Як лікувати передню носову кровотечу за допомогою припікання

• Передня носова кровотеча з чітко видимого місця

• Невдала спроба зупинки носової кровотечі за допомогою притискання носа

Місця передньої кровотечі зазвичай помітні при прямому обстеженні. Якщо місце не є очевидним і було лише 1 або 2 незначних носових кровотечі, подальше обстеження не потрібне. Якщо кровотеча триває або рецидивує, а джерело кровотечі неможливо візуалізувати, можливо, буде необхідно використовувати метод передньої тампонади носа.

Абсолютні протипоказання

• Неможливість побачити джерело кровотечі

Описані в цьому документі процедури призначені для носової кровотечі, яка є спонтанною або виникає в результаті незначної травми. Епістаксис у пацієнтів зі значною травмою обличчя повинен контролювати лікар.

Відносні протипоказання

• Пацієнтам з кардіостимулятором та/або дефібрилятором перед проведенням однополюсної електрокаутеризації може знадобитися консультація лікаря-кардіолога.

• Пацієнти з кохлеарним імплантом можуть не мати можливості пройти монополярну електрокаутеризацію.

• Травма або перфорація носової перегородки, особливо внаслідок декількох, надмірно агресивних або двосторонніх спроб каутеризації

• Інтраназальні спайки

• Рукавички, маска та халат

• Халат або простирадло для пацієнта

• Апарат для відсмоктування та насадки типу Frazier різних розмірів з керуванням пальцями для регулювання потужності відсмоктування

• Стерильні марлеві губки

• Ниркоподібний лоток

• Стілець із підголівником або оглядове крісло отоларинголога (лора)

• Джерело світла та налобний ліхтарик з регульованим вузьким променем

• Назальне дзеркало

• Шпатель для язика

• Апарат для відсмоктування з насадкою типу Frazier

• Ляпісний олівець або електрокаутеризація

• Антибіотик у формі мазі (наприклад, бацитрацин)

• Суміш анестетиків/вазоконстрикторів для місцевого застосування (наприклад, 4 % кокаїну, 1 % тетракаїну або 4 % лідокаїну плюс 0,5 % оксиметазоліну) або місцеві судинозвужувальні засоби (наприклад, 0,5% спрей оксиметазоліну)

• Ватні палички або диски

• Запитайте про застосування антикоагулянтів або антиагрегантів.

• Виконайте загальний аналіз крові (ЗАК), визначте протромбіновий час (ПЧ) та частковий тромбопластиновий час (ЧТЧ), якщо є симптоми або ознаки порушення згортання крові, або у пацієнта важка чи рецидивуюча носова кровотеча.

• Підслизове судинне сплетення, що кровопостачає передню частину носової перегородки, є найпоширенішим джерелом передньої кровотечі з носової порожнини. Це сплетення складається з гілок передньої решітчастої артерії, клиновидно-піднебінної артерії, великої піднебінної артерії та септальної гілки верхньої губної артерії.

• Пацієнт повинен сидіти вертикально в положенні для інтубації з піднятою вгору головою, бажано в спеціальному ЛОР-кріслі. Слід підтримувати потилицю пацієнта, щоб запобігти раптовому зворотному руху. В ідеалі ніс пацієнта повинен бути перед очима лікаря.

• Пацієнт повинен тримати ниркоподібний лоток, щоб зібрати туди кров у разі тривалої кровотечі, або сплюнути (наприклад, у випадку проковтування крові).

• Попросіть пацієнта обережно видути ніс, щоб видалити згустки. В іншому випадку обережно відсмокчіть вміст носового каналу.

• Вставте назальне дзеркало з вказівним пальцем, що впирається в ніс пацієнта, а ручку тримайте паралельно підлозі (так щоб губки відкривалися вертикально).

• Обережно розширте дзеркало та огляньте ніс за допомогою яскравої налобної лампи або спрямованого джерела світла — це дозволяє лікарю вивільнити одну руку проведення маніпуляцій з інструментами або відсмоктування під час обстеження.

• Використовуйте всмоктувальний апарат з насадкою типу Frazier, щоб видалити кров і згустки, що заважають обстеженню.

