có sự liên quan của nhiều cơ quan hơn và khác về biểu hiện da, như phát ban ở lòng bàn tay và lòng bàn chân mà sẽ tiến triển thành bong vẩy da trong khoảng 2 tuần)
Đỏ da toàn thân (thường không có tổn thương niêm mạc và không đau)
Panephigus á u (đôi khi có những biểu hiện niêm mạc khác hoặc ở bệnh nhân có bằng chứng ung thư)
Ở trẻ em, TEN ít gặp hơn và phải được phân biệt với hội chứng da có vẩy do tụ cầu. Đặc điểm của hội chứng vẩy da do tụ cầu thường bao gồm ít màng nhầy, không có các yếu tố nguy cơ đối với TEN (ví dụ, tiền sử dùng thuốc) và nghi ngờ lâm sàng về nhiễm trùng do tụ cầu.
Tiên lượng về SJS và TEN
Hoại tử thượng bì nhiễm độc nặng cũng tương tự như bị bỏng rộng; tình trạng nặng, có thể không ăn được hoặc không mở mắt được, và có rối loạn nước và điện giải. Nguy cơ bị nhiễm trùng cao, suy đa tạng, và tử vong. Điều trị sớm, tỷ lệ sống sót đạt 90%. Điểm số mức độ nặng của bệnh đối với hoại tử thượng bì nhiễm độc tính điểm một cách có hệ thống 7 yếu tố nguy cơ độc lập trong vòng 24 giờ đầu tiên đến bệnh viện để xác định tỷ lệ tử vong cho một bệnh nhân cụ thể.
Mức độ nghiêm trọng của bệnh tật đối với hoại tử thượng bì nhiễm độc (SCORTEN)
Yếu tố nguy cơ* | Điểm | |
|---|---|---|
0 | 1 | |
Tuổi | < 40 năm | ≥ 40 năm |
Có ung thư | Không | Có |
Nhịp tim (nhịp/phút) | < 120 | ≥ 120 |
Nitơ ure huyết | ≤ 28 mg/dL (10 mmol/L) | > 28 mg/dL (10 mmol/L) |
Diện tích da bị tách rời hoặc lỏng lẻo | < 10% | ≥ 10% |
Bicarbonate huyết thành | ≥ 20 mEq/L (≥ 20 mmol/L) | < 20 mEq/L (< 20 mmol/L) |
Glucose huyết thanh | ≤ 250 mg/dL (≤ 13,88 mmol/L) | > 250 mg/dL (> 13,88 mmol/L) |
* Càng nhiều yếu tố nguy cơ cho thấy điểm số càng cao và tỷ lệ tử vong (%) càng cao, như sau:
| ||
CI = khoảng tin cậy. | ||
Dữ liệu từ Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al: SCORTEN: Điểm số nghiêm trọng về bệnh tật đối với hoại tử thượng bì nhiễm độc. J Invest Dermatol 115:149–153, 2000. doi: 10.1046/j.1523-1747.2000.00061.x | ||
Điều trị SJS và TEN
Chăm sóc hỗ trợ
Cyclosporine
Có thể là corticosteroid, liệu pháp huyết tương tinh chế, globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG), hoặc thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF)-alpha
Điều trị có hiệu quả nhất khi hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc được phát hiện sớm và được điều trị nội trú trong một đơn vị da liễu hoặc khoa hồi sức tích cực; điều trị trong một đơn vị bỏng có thể cần thiết cho những trường hợp nặng. Khám mắt và chăm sóc mắt theo chuyên khoa là bắt buộc đối với bệnh nhân có biểu hiện ở mắt. Ngừng ngay thuốc nghi ngờ. Bệnh nhân được cách ly để giảm thiểu sự tiếp xúc với vi khuẩn và được bù dịch, chất điện giải, các sản phẩm máu và bổ sung dinh dưỡng nếu cần. Chăm sóc da bao gồm điều trị nhanh chóng các nhiễm khuẩn thứ phát và chăm sóc vết thương hàng ngày như đối với bỏng nặng. Kháng sinh toàn thân dự phòng là vấn đề gây tranh cãi và thường tránh.
Thuốc điều trị của hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc còn gây tranh cãi. Cyclosporine (3 đến 5 mg/kg đường uống 1 lần/ngày) ức chế tế bào CD8 và có thể làm giảm thời gian hoạt động của bệnh xuống 2-3 ngày trong một số trường hợp và có thể làm giảm tử vong. Việc sử dụng corticosteroid toàn thân vẫn còn nhiều tranh cãi. Nhiều chuyên gia cho rằng corticosteroid toàn thân làm tăng tỷ lệ tử vong vì tăng tỷ lệ nhiễm trùng và nguy cơ gây nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, một số báo cáo cho thấy kết quả được cải thiện khi điều trị sớm bằng corticosteroid.
Trao đổi huyết tương có thể loại bỏ các chất chuyển hóa của thuốc hoặc các kháng thể và có thể được xem xét. IVIG liều cao sớm: 2,7 g/kg trong 3 ngày chống lại các kháng thể và Fas ligand. Tuy nhiên, mặc dù có một số kết quả ban đầu đáng lưu ý khi sử dụng IVIG liều cao cho hoại tử thượng bì nhiễm độc, thì những thử nghiệm lâm sàng tiếp theo trên nhóm nhỏ đã báo cáo các kết quả mâu thuẫn, và phân tích hồi cứu cho thấy không có sự cải thiện hoặc thậm chí tỷ lệ tử vong cao hơn dự kiến (1).
Các thuốc ức chế TNF-alpha infliximab và etanercept có thể giúp giảm viêm.
Thalidomide cũng đã được thử nghiệm nhưng làm tăng tỷ lệ tử vong và hiện nay bị chống chỉ định.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S, et al: Retrospective review of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treatment comparing intravenous immunoglobulin with cyclosporine. J Am Acad Dermatol 71(5):941–947, 2014. doi: 10.1016/j.jaad.2014.07.016
Những điểm chính
Thuốc gây ra > 50% hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và tới 95% trường hợp hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN), nhưng nhiễm trùng, tiêm chủng và bệnh ghép vật chủ cũng là những nguyên nhân tiềm ẩn.
Xác nhận chẩn đoán bằng sinh thiết (biểu hiện hoại tử thượng bì) nếu các đặc điểm lâm sàng đặc trưng (ví dụ, tổn thương hình bia bắn tiến triển thành bọng nước, tổn thương ở mắt và niêm mạc, dấu hiệu Nikolsky, bong tróc mảng da) không thể đưa ra kết luận.
Điều trị sớm làm giảm tỷ lệ tử vong.
Trừ các trường hợp nhẹ, điều trị SJS/TEN trong một đơn vị bỏng và chăm sóc hỗ trợ chuyên sâu.
Tham khảo ý kiến nhãn khoa nếu có tổn thương mắt.
Xem xét cyclosporine và có thể là liệu pháp huyết tương tinh chế cho các trường hợp nặng.