Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Медикаментозное лечение сахарного диабета

Авторы:

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Проверено/пересмотрено сен 2022
Вид
Ресурсы по теме

Общее лечение диабета Лечение Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Надлежащий мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения осложнений диабета Осложнения сахарного диабета У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения Осложнения сахарного диабета . (См. также Сахарный диабет (Diabetes Mellitus) Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения ).

Пациентов с сахарным диабетом 1-го типа лечат инсулином, а также им назначают диету и физические упражнения.

Пациентов с сахарным диабетом 2-го типа часто сначала лечат при помощи диеты и физических упражнений. Если эти меры не являются достаточными для гликемического контроля, пациентам могут быть назначены оральные антигипергликемические препараты, инъекционный агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), инсулин или комбинация этих препаратов.

Некоторым пациентам с диабетом назначают препараты для профилактики осложнений диабета Осложнения сахарного диабета У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения Осложнения сахарного диабета . К таким средствам относятся блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ] или блокаторы рецепторов ангиотензина II [БРА]), статины и аспирин.

Инсулин

Инсулин необходим для всех пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, поскольку без него у них развивается кетоацидоз; он также полезен для многих пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Заместительная терапия инсулином при сахарном диабете 1 типа в идеале должна имитировать функцию бета-клеток, чтобы обеспечить базальные и прандиальные потребности (физиологическое замещение или базально-болюсное дозирование). Возможные варианты включают многократные ежедневные инъекции с 2 типами подкожных инъекций инсулина или быстро- или короткодействующего инсулина, доставляемого с помощью инсулиновой помпы, которая вводит базальную норму инсулина и дополнительные дозы во время еды или для коррекции высокого уровня сахара в крови. Обе стратегии требуют пристального внимания к диете и физическим упражнениям, а также к срокам и дозам введения инсулина.

Когда инсулин необходим пациентам с диабетом 2 типа, гликемический контроль часто может быть достигнут с помощью базального инсулина в сочетании с неинсулиновыми антигипергликемическими препаратами, хотя некоторые пациенты могут нуждаться в прандиальном инсулине.

Также доступен препарат инсулина в виде ингаляции для пациентов, которые предпочитают не вводить его самостоятельно. Он имеет несколько более быстрое начало действия по сравнению с быстродействующим инсулином, вводимым подкожно.

Препараты инсулина

В настоящее время большинство препаратов инсулина основано на рекомбинантном человеческом инсулине, что практически исключает частые в прошлом аллергические реакции на препарат, получаемый из животного сырья. Доступен ряд аналогов. Эти аналоги были созданы путем модификации молекулы человеческого инсулина, с целью изменения скорости поглощения из подкожного депо, а также длительности и времени действия.

Виды инсулинов обычно классифицируют в соответствии с временем начала и длительности действия (см. таблицу Начало, пик и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина [Onset, Peak, and Duration of Action of Human Insulin Preparations] Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина*  Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина* ). Однако, как у одного и того же, так и у разных больных эти параметры различаются в зависимости от таких факторов, как место и техника проведения инъекции, количество подкожного жира, кровоток в месте инъекции.

Таблица

Быстродействующие инсулины, включая лиспро и аспарт, всасываются быстро, поскольку перестановка пары аминокислот в составе молекул инсулина препятствует их ассоциации в димеры и полимеры. Эти препараты часто начинают снижать уровень глюкозы в плазме уже в первые 15 минут после инъекции, но действуют короткое время (< 4 часов). Инсулины лучше вводить во время приема пищи для предотвращения подъема уровня глюкозы в плазме после еды. Ингаляционный простой инсулин является быстродействующим инсулином, который принимают во время еды. Он имеет несколько более быстрое начало действия по сравнению с подкожно вводимым быстродействующим инсулином, но дозировка менее гибкая и при его применении требуется периодическое обследование легких.

Действие простого инсулина немного медленнее в начале (от 30 до 60 минут), чем у лизпро и аспарт, но длительность его действия дольше (от 6 до 8 часов). Это единственная форма инсулина для в/в использования.

Инсулины средней продолжительности действия включают: инсулин-изофан (нейтральный протамин Хагедорна, или НПХ) и обычный U-500. Начало действия инсулина-изофана –примерно через 2 часа после инъекции; пик эффекта наступает через 4–12 часов после инъекции, а продолжительность действия составляет 18–26 часов. Концентрированный простой инсулин по 500 ЕД имеет аналогичный пик и продолжительность действия (пик от 4 до 8 часов, продолжительность от 13 до 24 часов) и может быть дозирован от 2 до 3 раз в день.

