(См. также Обзор травм, связанных с подводным плаванием (Overview of Diving Injuries) Обзор травм, связанных с подводным плаванием (Overview of Diving Injuries) Более 1000 травм, связанных с подводным плаванием, регистрируются ежегодно в Соединенных Штатах; > 10% – смертельные. Подобные травмы могут произойти с рабочими в туннелях или кессонах, в... Прочитайте дополнительные сведения ).
Газовые эмболы могут попасть в артериальную систему любым из следующих способов:
Из разорванных альвеол при баротравме легких
Из самих артериальных сосудов при тяжелой кессонной болезни Декомпрессионная болезнь Декомпрессионная болезнь возникает при быстром снижении давления (например, во время всплытия с глубины, выхода из кессона или барокамеры, подъема на высоту). При этом газ, ранее растворенный... Прочитайте дополнительные сведения
В результате миграции из венозной системы (венозная газовая эмболия) либо через шунт справа-налево (незакрытое овальное окно, дефект предсердной перегородки Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – отверстие в межпредсердной перегородке, приводящее к шунтированию слева направо и перегрузке объемом правого предсердия и правого желудочка. Дети редко... Прочитайте дополнительные сведения ), либо при превышении фильтрационной способности легких
При наличии шунта справа-налево даже венозная газовая эмболия Воздушная эмболия Нетромботические источники тромболегочной эмболии включают воздух, жир, амниотическую жидкость, инфицированный материал, инородные тела, опухоли и ортопедический цемент. Тромбоэмболия легочной... Прочитайте дополнительные сведения , бессимптомная при иных обстоятельствах, может быть причиной серьезных нарушений (например, инсульта Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими... Прочитайте дополнительные сведения ). Венозная газовая эмболия, которая не попадает в артериальный кровоток, менее серьезна, хотя высокие уровни венозной газовой эмболии могут вызвать отек легких, известный как асфиксия Клинические проявления .
Несмотря на то, что эмболия сосудов мозга считается наиболее серьезным состоянием, артериальная газовая эмболия может вызвать значительную ишемию других органов (например, спинного мозга, сердца, кожи, почек, селезенки, желудочно-кишечного тракта).
Тромбозы глубоких вен Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это процесс свертывания крови в глубокой вене конечности (обычно это область голени или бедра) или таза. ТГВ является первичной причиной тромбоэмболии легочной артерии... Прочитайте дополнительные сведения и легочная эмболия Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной... Прочитайте дополнительные сведения могут осложнить иммобилизацию из-за воздушной эмболии.
Симптомы и признаки артериальной газовой эмболии
Симптомы развиваются в течение нескольких минут после всплытия и могут включать нарушение психического состояния, гемипарез, очаговые двигательные и чувствительные расстройства, судороги, потерю сознания, апноэ и шок; может наступить смерть. Признаки легочной баротравмы Баротравма легких Баротравма – физические повреждения тканей органов тела, содержащих воздух или газы, вызываемые резкими изменениями давления. Факторы, повышающие риск развития баротравмы легких, включают определенные... Прочитайте дополнительные сведения или может также проявляться II тип кессонной болезни Клинические проявления .
Другие симптомы могут быть следствием артериальной газовой эмболии:
Коронарных артерий (например, аритмия Обзор аритмий Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами... Прочитайте дополнительные сведения , инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся... Прочитайте дополнительные сведения , остановка сердца Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных... Прочитайте дополнительные сведения )
Кожи (например, цианотическая мраморность, очаговая бледность языка)
Почек (например, гематурия Изолированная гематурия Гематурия – наличие эритроцитов в моче, а именно более 3 эритроцитов в поле зрения под большим увеличением при микроскопии осадка мочи. Моча может быть красной, кровянистой, цвета колы (макрогематурия... Прочитайте дополнительные сведения , протеинурия Протеинурия Протенурия – это наличие в моче белка, обычно альбумина. Высокая концентрация белка обуславливает появление пенистой мочи. При многих заболеваниях почек протеинурия сопровождает другие нарушения... Прочитайте дополнительные сведения , почечная недостаточность Острое повреждение почек (ОПП) Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемия) с или без снижения... Прочитайте дополнительные сведения )
Диагностика артериальной газовой эмболии
Клиническая оценка
В редких случаях, подтверждение с помощью визуализационных методов исследования
Диагноз ставится в основном на основании клинической картины. Высока вероятность артериальной газовой эмболии, когда дайвер теряет сознание во время или сразу после подъема с глубины. Подтвердить диагноз трудно, т.к. воздух может быстро реабсорбироваться из поврежденной артерии до начала выполнения исследования. Кроме того, визуализацию следует использовать в том случае, если диагноз не ясен, потому что визуализация может задержать процесс лечения. Методы визуализации, способные подтвердить диагноз (каждый с ограниченной чувствительностью, в связи с чем их не стоит применять при исключении диагноза), включают следующее:
Эхокардиографию (выявление воздуха в отделах сердца)
КТ органов грудной клетки (выявление очаговых повреждений легких или кровотечение)
КТ головы (выявление внутрисосудистого газа и диффузного отека), хотя наличие артериального газа не всегда просматривается, и его отсутствие не исключает наличия артериальной газовой эмболии
КТ брюшной полости (наличие газа в брыжеечных сосудах или воротной вене)
Оценка должна также включать оценку других потенциальных причин потери сознания, включая отравление угарным газом вследствие контаминации дыхательного газа. Иногда подобные симптомы и признаки может вызывать кессонная болезнь Декомпрессионная болезнь Декомпрессионная болезнь возникает при быстром снижении давления (например, во время всплытия с глубины, выхода из кессона или барокамеры, подъема на высоту). При этом газ, ранее растворенный... Прочитайте дополнительные сведения (для сравнения клинической картины, см. таблицу ).
