Остеоартрит, инфекционный, травматический, ревматоидный и вторичный дегенеративный артриты могут вызвать повреждение височно-нижнечелюстного сустава.
(См. также Обзор темпоромандибулярных нарушений (Overview of Temporomandibular Disorders)).
Инфекционный артрит
Инфекция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) может быть результатом прямого распространения инфекции из смежных областей или гематогенного распространения микроорганизмов (см. Острый инфекционный артрит). Область сустава воспаляется и движение челюсти ограничивается и сопровождается болью. Диагноз предполагают местные признаки инфекции с системной инфекцией или без нее. Рентгенограммы могут на ранних стадиях показывать отрицательные результаты, но позже могут выявить разрушение костной ткани. При подозрении на гнойный артрит проводят аспирацию из сустава, чтобы подтвердить диагноз и определить возбудителя. Диагностика должна быть сделана быстро, чтобы предотвратить постоянное повреждение суставов.
Лечение включает антибиотики, надлежащую гидратацию, контроль боли и ограничение подвижности. Антибиотики широкого спектра действия следует назначать до тех пор, пока не будет поставлен конкретный бактериологический диагноз на основании результатов посевов и тестов на чувствительность (1). Для лечения инфекций ротовой полости, вызванных метициллин-устойчивым Staphylococcus aureus (МРЗС), предпочтительным является внутривенное введение антибиотика ванкомицина. Гнойные инфекции аспирируют или рассекают и дренируют. После установления контроля над инфекцией пассивные упражнения по открыванию челюсти помогают предотвратить образование рубцов и ограничение подвижности.
Травматический артрит
Редко острое повреждение (например, связанное с затрудненным удалением зуба или интубацией трахеи) может привести к артриту височно-нижнечелюстного сустава. Появляются боль, чувствительность и ограничение подвижности нижней челюсти. Диагноз основывается прежде всего на истории болезни. Результаты рентгена отрицательны, за исключением случаев, когда внутрисуставной отек или кровоизлияние расширяют суставную полость. Лечение включает пероральные глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), согревание, безболезненную диету и ограничение движения челюсти.
Остеоартрит
Височно-нижнечелюстной сустав может быть затронут остеоартритом (дегенеративным заболеванием суставов), как правило, у пациентов > 50 лет. Иногда пациенты жалуются на скованность, скрежещущий звук при движении челюсти или легкую боль. Крепитация может развиваться в результате дегенерации диска или перфорации, в результате чего кость начинает тереться о кости. Вовлечение костей, как правило, двустороннее. Рентгенография, обычная КТ или КТ конусно-лучевого типа могут выявлять уплощение мыщелка, крайовые разрастания, остеофиты или эрозии и/или субхондральные кисты, возникающие вследствие избыточной нагрузки на сустав. Лечение является симптоматическим. Облегчить боль и уменьшить звуки скрежета может оральный аппарат (окклюзионная шина [каппа]), который носят во время сна (и, возможно, во время бодрствования). НПВП могут помочь уменьшить боль.
Вторичный дегенеративный артрит
Вторичный дегенеративный артрит ВНЧС обычно развивается у пациентов с системными ревматическими заболеваниями (например, ревматоидным артритом, ювенильным идиопатическим артритом) либо у тех, кто имеет в анамнезе травму или внутренние нарушения сустава (например, смещение диска или анатомические аномалии). Он характеризуется ограниченным открыванием рта, односторонней болью во время движения челюсти, чувствительностью и крепитацией сустава.
Одностороннее вовлечение сустава помогает отличать вторичный дегенеративный артрит от первичного остеоартрита. Диагностика основывается на рентгенограммах или конусно-лучевой КТ, которые, как и при остеоартрозе, как правило, выявляют уплощение мыщелка, краевые разрастания, шпоры или эрозию на пораженной стороне.
Лечение консервативное, хотя могут быть необходимы артропластика или высокая кондилэктомия. Для облегчения симптомов может быть полезен оральный аппарат. Устройство носят постоянно, за исключением времени приема пищи, гигиены полости рта и очистки самого устройства. Когда симптомы разрешаются, продолжительность ношения устройства в течение дня постепенно уменьшают. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов может облегчить симптомы, но при частом повторении может ускорить потерю хряща и сужение суставной щели (2).
Ревматоидный артрит
Височно-нижнечелюстной сустав может быть поражен у взрослых и детей с ревматоидным артритом, но, как правило, он встречается среди пациентов с более тяжелым заболеванием (3). Боль, отек и ограничение движения являются наиболее распространенными проявлениями. У детей разрушение мыщелка приводит к нарушению роста нижней челюсти и деформации лица. Впоследствии может развиться анкилоз. Рентген височно-нижнечелюстного сустава, как правило, отрицательный на ранних стадиях, но часто выявляет разрушение костной ткани на поздних стадиях, что может привести к передней вертикальной резцовой дизокклюзии. Диагноз предполагается при воспалении височно-нижнечелюстного сустава, связанном с полиартритом, и подтверждается другими признаками, типичными для активного ревматоидного артрита (например, полиартрита).
Лечение аналогично ревматоидному артриту других суставов. В острой стадии для обезболивания могут назначаться НПВП, а функция челюсти должна быть ограничена. Часто полезно использование портативного перорального прибора во время сна. Когда симптомы стихают, легкие упражнения для челюсти помогают предотвратить чрезмерную потерю подвижности челюсти. При развитии анкилоза необходимо хирургическое вмешательство, но оно не должно проводиться, пока состояние протекает бессимптомно.
Справочные материалы
1. Omiunu A, Talmor G, Nguyen B, et al. Septic Arthritis of the Temporomandibular Joint: A Systematic Review. J Oral Maxillofac Surg. 2021;79(6):1214-1229. doi:10.1016/j.joms.2021.01.004
2. Derwich M, Mitus-Kenig M, Pawlowska E. Mechanisms of Action and Efficacy of Hyaluronic Acid, Corticosteroids and Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Temporomandibular Joint Osteoarthritis-A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2021;22(14):7405. Published 2021 Jul 9. doi:10.3390/ijms22147405
3. Hysa E, Lercara A, Cere A, et al. Temporomandibular disorders in immune-mediated rheumatic diseases of the adult: A systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2023;61:152215. doi:10.1016/j.semarthrit.2023.152215