Длительно действующий инсулин, такой как инсулин гларгин, инсулин детемир и инсулин гларгин 300 ЕД, не имеет, в отличие от НПХ-инсулина, выраженного пика действия и обеспечивает устойчивое снижение гликемии в течение более 24 часов. Инсулин деглудек (еще один инсулин пролонгированного действия) имеет еще большую продолжительность активности, составляющую более 40 часов. Дозируется ежедневно, и хотя необходимо 3 дня для достижения стабильного состояния, время приема дозы выбирают менее строго.

Комбинации НПХ-инсулина и регулярного инсулина, а также инсулина лизпро и лизпро протамина (модифицированная форма лизпро, действующая подобно НПХ) доступны на рынке в виде заранее приготовленных смесей (см. таблицу Начало, пик и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина [Onset, Peak, and Duration of Action of Human Insulin Preparations] Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина*  Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина* ). К другим премиксам относятся аспарт протамин (модифицированная форма аспарта, действующая подобно НПХ) с инсулином аспартом и премиксы деглудека и аспарта.

Многие виды инсулина можно набирать в один шприц для инъекции, исключением являются смеси, выпускаемые производителем. Смешивание инсулинов может влиять на скорость всасывания инсулина, что делает эффект менее предсказуемым, особенно если смесь приготовлена > чем за 1 час до инъекции. Инсулин гларгин нельзя смешивать с любым другим видом инсулина.

Вместо флаконов и шприцев в настоящее время часто используют заполненные инсулином шприц-ручки. Инсулин удобнее пользоваться вне дома, а также при плохом зрении или при нарушении мелких движений. Существуют и пружинные устройства, которые могут использоваться больными, боящимися уколов, а также шприцы с крупной шкалой для больных с плохим зрением. «Умные» инсулиновые шприц-ручки взаимодействуют с приложением на смартфоне, что позволяет отслеживать введенный инсулин и давать рекомендации по дозированию.

Инсулиновые помпы

Лизпро или аспарт также можно давать непрерывно, используя инсулиновую помпу (1) Справочные материалы по инсулиновым помпам Общее лечение диабета для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Надлежащий мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения... Прочитайте дополнительные сведения . У лиц с резистентностью к инсулину иногда используется более высокая концентрация U-500. Непрерывные подкожные инсулин инфузионные насосы могут устранить необходимость в нескольких ежедневных инъекциях, обеспечивая максимальную гибкость во времени приема пищи, а также существенно снижая переменчивость уровней глюкозы. К недостаткам этого метода относятся высокая стоимость систем, возможность их механических повреждений, прерывающих поступление инсулина, и неудобство ношения наружного прибора. Безопасность и эффективность использования инсулиновой помпы требуют частого и тщательного самоконтроля гликемии и пристального внимания к работе прибора.

Помпы с сенсорным усилением взаимодействуют с непрерывным отслеживанием уровня глюкозы и могут приостанавливать подачу инсулина при снижении уровня глюкозы. Кроме того, доступны гибридные системы введения инсулина замкнутого типа, также известные как автоматизированные системы введения инсулина. Замкнутая система или "искусственная поджелудочная железа" - это устройство, в котором механизм автономно рассчитывает и доставляет инсулиновые дозы через инсулиновый насос на основе ввода от непрерывного глюкометра Контроль лечения сахарного диабета Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения и внутреннего алгоритма. В доступных системах по-прежнему требуется ввод данных для болюсных доз, вводимых во время еды.

Справочные материалы по инсулиновым помпам

  • 1. Kravarusic J, Aleppo G: Diabetes Technology Use in Adults with Type 1 and Type 2 Diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 49(1):37–55, 2020. doi: 10.1016/j.ecl.2019.10.006

Осложнения инсулинотерапии

Наиболее частым осложнением является

Необычные осложнения включают

Гипогликемия является наиболее частым осложнением инсулинотерапии; это осложнение встречается тем чаще, чем больше больной стремится к жесткому контролю гликемии и поддержанию близкого к норме уровня глюкозы в крови, или когда уровень глюкозы в крови не контролируется надлежащим образом. Симптомы легкой или умеренной гипогликемии включают головную боль, потливость, сердцебиения, головокружения, нарушение зрения, возбуждение и спутанность сознания. При более выраженной гипогликемии возникают судороги, и больной теряет сознание. У больных пожилого возраста гипогликемия может сопровождаться афазией или гемипарезом и чаще приводит к инсульту, инфаркту миокарда и внезапной смерти.

