Хроническая венозная недостаточность – нарушение венозного оттока, иногда вызывающее дискомфорт, отек и изменения кожных покровов нижних конечностей. Постфлебитический (посттромботический) синдром – хроническая венозная недостаточность, являющаяся следствием тромбоза глубоких вен (ТГВ) и сопровождающаяся клинической симптоматикой. Причинами хронической венозной недостаточности являются нарушения, приводящие к венозной гипертензии, обычно вследствие поражения вен или развития несостоятельности венозных клапанов, что (к примеру) встречается после перенесенного тромбоза глубоких вен. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, объективного обследования и ультразвукового дуплексного сканирования. Лечение включает компрессию, местную обработку ран и редко хирургическое вмешательство. Для профилактики необходимо адекватное лечение ТГВ и ношение компрессионных чулков.
Хроническая венозная недостаточность затрагивает 5% населения США. Постфлебитический синдром может поражать от 20% до 50% больных с тромбозом глубоких вен (ТГВ), обычно в течение 1–2 лет после острого ТГВ.
Этиология хронической венозной недостаточности
Венозный отток от нижних конечностей осуществляется при сокращении мышц голени, необходимом для проталкивания крови от внутримышечных синусов (синусов камбаловидной мышцы) и икроножных вен и через глубокие вены. Венозные клапаны направляют кровь проксимально к сердцу. Хроническая венозная недостаточность встречается, когда венозная обструкция (например, при ТГВ), венозная клапанная недостаточность или сниженная сократительная активность мышц, окружающих вены (например, из-за неподвижности), снижают венозный поток и увеличивают венозное давление (венозная гипертензия). Накопление жидкости в нижних конечностях (например, при правожелудочковой недостаточности) также может участвовать в возникновении венозной гипертензии. Длительная венозная гипертензия вызывает отек тканей, воспаление и гипоксию, приводя к развитию симптоматики. Давление может передаваться на поверхностные вены, если клапаны в перфорантных венах, соединяющих глубокие и поверхностные вены, неэффективны.
Самый частый известный фактор риска возникновения хронической венозной недостаточности
Тромбоз глубоких вен
Другие факторы риска включают в себя:
Травму
Пожилой возраст
Сидение или стояние в течение длительного времени
Беременность
Идиопатические случаи часто приписывают перенесенному «немому» ГВТ.
Постфлебитический синдром – хроническая венозная недостаточность, являющаяся следствием ТГВ и сопровождающаяся клинической симптоматикой. Факторы риска постфлебитического синдрома у больных с ТГВ включают проксимальный тромбоз, повторный ипсилатеральный ТГВ и индекс массы тела (ИМТ) ≥ 22 кг/м2. Возраст, женский пол и терапия эстрогенами также связаны с синдромом, но, вероятно, являются неспецифичными. Использование компрессионных чулок после перенесенного ТГВ снижает риск постфлебитического синдрома.
Симптомы и признаки хронической венозной недостаточности
Клинически выраженная хроническая венозная недостаточность может не вызывать никаких симптомов, но всегда имеет характерные проявления; постфлебитический синдром всегда сопровождается симптоматикой. Оба эти заболевания достаточно проблемны, т.к. их проявления могут симулировать признаки острого ТГВ, и оба они способны привести к существенному ограничению физической активности и снижению качества жизни.
Симптомы включают ощущение переполнения, тяжести, боли, судорог, усталости и парестезий в ногах; эти симптомы усиливаются в положении стоя или при ходьбе и уменьшаются в покое и при подъеме ног. Изменения кожных покровов могут сопровождаться зудом. Клиническая симптоматика постепенно нарастает: от отсутствия изменений варикозно расширенных вен (редко) до отека и далее к застойному дерматиту голеней и лодыжек с образованием язв или без них (см. таблицу Клиническая классификация хронической венозной недостаточности). Пальпация голеней может быть болезненной.
Венозный застойный дерматит состоит из красно-коричневой гиперпигментации, индурации, расширения вен, липодерматосклероза (фиброзирующего подкожного панникулита) и язв венозного застоя.
Венозные трофические язвы могут развиваться спонтанно или после того, как измененная кожа поцарапана или повреждена. Обычно они локализуются в области медиальной лодыжки, бывают мелкими и мокнущими, могут быть зловонными (особенно при плохом уходе) или болезненными. Они не проникают в глубокие слои. Напротив, язвы, возникающие вследствие поражения периферических артерий, в конечном счете обнажают сухожилия или кость.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Image provided by Thomas Habif, MD.
Роберто А. (Roberto A.) Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Image provided by Thomas Habif, MD.
Роберто А. (Roberto A.) Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Отек ноги чаще бывает односторонним или асимметричным; двусторонний симметричный отек с большей вероятностью свидетельствует о системном заболевании (например, сердечной недостаточности, гипоальбуминемии) или применении некоторых лекарственных препаратов (например, блокаторов кальциевых каналов).
В целом при отсутствии адекватного лечения у больных с любыми проявлениями хронической венозной недостаточности или постфлебитического синдрома есть риск перехода заболевания в более тяжелую форму.
