Протез конечностей представляет собой искусственную конечность, которое заменяет отсутствующие части тела.
Основными причинами ампутации конечности являются
Сосудистые заболевания (особенно при диабете и заболеваниях периферических артерий)
Рак
Травма (например, автомобильная авария или травма на рабочем месте, боевое столкновение)
Врожденная аномалия
В США чуть более 0,5% людей в настоящее время живут с утраченной конечностью, а каждый день проводится около 500 ампутаций. Этот показатель, вероятно, увеличится вследствие старения населения и связанных с этим возрастанием рисков развития сахарного диабета и атеросклероза.
Цели
Цели протезирования включают комфорт, стабильность в положении стоя и при ходьбе, а также возможность выполнять различные повседневные действия. Протезы состоят из чехла амортизатора, гильзы и множества других компонентов, которые служат различным целям – от простой мобильности до высокоэффективных действий. Последние достижения в области амортизирующих прокладочных материалов, конструкции гильз протезов и технологии изготовления компонентов стопы, лодыжки, колена, кисти, запястья и локтя значительно повысили комфорт и функциональность.
Высокомотивированные, практически здоровые люди с протезами могут осуществить множество неординарных достижений (например, прыжки с парашютом, восхождение на горы, полный триатлон, полноценное участие в спортивных мероприятиях, возвращение к работе или на действительную военную службу). Используется ли протез только для базовой подвижности или для деятельности, требующей больших усилий, он несет огромную психологическую пользу.
Успешное использование протеза зависит от:
Наличие фоновых заболеваний у пациента и его физические и когнитивные способности
Анатомия (например, длина и состояние культи после ампутации)
Подгонка гильзы протеза (например, комфорт и стабильность)
Функция и биомеханическая эффективность компонентов протеза
Подгонка протеза и выполнение пациентом физических и умственных корректировок, необходимых для работы с протезом, являются длительным и сложным процессом. Не все пациенты являются кандидатами на установку любого вида протеза.
Команда специалистов по реабилитации после ампутации
Ранняя реабилитация способствует выздоровлению и будущей эффективности в использовании протеза. По возможности реабилитация начинается до ампутации, а в непредвиденных случаях – уже в первый день после операции.
Успех наиболее вероятен, когда с пациентом работает междисциплинарная клиническая команда. Состав команды варьируется в зависимости от потребностей пациента. Как минимум, основными участниками команды являются хирург, протезист и терапевт. Протезисты оценивают пациента и проектируют, подбирают, изготавливают протез и обеспечивают последующее поддержание протеза в рабочем состоянии, а также дают советы и инструкции по уходу за ним. В более сложных случаях в состав группы могут также входить физиотерапевт, специалист по ЛФК, специалист по трудотерапии, социальный работник, психолог и члены семьи.
Ампутации
Ампутирована может быть вся конечность, либо ее часть. Уровень ампутации основывается прежде всего на жизнеспособности тканей и способности поддерживать адекватную циркуляцию крови в культе. Цель состоит в том, чтобы удалить поврежденные, ишемические или инфицированные ткани и сохранить функциональную длину в соответствии с лечением, протезированием и успешной реабилитацией. Другие важные хирургические соображения включают в себя закрытие костного мозга, наличие адекватного мышечного покрытия над конечными частями костей и обеспечение вставки для разрезанных мышц. Адекватное мышечное покрытие улучшает несущую нагрузку, что, в свою очередь, помогает предотвратить развитие остеопороза в остаточной кости, который может очень быстро возникнуть после ампутации. Наличие вставки позволяет производить мышечное сокращение, которое улучшает силу конечности, увеличивает артериальный приток, уменьшает венозный стаз и риск развития неврологических симптомов и боли.
Количество и качество кости, мышц, нервов и кожи имеют решающее значение для успешного протезирования. Самый технологически сложный протез не может преодолеть недостатки, связанные с неоптимально выбранной хирургической техникой. И наоборот, самая лучшая ампутация не будет иметь хорошего результата с плохо подобранным, неэффективным протезом.