Пациентов следует научить распознавать симптомы гипогликемии. Больные с длительно существующим сахарным диабетом 1 типа могут не ощущать развития гипогликемии, так как у них отсутствуют симптомы активации автономной нервной системы (неощутимая гипогликемия).

У пациентов, получавших инсулин или препараты, снижающие уровень глюкозы (например, сульфонилмочевины), уровень глюкозы в крови < 70 мг/дл (< 3,9 ммоль/л) считается гипогликемией, которая должна лечиться, чтобы избежать дальнейшего снижения уровня глюкозы и последствий гипогликемии. Симптомы гипогликемии обычно быстро уменьшаются после приема сахара.

Гипогликемию лечат Лечение Гипогликемия, или низкий уровень глюкозы в плазме, может привести к стимуляции симпатической нервной системы и дисфункции центральной нервной системы. У пациентов с сахарным диабетом, получающих... Прочитайте дополнительные сведения введением одной из форм сахара (глюкозы или сахарозы перорально или декстрозы внутривенно) и/или глюкагона или дасиглюкагона. Пациенты с риском развития гипогликемии должны иметь при себе дома и в других местах глюкагон или дасиглюкагон, а члены семьи и доверенные лица должны быть проинструктированы о действиях в чрезвычайных ситуациях, связанных с гипогликемией.

Гипергликемия может быть результатом слишком высоких доз инсулина перед сном, что может снизить уровень глюкозы и стимулировать контррегуляторный ответ, приводящий к утренней гипергликемии (феномен Сомоджи). Однако более частой причиной утренней гипергликемии является повышение секреции гормона роста ранним утром (феномен «утренней зари»). В этом случае следует увеличить вечернюю дозу инсулина, вводить длительно действующий препарат или производить вечернюю инъекцию в более позднее время.

Гипокалиемия может быть вызвана перемещением калия из клетки в клетку из-за инсулина, стимулирующим натрий-калиевый насос, но это наблюдается редко. Гипокалиемия Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки... Прочитайте дополнительные сведения чаще развивается у больных в палатах интенсивной терапии, у которым запасы питательных веществ могут быть истощены, и инсулин вводят внутривенно.

Местные аллергические реакции на инъекции отмечаются редко, особенно при использовании препаратов человеческого инсулина, но они все же могут возникать при аллергии на латекс, так как в пробках флаконов для инсулина содержится натуральный резиновый латекс. Эти реакции проявляются болью и жжением, вслед за которыми развиваются эритема, зуд и уплотнение ткани, сохраняющиеся иногда в течение нескольких дней. Большинство реакций при продолжении инъекций затухают спонтанно через несколько недель и не требуют специального лечения, хотя антигистаминные препараты могут смягчать симптомы.

Генерализованные аллергические реакции на человеческие инсулины встречаются крайне редко, но иногда возникают при возобновлении инсулинотерапии после ее перерыва. Симптомы появляются через 30 минут – 2 часа после инъекции и включают сыпь, отек Квинке, зуд, бронхоспазм и анафилаксию. Зачастую достаточно использовать антигистаминные средства, но может потребоваться адреналин и внутривенное введение глюкокортикоидов. При необходимости продолжения инсулинотерапии в таких условиях проводят кожные пробы с очищенными препаратами инсулина и десенсибилизацию.

Местная жировая гипертрофия, или липогипертрофия, является распространенной реакцией, вызванной липогенным эффектом инсулина. Липогипертрофия может привести к изменению абсорбции инсулина и ее можно избежать, чередуя места инъекций. Считается, что липоатрофия, другое заболевание, является результатом иммунной реакции на компонент препарата с инсулином. Заболевание сделалось очень редким после начала использования человеческих инсулинов, но может лечиться стероидами.

Циркулирующие антиинсулиновые антитела очень редко являются причиной инсулинорезистентности у пациентов, все еще принимающих инсулин животного происхождения, и иногда у пациентов, получавших человеческий инсулин и его аналоги. Инсулинорезистентность, обусловленную циркулирующими антиинсулиновыми антителами, иногда можно лечить путем смены препаратов инсулина (например, переход от животного к человеческому инсулину) и назначением кортикостероидов или иммунодепрессантов, иногда с помощью плазмафереза, если это необходимо.

