Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ)

В послеоперационном периоде эффективным является возвышенное положение нижних конечностей и предотвращение длительного неподвижного положения, препятствующего нормальному венозному оттоку из нижних конечностей.

Преимущества чулок с дозированной компрессией сомнительны за исключением пациентов низкого риска, подвергающихся хирургическим вмешательствам и отдельных стационарных больных. Однако комбинация компрессионного трикотажа и других профилактических мер может быть более эффективна, чем любой из этих двух подходов.

При перемежающейся пневматической компрессии (ППК) используется насос, циклически надувающий и сдувающий полые пластиковые гетры, обеспечивая наружное сдавление нижних конечностей. ППК может использоваться как изолированно, так и в комбинации с антикоагулянтами в послеоперационном периоде. ППК рекомендует использовать у пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам и имеющих высокий риск геморрагических осложнений, у которых терапия антикоагулянтами может быть противопоказана. Возможно, ППК более эффективна для предотвращения ТГВ голеней, чем проксимальных тромбозов. ППК противопоказана при ожирении в тех случаях, когда устройство не удается правильно разместить на теле пациента.

Пациентам с очень высоким риском ТГВ и кровотечений (например, после серьезных травм) рекомендуется применять ППК до момента, когда риск кровотечения снизится и можно будет назначить антикоагулянты. Следует избегать установки кава-фильтров в нижнюю полую вену, если диагноз ТГВ не подтвержден, за исключением строго отобранных пациентов.

Лекарственная профилактика включает использование антикоагулянтов.

Аспирин лучше, чем плацебо, но, вероятно, менее эффективен, чем низкомолекулярный гепарин (НМГ) и варфарин для профилактики ТГВ и ЭЛА, и не рекомендуется в качестве метода профилактики первой линии у большинства пациентов (см. таблицу "Риск развития тромбоза глубоких вен и эмболии легочных артерий").

Низкодозированный нефракционированный гепарин (НФГ) по 5 000 единиц подкожно назначается за 2 часа до операции и каждые 8–12 часов после операции в течение 7–10 дней или до момента выписки пациента на амбулаторное лечение. Больные, находящиеся в лежачем положении и не подвергающиеся хирургическим вмешательствам, должны получать НФГ по 5 000 единиц каждые 12 часов до устранения факторов риска.

НМГ более эффективны для профилактики ТГВ и ТЭЛА, чем назначаемый в небольших дозировках НФГ, однако их применение ограничивает цена. Одинаково эффективным является подкожное введение 30 мг эноксапарина каждые 12 часов, 5000 единиц дальтепарина подкожно 1 раз в день и 4 500 единиц тинзапарина подкожно 1 раз в день. Фондапаринукс в дозировке 2,5 мг, вводимый подкожно 1 раз в день, как минимум так же эффективен, как НМГ у больных, которым выполняются хирургические вмешательства неортопедического профиля и, возможно, более эффективен, чем НМГ у пациентов, которым выполняются ортопедические операции.

Доказанно эффективным для профилактики тромбоэмболических осложнений в ортопедической хирургии является варфарин, назначаемый до достижения значений МНО от 2,0 до 3,0, но он применяется реже, чем другие антикоагулянты, такие как НМГ и новые пероральные антикоагулянты в силу более простого назначения последних.

Назначаемые для профилактики ТГВ и ТЭЛА при операциях протезирования коленного или тазобедренного суставов пероральные антикоагулянты прямого действия (например, дабигатран, ривароксабан, апиксабан) как минимум так же эффективны и безопасны, как препараты НМГ, однако они намного более дороже варфарина и их экономическая эффективность требует дальнейшего изучения.

При профилактике ТГВ всегда существует риск кровотечения при использовании антикоагулянтов.

Для ортопедической хирургии тазобедренного и других суставов нижних конечностей рекомендованы НМГ, фондапаринукс или регулируемая доза варфарина. ППК также эффективна для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава и некоторых других пациентов с высоким риском, которым антикоагулянты не могут быть назначены из-за высокого риска возникновения кровотечений. В случае вмешательств ортопедического характера профилактическое лечение должно быть начато до или после операции и продолжаться минимум 14 дней. В ортопедической хирургии фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в день, по-видимому, более эффективный для предотвращения ТГВ, чем НМГ, но его применение может быть связано с повышенным риском кровотечения.

Для плановой нейрохирургии, травмы спинного мозга или множественной травмы рекомендованы небольшая доза НФГ (например, 5000 единиц подкожно каждые 8 часов), НМГ или регулируемая доза варфарина.

Для нейрохирургических пациентов, были использованы физические методы (ППК, эластичные чулки), из-за беспокойства по поводу внутричерепного кровотечения; однако НМГ, кажется, являются приемлемой альтернативой. Относительно применения комбинации ППК, эластичных чулок и НМГ у пациентов с повреждением спинного мозга или политравмой имеется мало данных.

Также назначение профилактического лечения показано больным, имеющим тяжелые соматические заболевания, требующие постельного режима (например, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, сердечная недостаточность). Низкая доза НФГ или НМГ эффективна у пациентов, которые уже не получают внутривенный гепарин или тромболитики; ППК, компресионные чулки или их сочетание могут использоваться в случае наличия противопоказаний к антикоагулятам. Малые дозы НФГ или НМГ могут применяться после инсульта; хорошими способами являются ППК, компрессионный трикотаж либо оба этих метода. Для некоторых раковых больных из группы высокого риска (например, на поздних стадиях рака поджелудочной железы), которые получают химиотерапию, может быть рассмотрена первичная профилактика НМГ или некоторыми прямыми пероральными антикоагулянтами (апиксабан или ривароксабан) (1–4).

У больных с симптомами ТГВ и постфлебитического синдрома (например отечность ног, боль) используются компресионные чулки, обеспечивающие компрессию 30–40 мм рт. ст., в случаях непереносимости большой компрессии используются чулки с меньшим давлением (20–30 мм рт. ст.). Тем не менее, регулярное использование чулок у всех пациентов с ТГВ было поставлено под сомнение в исследовании, в котором рандомизированные больные с ТГВ использовали компрессионные чулки или ложно-компрессионные чулки. Это исследование не подтвердило уменьшения постфлебитического синдрома при использовании компрессионных чулок.

1. 1. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al: Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 380:711–719, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814468

2. 2. Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5

3. 3. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 38:496–520, 2020. doi: 10.1200/JCO.19.01461

4. 4. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al: Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 380:720–728, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814630