Протез конечностей представляет собой искусственную конечность, которое заменяет отсутствующие части тела.
Основными причинами ампутации конечности являются:
Сосудистые заболевания (особенно при диабетах и заболеваниях периферических артерий)
Рак
Травма (например, автомобильная авария или травма на рабочем месте, боевое столкновение)
Врожденная аномалия
В США чуть более 0,5% людей живут с утраченной конечностью, а каждый день проводится около 500 ампутаций (1). Этот показатель, вероятно, увеличится вследствие старения населения и связанных с этим возрастанием рисков развития сахарного диабета и атеросклероза.
Цели
Цели протезирования включают комфорт, стабильность в положении стоя и при ходьбе, а также возможность выполнять различные повседневные действия. Протезы состоят из индивидуального интерфейса, культеприемника и множества других компонентов, которые служат различным целям – от простой мобильности до действий с высокой нагрузкой. Последние достижения в области амортизирующих прокладочных материалов, конструкции гильз протезов и технологии изготовления компонентов стопы, лодыжки, колена, кисти, запястья и локтя значительно повысили комфорт и функциональность.
Высокомотивированные, практически здоровые люди с протезами могут осуществить множество неординарных достижений (например, прыжки с парашютом, восхождение на горы, полный триатлон, полноценное участие в спортивных мероприятиях, возвращение к работе или на действительную военную службу). Используется ли протез только для базовой подвижности или для деятельности, требующей больших усилий, он несет огромную психологическую пользу.
Успешное использование протеза зависит от:
Наличие фоновых заболеваний у пациента и его физические и когнитивные способности
Анатомия (например, длина и состояние остаточной конечности)
Подгонка гильзы протеза (например, комфорт и стабильность)
Функция и биомеханическая эффективность компонентов протеза
Подгонка протеза и помощь пациенту в выполнении физических и умственных корректировок, необходимых для работы с протезом, являются длительным и сложным процессом. Не все пациенты являются кандидатами на установку любого вида протеза.
Команда специалистов по реабилитации после ампутации
Ранняя реабилитация способствует выздоровлению и будущей эффективности в использовании протеза (2). По возможности реабилитация начинается до ампутации, а в экстренных случаях – уже в первый день после операции.
Успех наиболее вероятен, когда с пациентом работает междисциплинарная клиническая команда. Состав команды варьируется в зависимости от потребностей пациента. Как минимум, основными участниками команды являются хирург, протезист и различные специалисты по реабилитации. Протезисты оценивают пациента и проектируют, подбирают, изготавливают протез и обеспечивают последующее поддержание протеза в рабочем состоянии, а также дают советы и инструкции по уходу за ним. В более сложных случаях в состав группы могут также входить физиотерапевт, специалист по ЛФК, специалист по трудотерапии, социальный работник, психолог и члены семьи.
Ампутации
Ампутирована может быть вся конечность, либо ее часть. Решения об уровне ампутации основываются в первую очередь на жизнеспособности тканей и способности поддерживать адекватное кровообращение в культе конечности. Цель состоит в том, чтобы удалить поврежденные, ишемические или инфицированные ткани и сохранить функциональную длину в соответствии с лечением, протезированием и успешной реабилитацией. Другие важные хирургические соображения включают в себя закрытие костного мозга, наличие адекватного мышечного покрытия над конечными частями костей и обеспечение вставки для разрезанных мышц. Адекватное мышечное покрытие улучшает опорную функцию, что, в свою очередь, помогает предотвратить развитие остеопороза в кости культи. Остеопороз может развиваться очень быстро после ампутации. Наличие вставки позволяет производить мышечное сокращение, которое улучшает силу конечности, увеличивает артериальный приток, уменьшает венозный стаз и риск развития неврологических симптомов и боли.
Количество и качество кости, мышц, нервов и кожи имеют решающее значение для успешного протезирования. Самый технологически сложный протез не может преодолеть недостатки, связанные с неоптимально выбранной хирургической техникой. И наоборот, даже оптимальная хирургическая процедура не будет иметь хорошего результата при плохо подогнанном, неэффективном протезе.