Схемы инсулинотерапии при сахарном диабете 1-го типа

Схемы варьируют от инъекций смеси инсулинов 2 раза/день (например, раздельных доз инсулинов быстрого и промежуточного действия) до более физиологичных базально-болюсных режимов с многократными инъекциями (например, одна фиксированная [базальная] доза длительно действующего инсулина и переменные [болюсные] дозы быстродействующего препарата при приеме пищи) или применения инсулиновой помпы. Интенсивное лечение, включающее контроль уровня глюкозы 4 раз в день и 3 инъекций/день или непрерывная инфузия инсулина, более эффективно, чем обычное лечение (1-2 инъекции инсулина в день, с или без контроля) для предотвращения диабетической ретинопатии Диабетическая ретинопатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения  Диабетическая ретинопатия , нефропатии Диабетическая нефропатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения  Диабетическая нефропатия и нейропатии Диабетическая нейропатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения  Диабетическая нейропатия . Однако интенсивная инсулинотерапия чаще сопровождается эпизодами гипергликемии и прибавкой веса и более эффективна для больных, принимающих активное участие в своем лечении.

В общем, большинство пациентов с сахарным диабетом 1-го типа могут начинать с суммарной дозы от 0,2 до 0,8 единиц инсулина/кг/день. Тучные пациенты могут нуждаться в более высоких дозах. Физиологическое замещение предполагает введение 40 – 60% суточной дозы препарата инсулина промежуточного или длительного действия для покрытия базальной потребности в гормоне, а остальной части суточной дозы – в виде препарата быстрого или короткого действия для покрытия повышений уровня гликемии после еды. Такой подход наиболее эффективен тогда, когда доза быстро- или короткодействующего инсулина подбирается с учетом препрандиального уровня глюкозы и предполагаемым составом пищи. Корректирующий коэффициент, также известный как коэффициент чувствительности к инсулину, представляет собой количество, при котором 1 единица инсулина будет снижать уровень глюкозы в крови пациента в течение от 2 до 4 часов; этот фактор часто рассчитывается с помощью «1800 правила», когда для коррекции используют быстродействующий инсулин (1800/общая суточная доза инсулина). Для простого инсулина может быть использовано «1500 правило». Корректирующей дозой (текущий уровень глюкозы - целевой уровень глюкозы/фактор коррекции) является доза инсулина, которая позволит снизить уровень глюкозы в крови в целевом диапазоне. Эта корректирующая доза может быть добавлена к прандиальной дозе инсулина, которая рассчитывается по количеству углеводов в еде, используя соотношение инсулин—углевод (CIR). CIR часто рассчитывается с использованием «правила 500» (500/общая суточная доза).

Для иллюстрации расчета дозы во время обеда предположим следующее:

  • Уровень глюкозы в капиллярной крови до приема пищи: 240 мг/дл (13,3 ммоль/л)

  • Общая суточная доза инсулина: 30 единиц базального инсулина + 10 единиц болюсного инсулина на прием пищи = 60 единиц ежедневно

  • Корректирующий фактор (фактор чувствительности к инсулину): 1800/60 = 30 мг/дл/ед (1,7 мЭкв/л/ед или 1,7 ммоль/л)

  • Расчетное содержание углеводов в планируемом блюде: 50 г

  • Соотношение инсулин:углевод (CIR): 500/60 = 8:1

  • Целевой уровень глюкозы: 120 мг/дл (6,7 ммоль/л)

Прандиальная доза инсулина = 50 г углеводов, которые делятся на 8 г/единицу инсулина = 6 единиц

Коррекционная доза = (240 мг/дл – 120 мг/дл)/30 [поправочный коэффициент] = 4 единицы ([13,3 ммоль/л – 6,7 ммоль/л]/1,7 = 4)

Общая доза для этого приема пищи = прандиальная доза + коррекционная доза = 6 + 4 = 10 единиц инсулина быстрого действия

Такие физиологические режимы позволяют больному вести более свободный образ жизни, допуская пропуск или сдвиг приема пищи во времени без ущерба для поддержания нормогликемии. Эти рекомендации касаются лишь начала инсулинотерапии; таким образом, выбор схемы зависит от физиологической реакции пациента на препарат, предпочтений больного и врача. Соотношение инсулин:углевод (CIR) и фактор чувствительности должны быть доработаны и изменены в соответствии с тем, как пациент реагирует на дозы инсулина. Такое регулирование требует тесного сотрудничества со специалистом по лечению диабета.

Схемы инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа

Эти схемы при сахарном диабете типа 2 также могут быть разными. У многих пациентов уровень глюкозы удается контролировать изменением образа жизни и приемом неинсулиновых антигипергликемических лекарственных препаратов, но в случаях когда все-таки не удается достичь надлежащего контроля гликемии при приеме 3 препаратов, если у пациента подозревается дефицит инсулина, или если уровень сахара в крови очень высок, в схему терапии следует добавить инсулин. Хоть и редко, но иногда потребность в инсулине обусловлена развитием сахарного диабета 1 типа у взрослых. В большинстве случаев беременным женщинам следует заменить инсулин на не содержащие инсулин антигипергликемические препараты.

