Абсцесс головного мозга представляет собой локальное скопление гноя в веществе мозга. Клиническая картина может включать в себя головную боль, вялость, лихорадку и очаговую неврологическую симптоматику. Диагноз ставится методом контрастной МРТ или КТ. Лечение с помощью антибиотиков и, как обычно, методом стереотаксической аспирации под контролем КТ или хирургического дренажа.
(См. также Введение в инфекции головного мозга (Introduction to Brain Infections)).
Абсцесс формируется при инкапсулировании глиальными клетками и фибробластами некротизированного участка воспаления в веществе головного мозга. Отек, формирующийся вокруг абсцесса, может повышать внутричерепное давление, как и сам абсцесс.
Этиология абсцесса мозга
Абсцесс головного мозга может развиваться вследствие:
Прямого распространения внутричерепной инфекции (например, при остеомиелите, мастоидите, синусите, субдуральной эмпиеме)
Через проникающие ранения головы (включая нейрохирургические операции)
Гематогенного распространения инфекции (например, при бактериальном эндокардите, врожденных пороках сердца со сбросом крови справа налево или при внутривенном введении наркотических препаратов)
Неизвестных причин
Имеющаяся бактериальная флора является, как правило, анаэробной или иногда смешанной, часто включающей в себя анаэробных возбудителей – Bacteroides, анаэробные и микроаэрофильные стрептококки. Стафилококки часто обнаруживаются после черепных травм, нейрохирургических операций или эндокардита. Энтеробактерии могут быть выявлены при хронических инфекциях уха. После хронического гнойного среднего отита часто обнаруживаются анаэробные бактерии, стрептококки и грамотрицательные бактерии.
Абсцесс также может вызываться грибами (например, рода Aspergillus) или простейшими (например, Toxoplasma gondii, особенно у ВИЧ-инфицированных пациентов).
Симптомы и признаки абсцесса головного мозга
Симптомы возникают в результате повышенного внутричерепного давления, масс-эффекта, а иногда и очагового поражения головного мозга. Классически, головная боль, тошнота, рвота, сонливость, судороги, изменения психики, отек диска зрительного нерва и очаговая неврологическая симптоматика развиваются в течение от нескольких дней до нескольких недель. Тем не менее, у некоторых пациентов, эти проявления являются малозаметными или отсутствуют до окончания клинического течения.
Лихорадка, озноб и лейкоцитоз наблюдаются до того, как произошло инкапсулирование очага инфекции, однако затем они могут уменьшаться по выраженности, со временем утихать или вообще отсутствовать.
Диагностика абсцесса мозга
МРТ или КТ головного мозга с применением контрастного усиления
При подозрении на абсцесс головного мозга необходимо диффузионной спектральной МРТ или (при отсутствии такой возможности) КТ с контрастным усилением. В некоторых случаях может возникнуть необходимость проведения КТ-направленной аспирации со взятием материала для бактериологического исследования или иссечения области абсцесса, возможно также сочетание этих подходов. Полностью сформированный абсцесс визуализируется как участок с отеком и повышением сигнала по периферии, что иногда затруднительно дифференцировать от опухоли головного мозга и, редко, зоны инфаркта.
Бактериологическое исследование отсосанного из абсцесса гноя может сделать возможной целевую антибактериальную терапию абсцесса. Тем не менее, антибиотики не следует отменять до получения результатов культуры.
Предоставлено John E. Greenlee, MD.
Люмбальная пункция не проводится, т.к. сама процедура может привести к транстенториальному вклинению и через спинномозговую жидкость (СМЖ) (см. таблицу Патологии цереброспинальной жидкости при различных заболеваниях).