Уровни ампутации отчасти стандартизированы:
Ампутации верхних конечностей включают:
Частичной кисти: пальца, пястно-фаланговую, запястно-пястную
Экзартикуляцию лучезапястного сустава
Трансрадиальную
Экзартикуляцию локтевого сустава
Трансгумеральную
Экзартикуляцию плечевой кости и ампутация плеча с обширной резекцией плечевого пояса
Ампутации нижних конечностей включают:
Части стопы: лучевую резекцию, трансметатарзальную
Предплюсне-плюсневую (по Лисфранку)
Предплюсневую (по Шопарту)
Через пяточную кость (по Бойду)
Экзартикуляцию голеностопного сустава
Транстибиальную
Экзартикуляцию коленного сустава
Трансфеморальную
Экзартикуляцию бедра и гемипельвэктомия
Небольшие коррективы в хирургической методике могут способствовать оптимальной конструкции гильзы протеза, поэтому предоперационная консультация хирурга с протезистом является полезной.
Подготовка пациента
Предоперационная подготовка пациента и членов его семьи важна, особенно информирование о необходимости ампутации и необходимости приверженности и активного участия пациента во всем процессе. Очень полезным может быть визит опытного человека с аналогичной ампутацией и сходными характеристиками. Прежде всего, все предоперационное информирование пациента должно быть реалистичным. Должны быть указаны диапазоны вероятных результатов, а не наилучшие возможные результаты.
Необходимые измерения для определения прогнозируемого уровня подвижности могут помочь определить вероятный уровень функциональности (3).
Преморбидные медицинские состояния, включая несоответствующее питание, должны быть максимально облегчены. Плохо контролируемый диабет и сердечно-легочные заболевания могут мешать заживлению и/или реабилитации. Курение также вредно для выздоровления, поэтому важным является принятие мер для отказа от курения.
Послеоперационное ведение пациента и осложнения
Раннее послеоперационное ведение пациента включает меры по:
Сохранять диапазон движений для предотвращения контрактур.
Поддержанию или увеличению физической силы и общего состояния
Контролю над отеками (например, при помощи компрессии)
По мере восстановления пациенты должны начать десенсибилизировать культю с помощью массажа, постукивания, вибрации и прогрессирующей нагрузки. Следует поощрять привычку к здоровому питанию.
Подгонку протеза можно начать, когда хирургическая рана достаточно зажила, объем остаточной жидкости в конечности стабилизировался до приемлемого уровня, пациент имеет достаточную общую физическую силу и диапазон движений в суставах, а медицинское разрешение предоставлено – обычно это происходит через 7-10 недель после ампутации.
Ампутационная культя претерпевает значительные морфологические изменения в течение 6-18 месяцев после ампутации. Подготовительные/временные протезы устанавливаются до тех пор, пока культя не стабилизируется, тогда уже предоставляется окончательный протез. Временный протез позволяет пациенту привыкнуть к протезу, а при ампутации нижних конечностей – стоять и удерживать свой вес. Прежде чем объем жидкости культи стабилизируется и начнутся окончательные процедуры протезирования, может потребоваться несколько замен гильзы протеза.
Тренировка ходьбы у пациентов с ампутацией нижней конечности направлена на улучшение пространственно-временных характеристик шага и кинематики суставов, а также на минимизацию затрат энергии, необходимой для передвижения с протезом (см. также Реабилитация после ампутации ноги).
Осложнения обычно включают постоянные боли в культе, сильную гиперчувствительность (как поверхностную, так и в более глубоких тканях), недостаточность кровообращения, нарушение целостности кожных покровов и отек культи. Это может быть вызвано либо проблемами с культей, либо с протезом и/или его гильзой.
References
1. Rivera JA, Churovich K, Anderson AB, et al. Estimating Recent US Limb Loss Prevalence and Updating Future Projections. Arch Rehabil Res Clin Transl. 2024;6(4):100376. Published 2024 Oct 19. doi:10.1016/j.arrct.2024.100376
2. Webster JB, Crunkhorn A, Sall J, et al. Clinical Practice Guidelines for the Rehabilitation of Lower Limb Amputation: An Update from the Department of Veterans Affairs and Department of Defense. Am J Phys Med Rehabil. 2019;98(9):820-829. doi:10.1097/PHM.0000000000001213
3. Gailey RS, Roach KE, Applegate EB, et al. The Amputee Mobility Predictor: an instrument to assess determinants of the lower-limb amputee's ability to ambulate. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(5):613-27. doi: 10.1053/ampr.2002.32309