Комбинированное применение инсулина с бигуанидами наиболее обосновано при одновременном использовании инсулиновых сенситайзеров. Режимы инсулинотерапии варьируют от одной инъекции инсулина длительного или промежуточного действия в день (обычно перед сном) до множественных инъекций, как при сахарном диабете 1 типа. Обычно выбирают самую простую схему. Из-за резистентности к инсулину некоторым больным сахарным диабетом 2 типа приходится вводить очень большие дозы инсулина (> 2 единиц/кг/день). Это часто сопровождается прибавкой веса, что скорее всего обусловлено уменьшением потерь глюкозы с мочой и преобладанием процессов анаболизма.

Пероральные сахароснижающие средства

Пероральные сахароснижающие препараты (см. таблицу Характеристикипероральных антигипергликемических препаратов Характеристикипероральных антигипергликемических препаратов  Характеристикипероральных антигипергликемических препаратов ) являются основой лечения сахарного диабета типа 2, наряду с инъекционным глюкагоном подобного с агонистами пептида-1 (ГПП-1) рецепторов. Пероральные антигипергликемические препараты могут

  • Усиливать секрецию инсулина поджелудочной железой (стимуляторы секреции инсулина)

  • Повышать чувствительность периферических тканей к инсулину (сенситайзеры)

  • Препятствовать всасыванию глюкозы в желудочно-кишечном тракте

  • Усиливать глюкозурию

Препараты с различными механизмами действия могут быть синергичными.

Таблица

Сульфонилмочевина

Препараты сульфонилмочевины (например, глибурид, глипизид, глимепирид) стимулируют секрецию инсулина. Они снижают уровень глюкозы в плазме путем стимуляции секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы и могут вторично улучшить периферическую и гепатическую чувствительность к инсулину за счет снижения токсичности глюкозы. Сульфонилмочевины первого поколения (ацетогексамид, хлорпропамид, толазамид, толбутамид) с большей вероятностью вызывают побочные эффекты и используются нечасто. Все препараты СМ способствуют гиперинсулинемии и увеличению веса от 2 до 5 кг, которые с течением времени могут потенцировать резистентность к инсулину и ограничивать их полезность. Все эти препараты способствуют развитию гипогликемии Гипогликемия Гипогликемия, или низкий уровень глюкозы в плазме, может привести к стимуляции симпатической нервной системы и дисфункции центральной нервной системы. У пациентов с сахарным диабетом, получающих... Прочитайте дополнительные сведения . К факторам риска относятся возраст >65 лет, использование препаратов длительного действия (особенно глибурида и глипизида), нерегулярность питания и физической активности, а также почечная или печеночная недостаточность.

Гипогликемия, вызванная пролонгированным действием препаратов, может длиться в течение нескольких дней после прекращения лечения, изредка приводя к необратимой неврологической инвалидности и возможным летальным исходом. По этим причинам некоторые врачи при гипогликемии госпитализируют пациентов, особенно старшего возраста. Хлорпропамид также вызывает синдром неадекватной секреции АДГ Синдром неадекватной секреции АДГ (СНС АДГ) Синдром неадекватной секреции АДГ (вазопрессина) определяется как наличие практически максимально гипотонической мочи при наличии гипоосмоляльности сыворотки у пациентов с нормальной функцией... Прочитайте дополнительные сведения . Большинство пациентов, принимающих ПСМ в качестве монотерапии, в конечном итоге требуют дополнительных лекарств для достижения нормогликемии, что позволяет предположить, что ПСМ могут истощать функцию бета-клеток. Тем не менее, ухудшение секреции инсулина и инсулинорезистентность, вероятно, более характерная черта сахарного диабета, чем препаратов, применяемых для лечения.

Короткодействующие стимуляторы секреции инсулина

Короткодействующие стимуляторы секреции инсулина (репаглинид, натеглинид) стимулируют секрецию инсулина, подобно эффекту от СМ. Однако они стимулируют секрецию инсулина в основном во время еды, а не в остальное время суток. Поэтому их прием сопряжен с меньшим риском развития гипогликемии. Они также способствуют прибавке веса, хотя, по-видимому, в меньшей степени, чем СМ. Больным, которые не реагируют на другие пероральные средства (например, сульфонилмочевину, метформин), вряд ли ответят на терапию этими препаратами.