Диагностика хронической венозной недостаточности
Клиническая оценка
Ультразвуковое исследование для исключения ТГВ
Диагноз обычно устанавливается на основании изучения анамнеза и физикального обследования. Клиническая система балльной оценки, учитывающая 5 симптомов (боль, судороги, тяжесть, зуд, парестезия) и 6 признаков (отек, гиперпигментация, индурация, расширение вен, краснота, боль при сжатии голени), располагается в диапазоне от 0 (отсутствие или минимальная выраженность) до 3 (тяжелая степень); эту систему все чаще признают стандартным диагностическим методом. Количество баллов 5–14 при 2 осмотрах, выполненных с интервалом более 6 месяцев, указывает на легкую или среднюю степени тяжести, а значения ≥ 15 – на тяжелое заболевание.
Дуплексное ультразвуковое сканирование нижних конечности помогает исключить или подтвердить диагноз ТГВ. Отсутствие отека и сниженный плече-голеностопный индекс отличает заболевания периферических артерий от хронической венозной недостаточности и постфлебитического синдрома.
Лечение хронической венозной недостаточности
Возвышенное положение
Компрессия с использованием бинтов, чулок и пневматических устройств
Местное лечение
Лечение вторичной инфекции при ее наличии
Некоторые специалисты также полагают, что снижение массы тела, регулярные физические упражнения и сокращение потребления с пищей натрия могут принести пользу больным с двусторонней хронической венозной недостаточностью. Однако все эти мероприятия трудноосуществимы для многих пациентов.
Подъем ноги выше уровня правого предсердия уменьшает венозную гипертензию и отек, что подходит для всех больных (это необходимо выполнять как минимум 3 раза/день на 30 минут или более). Однако большинство больных не могут ежедневно соблюдать такой режим.
Компрессия эффективна для лечения и профилактики проявлений хронической венозной недостаточности и постфлебитического синдрома и показана всем пациентам. Вначале используют эластическое бинтование, пока отек и язвы не исчезнут, а размер ноги не стабилизируется; после этого применяются готовые компрессионные чулки. Чулки, обеспечивающие дистальное давление 20–30 мм рт. ст., назначают при небольших варикозных венах и умеренной хронической венозной недостаточности; 30–40 мм рт. ст. – при распространенных варикозных изменениях вен и умеренной выраженности болезни; > 40–60 мм рт. ст. Чулки должны обеспечивать максимальное давление в области голеностопных суставов и постепенно уменьшать давление проксимально. Приверженность к этому методу лечения может различаться: многие молодые или активные пациенты считают чулки раздражающими, ограничивающими или оказывающими плохой косметический эффект; у пожилых больных могут возникать трудности при их надевании.
Для прерывистой пневматической компрессии (ППК) используется насос, циклически наполняющий и выкачивающий воздух из полых пластмассовых гетр. ППК обеспечивает внешнее сжатие и отток крови и жидкости из нижней части ног. ППК эффективна при тяжелом постфлебитическом синдроме и венозных трофических язвах, однако по терапевтическому действию может не первосходить эффективность ношения компрессионных чулок и намного менее практична для пациентов, в связи с чем комплаентность на постоянной основе ниже.
При лечении венозных трофических язв очень важен местный уход за раной. Почти все язвы заживают после наложения повязки «Unna boot» (пропитанной оксидом цинка), покрываемой компрессионным бандажом и еженедельно сменяемой. Их можно использовать для лечения язв, чтобы уменьшить экссудацию, но, скорее всего, они ненамного эффективнее обычной повязки «Unna» и недешевы. Окклюзионные интерактивные средства [например, гидроколлоиды, такие как хлорид алюминия (DuoDERM)] обеспечивают влажную среду для заживления раны и стимулируют рост новых тканей. Сухие повязки обладают абсорбирующим действием, что оказывает хороший эффект при наличии большого количества отделяемого.
Лекарственные препараты не играют никакой роли в рутинном лечении хронической венозной недостаточности, хотя многим больным назначают ацетилсалициловую кислоту, глюкокортикостероиды для наружного применения, мочегонные средства для устранения отеков или антибиотики.
Хирургическое лечение (например, лигирование вены, ее удаление, реконструкция клапана) также в целом неэффективно. Пересадка аутогенной кожи или кожи, созданной из эпидермальных кератоцитов или кожных фибробластов может быть методом выбора для лечения больных с устойчивыми варикозными язвами, когда все другие меры неэффективны, но трансплантат может повторно изъязвиться, если не устранена первичная венозная гипертензия.
Профилактика хронической венозной недостаточности
Первичная профилактика хронической венозной недостаточности включает в себя адекватную антикоагулянтную терапию после ТГВ и использование компрессионных чулок в сроки до 2 лет после ТГВ или повреждений вен нижних конечностей. Тем не менее, недавнее исследование с использованием ложных компрессионных чулок не смогли доказать уменьшения постфлебитического синдрома. Изменение образа жизни (например, снижение массы тела, регулярные физические упражнения, сокращение потребления поваренной соли) может уменьшать риск путем снижения венозного давления в нижних конечностях.
Основные положения
Изменения кожных покровов могут происходить в широком диапазоне: от неизмененной кожи и умеренно расширенных вен до застойного дерматита и язвообразования.
Симптомы чаще встречаются при постфлебитическом синдроме и включают тяжесть в ногах, боли и парестезии.
Диагноз устанавливается на основании физикального исследования, однако необходимо выполнение ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования для исключения тромбоза глубоких вен.
Лечебными мероприятиями являются возвышенное положение конечности и компрессия; медикаментозное и хирургическое лечение обычно неэффективно.
