Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется присутствием повторяющихся, устойчивых, нежелательных и навязчивых мыслей, позывов или образов (обсессии) и/или повторяющимся поведением либо умственными действиями, в исполнении которых пациенты чувствуют острую необходимость (компульсии, ритуалы), чтобы попытаться уменьшить или предотвратить тревожность, которую вызывают обсессии. Диагноз ставится на основании анамнеза. Лечение состоит из психотерапии (в частности, экспозиции и предотвращения реакции плюс, во многих случаях, когнитивной терапии), фармакологической терапии (в частности, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [СИОЗС] или кломипрамина), либо их комбинации.
ОКР в зрелом возрасте несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин и затрагивает около 1–3% населения в любой данный момент времени (1–3). Средний возраст начала ОКР составляет примерно 19–20 лет, возможно, с бимодальным распределением и пиками около 11 и 23 лет. Мужчины непропорционально представлены в группе с ранним началом заболевания. (См. Обсессивно-компульсивное расстройство [ОКР] и связанные с ним расстройства у детей и подростков.) Многие люди с ОКР также имеют в анамнезе или в настоящее время тиковое расстройство.
Общие справочные материалы
1. Stein DJ, Costa DLC, Lochner C, et al. Обсессивно-компульсивное расстройство. Nat Rev Dis Primers. 5(1):52, 2019. doi: 10.1038/s41572-019-0102-3
2. Cervin M. Obsessive-Compulsive Disorder: Diagnosis, Clinical Features, Nosology, and Epidemiology. Psychiatr Clin North Am. 2023;46(1):1-16. doi:10.1016/j.psc.2022.10.006
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:265-271.
Симптомы и признаки обсессивно-компульсивного расстройства
Обсессии – это нежелательные навязчивые мысли, позывы или ментальные образы, присутствие которых, как правило, вызывает выраженный дискомфорт или тревожность. Доминирующие темы обсессий включают причинение вреда (например, страх причинения вреда себе или другим), очищение или загрязнение (например, пациенты могут навязчиво опасаться загрязнения грязью или микробами), запрещённые или табуированные мысли (например, агрессивные или сексуальные обсессии) и потребность в симметрии, хотя могут встречаться и другие темы. Обсессии неприятны для пациента. Таким образом, пациенты обычно пытаются игнорировать и/или подавлять их, либо же пытаются нейтрализовать их, выполняя компульсивные действия.
Компульсии (часто называемые ритуалами) – это чрезмерные, повторяющиеся, целеустремленные типы поведения, в следовании которым люди чувствуют острую необходимость, чтобы предотвратить или уменьшить тревогу, вызванную навязчивыми мыслями, либо нейтрализовать сами навязчивые мысли. К ним относятся:
Мытье (например, мытье рук, принятие душа)
Проверка (например, выключена ли плита, заперты ли двери)
Счет (например, повторение определенного поведения некоторое количество раз)
Упорядочивание (например, организация рабочего стола или кухонной посуды по определенной схеме)
Большинство ритуалов (например, мытьё рук или проверка замков) заметны со стороны, тогда как мысленные ритуалы, включая молчаливый повторяющийся счёт, остаются незаметными для окружающих. Обычно, компульсивные ритуалы должны быть выполнены определенным образом в точном соответствии с жесткими правилами. Ритуалы могут быть как действительно связаны, так и не связаны с событием, внушающим страх. Если они действительно связаны (например, мыться, чтобы быть чистым, проверять плиту, чтобы предотвратить пожар), то компульсии имеют явно чрезмерный характер: например, пациент принимает душ в течение многих часов каждый день или, прежде чем выйти из дома, проверяет 30 раз, выключена ли плита. Во всех случаях для установления диагноза ОКР обсессии и/или компульсии должны отнимать много времени (то есть занимать не менее одного часа в день и часто значительно больше) либо вызывать у пациента клинически значимый дистресс или значимые нарушения функционирования; в крайних проявлениях обсессии и компульсии могут быть инвалидизирующими.