• Обстежте передню частину перегородки на наявність крові, що витікає з ділянки судинного сплетіння, а також на наявність крові, що витікає із задньої частини носової порожнини.

• Нанесіть місцевий судинозвужувальний засіб або суміш для анестезії: Помістіть приблизно 3 мл 4 % розчину кокаїну або 4 % лідокаїну з оксиметазоліном у маленьку чашку для лікарського засобу та намочіть 2 або 3 ватні диски розчином і вставте їх у ніс вертикально (або нанесіть спреєм засіб для місцевого застосування, напр., оксиметазолін, і покладіть ватні диски, змочені лише місцевим анестетиком).

• Залиште препарати для місцевого застосування на 10–15 хвилин, щоб зупинити або зменшити кровотечу, забезпечити анестезію та зменшити набряк слизової оболонки.

• Використовуйте ляпісні олівці для очищення місця лише в тому випадку, якщо завдяки застосуванню вазоконстрикторів було припинено кровотечу і місце кровотечі чітко видно. Прикладіть кінчик ляпісної палички до місця кровотечі та прокрутіть кінчик поверх місця кровотечі протягом 4–5 секунд, доки не сформується опіковий струп. При цьому слизова оболонка набуде сіруватого кольору.

• Протріть або відсмокчіть надлишковий нітрат срібла, щоб уникнути будь-якої додаткової каутеризації на цьому місці або в інших ділянках носа.

• Пацієнти часто чхають після каутеризації нітратами срібла, що може відновити кровотечу, в результаті чого може знадобитися повторна каутеризація.

• Якщо використовується електрокаутеризація, помістіть кінчик інструменту на ділянку слизової, що кровоточить, і подайте коагуляційний струм на кілька секунд, поки не стане видно обвуглену слизову. Якщо використовується термокаутеризація, помістіть нагрітий кінчик приладу на місце кровотечі на кілька секунд, поки слизова не обвуглиться. Тривале припікання, застосування припікання на широкій ділянці або застосування припікання з двох сторін носової перегородки може призвести до незворотного пошкодження тканин, включаючи некроз перегородки з подальшою перфорацією. До інших ризиків відносяться інфекція та утворення рубців.

• Якщо припікання не допомогло припинити кровотечу після 2 спроб, слід використовувати інший метод, такий як тампонада носа.

• Після успішного гемостазу нанесіть мазь із антибіотиком (наприклад, бацитрацин) на каутеризовану ділянку.

• Порадьте пацієнту не застосовувати аспірин або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) протягом 4 днів після лікування носової кровотечі.

• На каутеризовану ділянку слід наносити вазелінове масло 2–3 рази на день протягом 3–5 днів.

• Повідомте пацієнту, що у разі повторного виникнення кровотечі ніздрі слід затиснути безперервно на 20 хвилин. Накладання назального спрею оксиметазоліну перед затисканням ніздрів може допомогти контролювати кровотечу. Якщо це не зупинить кровотечу або якщо кровотеча рясна, пацієнт повинен повернутися до відділення невідкладної допомоги.

• Не відкривайте носове дзеркало збоку та не використовуйте носове дзеркало не підтримуючи його. (Притримуйте пальцем руки, якою ви тримаєте дзеркало, щоку або ніс пацієнта.)

• Уникайте занадто глибокого спалювання слизової оболонки. Каутеризація нітратом срібла з меншою ймовірністю залишає занадто глибокі опіки і їй слід надавати перевагу перед електрокаутеризацією.

• Не каутеризуйте носову перегородку білатерально, оскільки це збільшує ризик травмування та перфорації перегородки.

• Підняття крісла пацієнта до рівня очей призводить до меншого навантаження на спину лікаря порівняно зі згинанням.

• При використанні ляпісних олівців застосовуйте м'який, а не жорсткий тиск, щоб уникнути занадто глибокої каутеризації.

• При використанні нітрату срібла почніть обробляти ділянку периферійно навколо місця кровотечі та просувайтеся в напрямку центру. Уникайте каутеризації великих ділянок слизової оболонки.

• Проведіть огляд носової порожнини через 10–15 хвилин після завершення процедури каутеризації, щоб переконатися, що кровотеча не відновилася.