Бигуаниды

Бигуаниды (метформин) снижают гликемию за счет торможения печеночной продукции глюкозы (глюконеогенеза и гликогенолиза). Их относят к периферическим инсулиновым сенситайзерам, но способность этих препаратов стимулировать поглощение глюкозы периферическими тканями может быть просто следствием снижения печеночной продукции глюкозы. Бигуаниды также снижают уровень липидов и могут уменьшить всасывание питательных веществ в желудочно-кишечном тракте и повысить чувствительность бета-клеток к циркулирующей глюкозе. Метформин – единственный бигуанид, доступный в США. Он снижает уровень глюкозы не менее эффективно, чем СМ, редко вызывает гипогликемию, и его можно без опасений использовать вместе с другими препаратами и инсулином. Кроме того, метформин не увеличивает вес и, подавляя аппетит, способствует даже снижению веса. Однако он часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсию, понос), которые в большинстве случаев со временем ослабевают. Метформин может нарушать всасывание витамина B12, но клинически значимая анемия развивается очень редко.

Содействие метформина в патогенезе развития несущего угрозу жизни лактацидоза Лактацидоз Лактацидоз является видом метаболического ацидоза с увеличенной анионной щелью, вызванным повышенным уровнем содержания лактата в крови. Лактацидоз развивается при гиперпродукции лактата, снижении... Прочитайте дополнительные сведения малозначительна, но этот препарат противопоказан при риске ацидемии у пациентов (включая пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, с гипоксией или с тяжёлыми респираторными заболеваниями, страдающих алкоголизмом, при других формах метаболического ацидоза или при обезвоживании). Метформин должен быть отменен на время хирургических операций, внутривенного введения рентгеноконтрастных соединений или тяжелых заболеваний. Многим больным, получающим метформин в виде монотерапии, в конце концов требуются дополнительные средства.

Тиазолидиндионы

Тиазолидиндионы (ТЗД-пиоглитазон, розиглитазон) уменьшают периферическую инсулиновую резистентность (инсулиновые сенситайзеры), но конкретный механизм их действия не очень понятен. Препараты взаимодействуют с ядерным рецептором, присутствующим главным образом в жировых клетках (гамма-рецептор, активируемый пролифераторами пероксисом [PPAR-γ]), который участвует в регуляции транскрипции генов, контролирующих метаболизм глюкозы и липидов. ТЗД повышают уровень липопротеина высокой плотности (ЛПВП), снижают концентрацию триглицеридов и, возможно, обладают противовоспалительным и противоатеросклеротическим эффектами. Тиазолидинедионы так же эффективны для снижения уровня гликированного гемоглобина, как и сульфонилмочевина и метформин. ТЗД могут иметь преимущества при лечении неалкогольной жировой болезни печени Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД) Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения (НАЖБП).