Поскольку декомпрессионная болезнь или артериальная газовая эмболия могут быть осложнены тромбозом глубоких вен Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это процесс свертывания крови в глубокой вене конечности (обычно это область голени или бедра) или таза. ТГВ является первичной причиной тромбоэмболии легочной артерии... Прочитайте дополнительные сведения и легочной тромбоэмболиией Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной... Прочитайте дополнительные сведения следует рассмотреть периодическое УЗИ вен нижних конечностей.
Лечение артериальной газовой эмболии
Немедленно 100% кислород
Рекомпрессионная терапия
Дайверы, у которых подозревают артериальную газовую эмболию, следует как можно быстрее поместить в условия повышенного атмосферного давления (рекомпрессия) (1, 2 Справочные материалы по лечению Артериальная газовая эмболия – потенциально катастрофическое состояние, которое возникает, когда пузырьки газа, попадая или образуясь в артериальной системе, закупоривают просвет сосуда и вызывают... Прочитайте дополнительные сведения ). Транспортировка в рекомпрессионную камеру Рекомпрессионная терапия Рекомпрессионная терапия заключается в назначении 100% кислорода на срок до нескольких часов в рекомпрессионной камере с давлением по крайней мере 1,9 (обычно 1,9–3,0) атм с постепенным снижением... Прочитайте дополнительные сведения имеет преимущество перед остальными мерами.
Перед транспортировкой большой поток 100% кислорода увеличивает вымывание азота с выравниванием градиента давления азота между легкими и кровотоком, усиливая, тем самым реабсорбцию эмболов, содержащих азот. Гемодинамически нестабильные пациенты должны оставаться в положении лежа на спине, чтобы облегчить поддержание стабильного артериального давления и сердечного выброса.
Транспортировка воздушным транспортом может быть оправдана, если это значительно экономит время. Ранее не рекомендовалось сводить к минимуму воздействие пониженного давления на высоте из-за возможности расширения объема пузырьков. Однако, если пациент получает оксигенацию высоким потоком, транспортировка воздухом обычно хорошо переносится. Кроме того, может быть доступна санитарная авиация, где есть возможность поддерживать давление в салоне на уровне моря.
Пациентов без сознания с нарушенными рефлексами дыхательных путей следует держать в положении лежа на боку, чтобы предотвратить аспирацию, если интубация трахеи невозможна. По необходимости применяются механическая вентиляция, сосудосуживающие препараты и реанимационные мероприятия.
Рутинное размещение всех пациентов в положении лежа на левом боку (прием Дюранта) или в положении Тренделенбурга, которое ранее считалось предотвращающим краниальную миграцию пузырей, неэффективно и больше не рекомендуется.
Справочные материалы по лечению
1. Moon RE: Hyperbaric treatment of air or gas embolism: Current recommendations. Undersea Hyperb Med 46(5):673-683, 2019. PMID: 31683367.
2. Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Основные положения
Не сомневаясь в диагнозе артериальной газовой эмболии, следует решительно принять меры, если в течение нескольких минут после всплытия у пациента возникли симптомы неврологических нарушений или проявления ишемии в другом органе.
Нельзя исключать диагноз артериальной газовой эмболии, исходя из отрицательных результатов визуализации.
Регулярное выполнение визуализации на наличие воздуха внутри сосудов не показано.
Если есть подозрение на газовую эмболию, следует начать с интенсивного потока 100% кислородом и инициировать перенос в барокамеру.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111
Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111
Undersea and Hyperbaric Medical Society: научная и медицинская информация, относящаяся к подводной и гипербарической медицине, излагается в выходящем 2 раза в месяц рецензируемом журнале Подводная и гипербарическая медицина, и на других ресурсах