Тупа травма обличчя може призвести до перелому нижньої щелепи й інших кісток середньої зони обличчя. Симптоми залежать від локалізації перелому. Рентгенографії або КТ є діагностично цінними. Лікування може полягати в проведенні хірургічного втручання та/або зовнішній фіксації.
Переломи нижньої щелепи підозрюють у пацієнтів із посттравматичними аномаліями прикусу або локальним набряком, а також із болючістю над сегментом нижньої щелепи. Іншими важливими ознаками є дефекти (зміщення) оклюзійної поверхні зубів, тріщини альвеолярного гребеня та втрата чутливості в зоні іннервації нижнього альвеолярного нерва та підборідного нерва. При деяких переломах спостерігається нестабільність при пальпації. Для переломів виростка нижньої щелепи характерним є біль у ділянці перед вушною раковиною, набряк і обмежене відкривання рота (тризм). При переломі виростка нижньої щелепи на одному боці щелепа під час відкривання рота відхиляється в пошкоджений бік.
Переломи середньої зони обличчя, що включає верхню щелепу, щелепну дугу, очницю та носові кістки, можуть призвести до порушення рівного контуру щік, виличних бугрів, виличної дуги або країв очниць. Травматична аномалія прикусу та переломи верхнього альвеолярного гребеня можуть свідчити про перелом верхньої щелепи із пошкодженням оклюзійної поверхні.
Для опису переломів середньої зони обличчя можна використовувати класифікацію Ле Фора (див. рисунок ). (1). У комбінації або в якості альтернативи, можуть використовуватися системи класифікації, що зосереджуються на певних компонентах середньої частини обличчя, таких як назо-орбіто-етмоідальний комплекс або вилицево-верхньощелепний комплекс.
На перелом нижньої стінки очниці вказує втрата чутливості в зоні іннервації підочноямкового нерва, наявності енофтальму або диплопії. Пошкодження поруч з очною ямкою потребує обстеження ока, яке включає принаймні оцінювання гостроти зору, стану зіниць, рухів зовнішніх очних м’язів та внутришньоочного тиску (див. також Перелом нижньої стінки очниці при тупій травмі ока).
Перелом виличної дуги підозрюють за наявності тризму та дефекту при пальпації виличної дуги. Вдавлення на іпсилатеральній щоці спочатку не завжди видно через набряк.
Можливим є ушкодження головного мозку та перелом шийних хребців, якщо травма була достатньо тяжкою, щоб призвести для перелому кісток обличчя. При значних травмах, завданих ударом, крововилив та набряк внаслідок перелому кісток обличчя можуть порушити дихальні шляхи.
Класифікація переломів середньої зони обличчя за Ле Фором
I: I: лише нижні відділи верхньої щелепи; II: нижній край очниці; III: повний відрив середньої зони обличчя від черепа (краніофаціальна дисоціація). |
Діагностика переломів нижньої щелепи та середньої зони обличчя
Рентгенографія та/або КТ
На цій панорамній рентгенограмі видно просвітлення (стрілка) на куті нижньої щелепи, яке відповідає перелому.
НАУКОВА ФОТОБІБЛІОТЕКА
На цій панорамній рентгенограмі видно просвітління (стрілка знизу) в тілі нижньої щелепи, яке відповідає перелому, що досягає коренів деяких нижніх передніх зубів. Також спостерігається перелом кута нижньої щелепи зліва (стрілка).
DU CANE MEDICAL IMAGING LTD / НАУКОВА ФОТОБІБЛІОТЕКА
Панорамна рентгенограма може використовуватися як початкове візуалізаційне дослідження для скринінгу на ізольований перелом нижньої щелепи. КТ з тонкими зрізами (товщина зрізу 1 мм) в аксіальній і фронтальній площинах є переважним методом візуалізації для оцінки переломів кісток обличчя.
Довідковий матеріал загального характеру
1. Gómez Roselló E, Quiles Granado AM, Artajona Garcia M, et al. Facial fractures: classification and highlights for a useful report. Insights Imaging. 2020;11(1):49. Опубліковано 19 березня 2020 р. doi:10.1186/s13244-020-00847-w
Лікування переломів нижньої щелепи та середньої зони обличчя
Ендотрахеальна інтубація, якщо необхідно
Тактика ведення переломів
Іноді антибіотики
Підтримка прохідності дихальних шляхів є важливішою ніж лікування переломів. Для підтримки прохідності дихальних шляхів пацієнтам із значним пошкодженням тканин, крововиливом або набряком внаслідок переломів може бути необхідна оральна ендотрахеальна інтубація.