Хотя известно, что один из ТЗД (троглитазон) вызывает острую печеночную недостаточность, гепатотоксичность применяемых в настоящее время препаратов не доказана. Тем не менее, рекомендуется проводить периодический мониторинг функции печени. ТЗД могут вызывать периферические отеки, особенно у пациентов, принимающих инсулин, и могут усугубить сердечную недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения Сердечная недостаточность (СН) у предрасположенных пациентов. Применение этих средств часто сопровождается прибавкой веса (вследствие задержки жидкости и увеличения массы жира), которая у некоторых больных может быть > 10 кг. Прием розиглитазона сопряжен с повышенным риском развития сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения Сердечная недостаточность (СН) , стенокардии Стенокардия Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или сдавлением в прекордиальной области, что обусловлено транзиторной ишемией миокарда без развития инфаркта. В большинстве... Прочитайте дополнительные сведения , инфаркта миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся... Прочитайте дополнительные сведения Острый инфаркт миокарда (ИМ) , инсульта Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими... Прочитайте дополнительные сведения Обзор инсульта (Overview of Stroke) и переломов. Пиоглитазон может увеличивать риск развития рака мочевого пузыря Рак мочевого пузыря Рак мочевого пузыря обычно представлен переходно-клеточной (уротелиальной) карциномой. Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на гематурию (чаще всего) или императивные позывы к мочеиспусканию... Прочитайте дополнительные сведения Рак мочевого пузыря (хотя данные по этому вопросу противоречивы), сердечной недостаточности, переломов.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза, миглитол) конкурентно ингибируют кишечные ферменты, гидролизующие углеводы пищи, замедляя их переваривание и всасывание; тем самым снижается уровень глюкозы в плазме после еды. Ингибиторы альфа-глюкозидазы снижают гликемию менее эффективно, чем другие пероральные средства, и больные часто отказываются от их приема, потому что они могут вызывать диспепсию, метеоризм и понос. В остальном эти препараты безопасны и могут применяться вместе с другими пероральными средствами и инсулином.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (например, алоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин) пролонгируют действие эндогенного глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), подавляя активность фермента дипептидилпептидазы-4 (DDP-4), участвующего в процессе разложения ГПП-1. ГПП-1 – это пептид, вырабатываемый в тонком кишечнике, который стимулирует секрецию инсулина и ингибирует секрецию глюкагона; пролонгация его действия, таким образом, снижает уровень глюкозы в плазме. При приеме ингибиторов ДПП-4 существует небольшое увеличение риска развития панкреатита Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит – заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит... Прочитайте дополнительные сведения , но в остальном они считаются безопасными и хорошо переносимыми. Снижение уровня гемоглобина A1C при приеме ингибиторов ДПП-4 является незначительным.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (ИНГК-2)(SGLT2) (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин) ингибируют SGLT2 в проксимальных канальцах почек, что блокирует реабсорбцию глюкозы, тем самым вызывая глюкозурию и снижение уровня глюкозы в плазме. ИНГК-2 могут также вызвать умеренную потерю веса и снижение артериального давления. Было показано, что ингибиторы SGLT-2 снижают смертность, частоту основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, было показано, что ингибиторы SGLT-2 предотвращают прогрессирование хронической болезни почек у пациентов с сахарным диабетом и сниженной скоростью клубочковой фильтрации или альбуминурией.

Наиболее частыми побочными эффектами являются инфекции мочеполовой системы, особенно грибковые инфекции. Возможно возникновение ортостатических симптомов. Ингибиторы SGLT-2 могут вызвать возникновение диабетического кетоацидоза Диабетический кетоацидоз (ДКА) Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический... Прочитайте дополнительные сведения (ДКА) у пациентов с СД 1 и 2 типа, при этом кетоацидоз может возникать при более низких уровнях глюкозы в крови, чем при других причинах ДКА. Своевременная диагностика эугликемического ДКА, вызванного применением ингибиторов SGLT-2, часто затруднена из-за снижения уровня сахара в крови. Одно крупное исследование показало рост случаев ампутации нижних конечностей при применении канаглифлозина.

Агонист допамина

Бромокриптин является агонистом допамина, который снижает уровень гликированного гемоглобина примерно на 0,5% по неизвестному механизму. Несмотря на то, что препарат разрешено применять для лечения cахарного диабета 2 типа, он обычно не используется из-за возможных побочных эффектов.

Инъекционные сахаропонижающие препараты

Инъекционные антигипергликемические препараты, кроме инсулина, включают агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), двойной агонист рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIP), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (двойные агонисты "инкретиновой оси") и аналог амилина прамлинтид (см. таблицу Характеристики инъекционных неинсулиновых антигипергликемических препаратов Характеристики инъекционных неинсулиновых антигипергликемических препаратов  Характеристики инъекционных неинсулиновых антигипергликемических препаратов ). Эти средства применяются в качестве монотерапии или в сочетании с другими сахароснижающими препаратами.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1)

Агонисты рецептора ГПП-1 имитируют действие ГПП-1, пептид, вырабатываемый в тонком кишечнике и, который усиливает зависимость от глюкозы секреции инсулина и замедляет опорожнение желудка. Агонисты рецепторов ГПП-1 могут также снижать аппетит, способствуя потере веса, и стимулировать пролиферацию бета-клеток. Это, например, такие препараты, как эксенатид (миметик инкретина), ликсисенатид, лираглутид, дулаглутид, альбиглютид и семаглутид. Препараты доступны для дозирования два раза/день, 1 раз/день и еженедельно. Все агонисты ГПП-1 применяются в виде подкожных инъекций, а семаглутид также доступен в пероральной форме. Наиболее распространенными побочными эффектами агонистов ГПП-1 являются желудочно-кишечные симптомы, особенно тошнота и рвота. Агонисты ГПП-1 также вызывают небольшое увеличение риска развития панкреатита Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит – заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит... Прочитайте дополнительные сведения . Они противопоказаны пациентам с наличием в личном или семейном анамнезе медуллярного рака щитовидной железы Медуллярный рак щитовидной железы Существует 4 основных типа рака щитовидной железы. Раки щитовидной железы в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда, даже при небольших размерах опухоли, имеются симптомы... Прочитайте дополнительные сведения , поскольку у тестируемых грызунов наблюдалось повышение риска развития этого вида рака.

