Гипофосфатемия – концентрация фосфата в сыворотке крови 2,5 мг/дл (0,81 ммоль/л). Причинами гипофосфатемии являются расстройство, связанное с употреблением алкоголя, ожоги, голодание и применение диуретиков. Клинические проявления включают мышечную слабость, дыхательную и сердечную недостаточность; могут развиваться судороги и кома. Диагноз устанавливают по результатам измерения уровня сывороточного фосфата. Лечение сводится к восполнению фосфатов.
(См. также Обзор нарушений концентрации фосфата (Overview of Disorders of Phosphate Concentration)).
Гипофосфатемия встречается у 2% госпитализированных пациентов, но более распространена в определенных популяциях (например, у 10% госпитализированных пациентов с расстройством, связанным с употреблением алкоголя).
Этиология гипофосфатемии
Гипофосфатемия имеет множество причин.
Клинически значимая острая гипофосфатемия развивается при относительно немногих клинических условиях, включая следующие:
В фазе восстановления после диабетического кетоацидоза
При тяжелых ожогах
При получении полного парентерального питания (ППП)
Восстановление нормального питания после длительного недоедания
При тяжелом респираторном алкалозе
Острая тяжелая гипофосфатемия с содержанием фосфатов в сыворотке < 1 мг/дл (< 0,32 ммоль/л) чаще всего вызвана
Межклеточными сдвигами уровня фосфатов, которые часто накладываются на хроническое истощение фосфатов
Хроническая гипофосфатемия, как правило, является результатом снижения реабсорбции фосфатов в почках. Среди причин можно выделить следующие:
Повышенный уровень паратиреоидного гормона}, как при первичном, так и вторичном гиперпаратиреозе
Другие гормональные нарушения (например, синдром Кушинга и гипотиреоз)
Электролитные сдвиги (гипомагниемия и гипокалиемия)
Длительное применение диуретиков
Отравление теофиллином
Тяжелая хроническая гипофосфатемия обычно развивается в условиях длительного отрицательного баланса фосфатов. Причины включают:
хроническое недоедание или мальабсорбцию, часто у пациентов с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, особенно в сочетании с рвотой и сильной диареей
длительное потребление больших количеств связывающих фосфаты препаратов алюминия, особенно в форме антацидов
Пациенты с прогрессирующей хронической болезнью почек (особенно на диализе) часто принимают ФСП во время еды для снижения абсорбции пищевого фосфата. Длительное применение этих связующих веществ может вызвать гипофосфатемию, особенно в сочетании со значительным снижением потребления фосфатов с пищей.
Симптомы и признаки гипофосфатемии
Хотя гипофосфатемия обычно протекает бессимптомно, при значительном снижении уровня РО4 могут иметь место анорексия, мышечная слабость и остеомаляция. Иногда отмечаются и тяжелые нейромышечные нарушения, включая прогрессирующую энцефалопатию, судороги и кому, ведущие к смерти больного. Мышечная слабость при выраженной гипофосфатемии может сопровождаться рабдомиолизом, особенно в случаях острого расстройства, вызванного употреблением алкоголя.
Гематологические проявления в таких случаях включают гемолитическую анемию, снижение выделения кислорода из гемоглобина и нарушение функций лейкоцитов и тромбоцитов.
Диагностика гипофосфатемии
Уровень фосфатов сыворотки
Гипофосфатемию диагностируют при концентрации фосфата в сыворотке < 2,5 мг/дл (< 0,81 ммоль/л).
Причины гипофосфатемии в большинстве случаев очевидны (диабетический кетоацидоз, ожоги, возобновление питания после голодания).
Специальные исследования для выяснения причины проводят только по показаниям (например, предполагающие диагноз результаты печеночных проб или признаки цирроза при подозрении на алкоголизм).
Лечение гипофосфатемии
Лечение должно быть направлено на основное заболевание
Заместительная терапия пероральными препаратами фосфата
При уровне фосфатов в сыворотке < 1 мг/дл (< 0,32 ммоль/л) или при тяжелых симптомах фосфаты вводятся внутривенно.
Устранение причины гипофосфатемии предполагает отмену фостфат-связывающих антацидов, диуретиков, а также коррекцию гипомагниемии.
Пероральная терапия
В отсутствие симптомов, даже при очень низкой концентрации фосфатов в сыворотке, обычно достаточно лечить основное заболевание и восполнить дефицит пероральным приемом фосфата. Фосфаты можно назначать в дозах до 1 г перорально 3 раза в день в таблетках, содержащих фосфат натрия или фосфат калия.
Фосфат натрия и фосфат калия для перорального употребления могут плохо переноситься по причине диареи. Лучшей альтернативой может быть обезжиренное или снятое молоко, 1 л которого содержит 1 г фосфатов.
Парентеральная терапия
Парентеральную терапию фосфатами обычно проводят в/в. Эту терапию проводят в следующих обстоятельствах:
При уровне фосфатов в сыворотке < 1 mg/dL (< 0.32 mmol/L)
При рабдомиолизе, гемолизе или симптомах со стороны центральной нервной системы
При сложности проведения пероральной терапии из-за основного заболевания
В/в введение фосфата калия (смесь K2HPO4 и KH2PO4) относительно безопасно лишь при сохранности функции почек. Парентеральный фосфат калия содержит 93 мг (3 ммоль) фосфора и 170 мг (4,4 мЭкв или 4,4 ммоль) калия на мл. Терапевтическая доза составляет 0,5 ммоль фосфора/кг (0,17 мл/кг) внутривенно в течение 6 часов. Больные, страдающие алкоголизмом, в период полного парентерального питания могут нуждаться в количестве ≥ 1 г/день; когда больного можно будет перевести на пероральное питание, инфузии фосфата отменяют.
Если пациенты имеют нарушенную функцию почек или калий сыворотки > 4 мЭкв/л (> 4 ммоль/л), следует использовать препараты фосфата натрия; эти препараты также содержат 3 ммоль/мл фосфора и, таким образом, назначаются в той же дозе.
Во время терапии следует контролировать концентрации кальция и фосфатов в сыворотке, особенно когда фосфаты дают внутривенно или у пациентов нарушена функция почек. В большинстве случаев за 6 часов вводят не более 7 мг/кг фосфатов (взрослому человеку весом 70 кг – примерно 500 мг). Необходимо тщательно наблюдать за больным и не превышать указанную скорость введения фосфатов, чтобы предотвратить развитие гипокальциемии, гиперфосфатемии и метастатической кальцификации вследствие возрастания образования фосфата кальция.
Основные положения
Острая гипофосфатемия часто наблюдается у пациентов с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, ожогов или голодания.
Острая тяжелая гипофосфатемия может вызвать серьезные нейромышечные нарушения, рабдомиолиз, судороги, кому и смерть.
Хроническая гипофосфатемия может быть обусловлена гормональными нарушениями (например, гиперпаратиреозом, синдромом Кушинга, гипотиреозом), хроническим приемом диуретиков, или приемом больными с хронической болезнью почек содержащих алюминий антацидов.
Гипофосфатемия обычно протекает бессимптомно, но при тяжелом хроническом истощении может привести к развитию анорексии, мышечной слабости и остеомаляции.
Лечат основное заболевание, но в некоторых случаях требуется заместительная терапия фосфатом внутрь или, редко, внутривенно.