Степень осознания людьми своих навязчивых мыслей или действий варьируется. Большинство людей с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) признают в той или иной степени, что убеждения, лежащие в основе их обсессий, нереалистичны (например, что на самом деле они не заболеют раком, если прикоснутся к пепельнице). Тем не менее, иногда понимание полностью отсутствует (т.е., пациенты уверены, что убеждения, лежащие в основе их обсессий, верны и что их компульсии разумны).
Люди с этим расстройством могут бояться неловких ситуаций или общественного осуждения, поэтому они часто скрывают свои обсессии и ритуалы. Время, дистресс или слабая способность к деятельности, связанные с навязчивыми идеями и компульсивными побуждениями, могут привести к проблемам в отношениях и снижению результативности в школе или на работе.
У многих людей с ОКР имеются сопутствующие психические расстройства в анамнезе или на момент обследования, включая
Тревожные расстройства (от 50 до 76%) (1, 2)
Расстройства настроения (50-63%; наиболее распространенным является большое депрессивное расстройство [41%]) (3)
Обсессивно-компульсивное расстройство личности (23–32%) (4)
До 50% людей с ОКР в какой-то момент испытывают мысли о самоубийстве, и примерно 15% совершают попытку самоубийства (см. Суицидальное поведение) (5, 6). Риск совершения попытки самоубийства повышается в случае, если у людей также имеется клиническая депрессия.
Справочные материалы по симптоматике
1. Pallanti S, Grassi G, Sarrecchia ED, et al. Obsessive-compulsive disorder comorbidity: Clinical assessment and therapeutic implications. Front Psychiatry. 21;2:70, 2011. doi: 10.3389/fpsyt.2011.00070
2. Cervin M. Obsessive-Compulsive Disorder: Diagnosis, Clinical Features, Nosology, and Epidemiology. Psychiatr Clin North Am. 2023;46(1):1-16. doi:10.1016/j.psc.2022.10.006
3. Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, et al. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry.15(1):53-63, 2010. doi: 10.1038/mp.2008.94
4. Coles ME, Pinto A, Mancebo MC, et al. OCD with comorbid OCPD: A subtype of OCD? J Psychiatr Res. 42(4):289-296, 2008. doi: 10.1016/j.jpsychires.2006.12.009
5. Pellegrini L, Maietti E, Rucci P, et al. Suicide attempts and suicidal ideation in patients with obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 276:1001-1021, 2020. doi: 10.1016/j.jad.2020.07.115
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:265-271.
Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства
Психиатрическая оценка
Общее медицинское обследование для исключения других состояний
Клинические критерии диагностики ОКР согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, 5-е издание, текстовая редакция (DSM-5-TR), основаны на наличии обсессий, компульсий или их сочетания (1).
Обсессии определяются обоими следующими признаками:
Повторяющиеся и устойчивые мысли, побуждения или образы, которые в определенное время во время расстройства переживаются как навязчивые и нежелательные и у большинства людей вызывают выраженную тревогу или дистресс.
Человек пытается игнорировать или подавить такие мысли, побуждения или образы, либо нейтрализовать их какими-либо другими мыслями или действиями (например, выполнением принуждения).
Компульсии определяются обоими следующими признаками:
Повторяющиеся поведенческие акты (например, мытьё рук, упорядочивание, проверка) или мыслительные действия (например, молчаливая молитва, счёт, беззвучное повторение слов), которые человек чувствует себя вынужденным выполнять в ответ на обсессию либо в соответствии с правилами, которые должны строго соблюдаться.
Поведение или умственные действия направлены на предотвращение или уменьшение тревоги или дистресса либо на предотвращение некоторых пугающих событий или ситуаций; однако эти формы поведения или умственные действия либо не связаны реалистичным образом с тем, что они предназначены нейтрализовать или предотвратить, либо явно чрезмерны.