Двойные агонисты инкретина (глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (GIP)/агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1)

Тирзепатид является первым агонистом рецепторов GIP/GLP1, доступным для лечения диабета 2 типа. Это пептид, который действует как агонист в отношении рецепторов GIP и GLP-1. GIP и GLP-1 являются инкретинами, которые продуцируются в тонком кишечнике. Тирзепатид увеличивает глюкозозависимую секрецию инсулина, снижает секрецию глюкагона и замедляет опорожнение желудка. Он также снижает аппетит и вызывает потерю веса.

Таблица

Аналог амилина

Аналог амилина прамлинтид имитирует эффект амилина – гормона панкреатических бета-клеток, участвующего в регуляции гликемии после приема пищи. Прамлинтид подавляет секрецию глюкагона после еды, замедляет опустошение желудка и усиливает чувство насыщения. Его введение сочетают с инъекциями инсулина перед едой. Пациентам, страдающим диабетом 1 типа, вводят подкожной дозой 30-60 мкг перед едой, а диабетом 2 типа – дозой 120 мкг.

Дополнительная медикаментозная терапия диабета

  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

  • Аспирин

  • Статины

Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II показаны для применения у пациентов с признаками ранней диабетической нефропатии Диабетическая нефропатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения  Диабетическая нефропатия (альбуминурии), даже при отсутствии гипертензии, а также являются хорошим выбором для лечения гипертензии у пациентов, у которых есть сахарный диабет и у которых еще не обнаружена почечная недостаточность.

Было показано, что ингибиторы АПФ предотвращают случаи сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом. Лечение с использованием ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина-II рекомендовано для вторичной профилактики у пациентов с диагностированным атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ).

Аспирин в дозировке 81–325 мг 1 раз/день обеспечивает защиту сердечно-сосудистой системы. Аспирин рекомендуется для вторичной профилактики у всех пациентов с АССЗ в анамнезе. Преимущества приема аспирина пациентами без установленной сердечно-сосудистой патологии (т.е., для первичной профилактики) менее обоснованы. Можно рассматривать первичную профилактику аспирином диабетическим пациентам ≥ 50 лет с по крайней мере одним дополнительным фактором риска развития АССЗ Факторы риска Атеросклероз характеризуется образованием неоднородных бляшек (атером) в интиме средних и крупных артерий. Бляшки содержат липиды, воспалительные клетки, гладкомышечные клетки и соединительную... Прочитайте дополнительные сведения  Факторы риска , но у которых не имеется повышенного риска кровотечения. У пациентов > 70 лет риск кровотечения может превысить преимущества первичной профилактики.

В настоящее время американская кардиологическая ассоциация/Американская коллегия кардиологов рекомендует у всех больных сахарным диабетом в возрасте от 40 до 75 лет применять статины. Используется лечение средней и высокой интенсивности, при этом статины высокой интенсивности рекомендуются пациентам с высоким риском АССЗ. У всех пациентов с сахарным диабетом и диагностированным АССЗ или с очень высоким риском развития АССЗ также целесообразно понизить уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) < 70 мг/дл путем назначения максимально переносимого статина, а также, в случае необходимости, эзетимиба или ингибитора пропротеин конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK-9). Кроме того, эзетимиб или ингибитор PCSK-9 следует назначать пациентам с непереносимостью статинов. (см. таблицу Статины для профилактики АССЗ Статины для профилактики АССЗ  Статины для профилактики АССЗ в разделе Дислипидемия Дислипидемия Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения Дислипидемия ). У пациентов в возрасте < 40 или > 75 лет статины назначают на основе индивидуальной оценки соотношения риска:выгод и согласно предпочтениям пациента. При СД 2 типа часто повышены уровни триглицеридов и ЛПНП малой плотности и снижен уровень ЛПВП; в таких случаях необходимо агрессивное лечение.

Справочные материалы по адъювантной медикаментозной терапии

  • 1. Fox CS, Golden SH, Anderson C, et al: AHA/ ADA Scientific Statement: Update on prevention of cardiovascular disease in adults with type 2 diabetes mellitus in light of recent evidence. Circulation 132: 691–718, 2015.

  • 2. Garber AJ, Handelsman Y, Grunberger G, et al: Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm--2020 executive summary. Endocrine Practice 26:107–139, 2020.

  • 3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 73(24):3168–3209, 2019. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.002

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