Специфічне лікування переломів кісток обличчя є складним завданням і може передбачати внутрішню фіксацію.
Переломи зубної комірки
Переломи, що проходять через зубну комірку, вважаються відкритими переломами, оскільки вони взаємодіють із ротовою порожниною. Антибіотикопрофілактику рекомендується виконувати антибіотиками, які покривають аеробну та анаеробну пероральну флору (наприклад, такі як кліндаміцин або ампіцилін-сульбактам) та вводяться перорально у вигляді рідини або парентерально (1). Супутній травматичний вивих зуба та перелом нижньої або верхньої щелепи може потребувати реімплантації, стабілізації зуба та лікування переломів; скоординована медична допомога необхідна від стоматологічних, пероральних та щелепно-лицевих хірургічних фахівців.
Переломи кісток нижньої щелепи
При переломі нижньої щелепи лікування варіюється від лише м'якої дієти до максилломандибулярної фіксації (MMF, що іноді називають фіксацією щелепи у закритому положенні [за допомогою дротяного каркасу]; іммобілізацією верхньої та нижньої щелепи за допомогою назубних металевих шин, дротів або гвинтів) та/або металоостеосинтез (ORIF; хірургічна процедура під час якої кістка оголюється, а фрагменти кістки вправляються та фіксуються металевими пластинами) (2). Якщо фіксацію виконують протягом декількох перших годин після травми, ушивання будь-яких рваних ран губ або ротової порожнини слід відкласти до виконання репозиції.
Харчування обмежене рідиною, пюре та харчовими добавками. Пацієнтам з максилло-мандибулярною фіксацією лікарі інколи радять мати при собі кусачки на випадок блювання.
Оскільки під час максилломандибулярної фіксації можна чистити лише букальні поверхні зубів, лікарі часто рекомендують проводити оральні промивання розчином хлоргексидину (наприклад, 60-секундне промивання 30 мл хлоргексидину 0,12 % щоранку та щовечора) для запобігання нальоту, інфекції та неприємного запаху з рота. Фізіотерапія, включаючи вправи з відкриттям щелепи (наприклад, максимальне відкриття рота, латеральні рухи), зазвичай допомагає відновити функцію після припинення фіксації.
Тривалість фіксації може становити до 6 тижнів і залежить від місця та ступеня тяжкості травми та пацієнта (наприклад, вік або будь-який фактор, що впливає на час загоєння); комбіноване застосування MMF та ORIF зазвичай робить можливим більш швидке відновлення рухомості. При переломах виростка може бути потрібна максилломандибулярна фіксація лише на 2–3 тижні з наступною рідинною дієтою. Однак у разі двобічних переломів виростків зі значним зсувом може бути потрібним ORIF. При переломах виростка в дітей жорстку іммобілізацію застосовувати не можна через ризик виникнення анкілозу та неправильного розвитку обличчя (3). Зазвичай досить гнучкої (еластичної) фіксації на 5–10 днів.
Переломи середньої зони обличчя
Переломи середньої зони обличчя лікують хірургічно, якщо вони призводять до аномалій прикусу, енофтальму, диплопії, порушення чутливості в зоні іннервації підочноямкового нерва або неприйнятної косметичної деформації. Хірургічне лікування зазвичай передбачає внутрішню стабілізацію тонкими гвинтами та пластинами. Хірургічне втручання часто можна відкласти, доки набряк не зникне, щоб визначити ступінь деформації. Проте якщо потрібне хірургічне втручання, його краще проводити протягом приблизно 14 днів із моменту травми, тому що згодом кістковий мозоль може утруднити репозицію.
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Appelbaum RD, Farrell MS, Gelbard RB, et al. Antibiotic prophylaxis in injury: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee clinical consensus document. Trauma Surg Acute Care Open. 2024;9(1):e001304. Опубліковано 3 червня 2024 р. doi:10.1136/tsaco-2023-001304
2. Ma Y, Hao X, Zhao Y. Open Reduction and Internal Fixation Strategy For Treatment of Comminuted Mandibular Fracture. J Craniofac Surg. 2021;32(1):e90-e92. doi:10.1097/SCS.0000000000006778
3. Hajibandeh J, Peacock ZS. Pediatric Mandible Fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2023;35(4):555-562. doi:10.1016/j.coms.2023.05.001