Уровни ампутации отчасти стандартизированы:
Ампутации верхних конечностей включают ампутацию
Частичной кисти: пальца, пястно-фаланговую, запястно-пястную
Экзартикуляцию лучезапястного сустава
Трансрадиальную
Экзартикуляцию локтевого сустава
Трансгумеральную
Экзартикуляцию плечевой кости и ампутация плеча с обширной резекцией плечевого пояса
Ампутации нижней конечности включают ампутацию
Части стопы: лучевую резекцию, трансметатарзальную
Предплюсне-плюсневую (по Лисфранку)
Предплюсневую (по Шопарту)
Через пяточную кость (по Бойду)
Экзартикуляцию голеностопного сустава
Транстибиальную
Экзартикуляцию коленного сустава
Трансфеморальную
Экзартикуляцию бедра и гемипельвэктомия
Небольшие изменения в хирургической методике могут способствовать оптимальной конструкции гильзы протеза, поэтому предоперационная консультация хирурга с протезистом является полезной.
Подготовка пациента
Предоперационная подготовка пациента и членов его семьи важна, особенно информирование о необходимости ампутации и необходимости активного участия пациента во всем процессе. Очень полезным может быть визит опытного человека с аналогичной ампутацией и сходными характеристиками. Вся направленность должна быть, прежде всего, реалистичной. Должны быть указаны диапазоны вероятных результатов, а не наилучшие возможные результаты.
Необходимые измерения для определения прогнозируемого уровня подвижности могут помочь определить вероятный уровень функциональности (1).
Преморбидные медицинские состояния, включая несоответствующее питание, должны быть максимально облегчены. Плохо контролируемый диабет и сердечно-легочные заболевания могут мешать заживлению и/или реабилитации. Курение также вредно для выздоровления, поэтому важным является принятие мер для отказа от курения.
Послеоперационное ведение пациента и осложнения
Неотложное послеоперационное ведение пациента включает меры по
Сохранять диапазон движений для предотвращения контрактур.
Поддержанию или увеличению физической силы и общего состояния
Контролю над отеками (например, при помощи компрессии)
По мере восстановления пациенты должны начать десенсибилизировать культю с помощью массажа, постукивания, вибрации и прогрессирующей нагрузки. Следует поощрять привычку к здоровому питанию.
Подгонку протеза можно начать, когда хирургическая рана достаточно зажила, объем остаточной жидкости в конечности стабилизировался до приемлемого уровня, пациент имеет достаточную общую физическую силу и диапазон движений в суставах, а медицинское разрешение предоставлено – обычно это происходит через 7-10 недель после ампутации.
Ампутационная культя претерпевает значительные морфологические изменения в течение 6-18 месяцев после ампутации. Подготовительные/временные протезы устанавливаются до тех пор, пока ампутационные культи не стабилизируются, тогда уже предоставляется окончательный протез. Временный протез позволяет пациенту привыкнуть к протезу, а при ампутации нижних конечностей – стоять и удерживать свой вес. Прежде чем объем жидкости культи стабилизируется и начнутся окончательные процедуры протезирования, может потребоваться несколько замен гильзы протеза.
Тренировка походки для ампутантов нижних конечностей предназначена для улучшения пространственно-временной осознанности и кинематики суставов нижних конечностей и минимизации количества энергии, необходимой для передвижения с протезом.
Осложнения обычно включают постоянные боли в культе, сильную гиперчувствительность (как поверхностную, так и в более глубоких тканях), недостаточность кровообращения, разрушение кожных покровов и отек культи. Это может быть вызвано либо проблемами с культей, либо с протезом и/или его гильзой.
Справочные материалы
1. Gailey RS, Roach KE, Applegate EB, et al: The amputee mobility predictor: an instrument to assess determinants of the lower-limb amputee's ability to ambulate. Arch Phys Med Rehabil 83(5):613-27, 2002. doi: 10.1053/ampr.2002.32309