Лечение абсцесса мозга
Антибактериальные препараты (начинать следует с цефотаксима или цефтриаксона в сочетании с метронидазолом при подозрении на инфицирование видами Bacteroides или ванкомицином при подозрении на инфицирование Staphylococcus aureus; после получения результатов бактериологического исследования возможно назначение антибиотика в зависимости от выявленного возбудителя)
Как правило, проведение КТ-направленной аспирации или хирургическое наложение дренажа
Иногда – применение кортикостероидов, противосудорожных препаратов или их сочетание
Всем пациентам необходимо провести лечение антибиотиками как минимум в течение 4–8 недель. Стартовая эмпирическая антибиотикотерапия включает один из следующих режимов:
Цетофаксим 2 г внутривенно каждые 4 часа
Цефтриаксон 2 г внутривенно каждые 12 часов
Оба препарата эффективны в отношении стрептококков, энтеробактерий и большинства анаэробной инфекции, кроме бактероида фрагилис (Bacteroides fragilis). Если врачи подозревают инфицирование видом Bacteroides (как при хроническом синусите или отите) также требуется метронидазол 15 мг/кг (нагрузочная доза) с последующим введением 7,5 мг/кг внутривенно каждые 6 часов. Если подозревается S. aureus (например, после черепно-мозговой травмы или нейрохирургического вмешательства или при эндокардите), назначают ванкомицин 1 г каждые 12 часов (с цефотаксимом или цефтриаксоном) до определения чувствительности к нафциллину (2 г каждые 4 часа). Ответ на антибиотики лучше всего контролировать с помощью серийных МРТ или КТ.
Дренирование (КТ-направленное или открытое) обеспечивает оптимальные условия для проведения лечения, и к нему необходимо прибегать в большинстве случаев одиночных и доступных для хирургического лечения абсцессов (особенно если их диаметр превышает 2 см). Если абсцессы < 2 см в диаметре, можно попробовать только антибиотикотерапию, но в таком случае абсцессы необходимо контролировать с помощью частых серийных МРТ или КТ (первоначально каждые 2–3 дня); если абсцессы увеличиваются после лечения антибиотиками, показано хирургическое дренирование.
Пациенты с повышенным внутричерепным давлением (с учётом симптоматики и данных нейровизуализации) могут извлечь пользу от короткого курса высоких доз кортикостероидов (дексаметазон 10 мг внутривенно однократно, затем 4 мг внутривенно каждые 6 часов в течение 3 или 4 дней).
Противосудорожные препараты часто используются для предотвращения судорог.
Скорость восстановления зависит от того, насколько успешно были ликвидированы абсцессы и иммунного статуса пациента.
Если пациенты с ослабленным иммунитетом (например, пациенты с неконтролируемой ВИЧ-инфекцией) имеют абсцесс, обусловленный Toxoplasma gondii или грибком, им, возможно, придется принимать антибиотики до конца жизни.
Основные положения
Абсцесс головного мозга может развиваться вследствие прямого распространения инфекции (например, при мастоидите, остеомиелите, синусите или субдуральной эмпиеме), проникающих ранений (включая нейрохирургические операции) или гематогенного распространения инфекции.
Головная боль, тошнота, рвота, вялость, судорожные приступы, изменения психики, отек диска зрительного нерва и очаговая неврологическая симптоматика развиваются в течение нескольких дней или недель; при этом в начале заболевания может отсутствовать лихорадка.
Необходимо проведение МРТ или (при отсутствии МРТ) КТ головного мозга с контрастным усилением.
Лечение всех абсцессов головного мозга включает антибиотики (обычно начинают с цефтриаксона или цефотаксима в сочетании с метронидазолом при подозрении на инфицирование видами Bacteroides или с ванкомицином при подозрении на инфицирование S. aureus), затем, как правило, проводится стереотаксическая аспирация под контролем КТ либо хирургический дренаж.
При диаметре абсцесса менее 2 см возможно проведение только антибактериальной терапии с обязательными тщательными МРТ- или КТ-исследованиями, при увеличении абсцесса в диаметре на фоне лечения антибиотиками показано его хирургическое дренирование.