Обсессии или компульсии должны отнимать много времени (например, > 1 часа в день в общей сложности) или вызывать клинически значимый дистресс или клинически значимое нарушение функционирования. Кроме того, они не должны быть обусловлены физиологическими эффектами вещества (например, лекарственного препарата или наркотического средства) либо другим медицинским состоянием (таким как ишемический инсульт базальных ганглиев). Диагноз может также включать уточнение уровня инсайта (критичности) у пациента (хороший или удовлетворительный, низкий, либо отсутствующий/бредовые убеждения), а также указание на наличие ранее перенесённого или текущего тикозного расстройства.
Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:265-271.
Лечение обсессивно-компульсивного расстройства
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), включая экспозицию и предотвращение реакции (ритуала)
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) или кломипрамин, при необходимости в комбинации с препаратами усиливающими его эффективность
Выбор начальной терапии может включать когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) или медикаментозное лечение, при этом комбинированная терапия используется по предпочтению пациента или при недостаточной эффективности выбранного метода (1). Многие эксперты считают, что наиболее эффективной является комбинация техники экспозиции и предотвращения ритуалов с лекарственной терапией, особенно в тяжелых случаях (2).
Когнитивно-поведенческая терапия, включающая терапию экспозицией и предотвращением ритуалов, продемонстрировала эффективность у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством (3, 4). Важным элементом техники экспозиции и предотвращения ритуалов является постепенное воздействие на пациентов ситуаций или людей, которые провоцируют тревожные навязчивые идеи и ритуалы, прося их не выполнять свои ритуалы. Например, пациенту с навязчивой идеей загрязнения и с навязчивой идеей мытья рук можно попросить дотронуться до сиденья унитаза без последующего мытья рук. Такой подход позволяет снизить тревожность, вызываемую воздействием, посредством привыкания и обучения. Улучшение часто сохраняется в течение многих лет, особенно у пациентов, которые овладели данным методом и продолжают применять его после завершения формального лечения. Тем не менее у некоторых пациентов наблюдается неполная реакция на терапию (как у некоторых на препараты).
Методы когнитивной терапии (например, когнитивная реструктуризация) также могут быть полезны для лечения некоторых симптомов обсессивно-компульсивного расстройства (5).
СИОЗС и препарат кломипрамин (трициклический антидепрессант с мощным серотонинергическим эффектом) часто очень эффективны (6). В качестве начальной фармакологической терапии обычно предпочтительнее использовать СИОЗС, а не кломипрамин. Пациентам часто требуются более высокие дозы, чем обычно применяются при депрессии и большинстве тревожных расстройств.
Некоторым пациентам, которые не достигли существенного улучшения при назначении адекватных доз этих препаратов, может быть эффективным усиление с помощью таких препаратов, как атипичные нейролептики (например, арипипразол, рисперидон). Пациенты с сопутствующими тиками в настоящее время или в прошлом могут быть более восприимчивы к усилению с помощью нейролептиков (6). Дополнительная терапия с использованием буспирона либо модулятора глутамата (в частности, мемантина или N-ацетилцистеина) также показала перспективные результаты. Тем не менее использование атипичных нейролептиков в качестве препаратов, усиливающих действие СИОЗС, подтверждено большим количеством данных, чем использование с этой целью других препаратов.
Справочные материалы по лечению
1. Stein DJ, Costa DLC, Lochner C, et al. Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):52. Published 2019 Aug 1. doi:10.1038/s41572-019-0102-3. Correction: Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):79. Published 2024 Oct 16. doi:10.1038/s41572-024-00569-z
2. Skapinakis P, Caldwell DM, Hollingworth W, et al. Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2016;3(8):730-739. doi:10.1016/S2215-0366(16)30069-4
3. Öst L-G, Havnen A, Hansen B, et al. Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993-2014. Clin Psychol Rev. 40:156-169, 2015. doi: 10.1016/j.cpr.2015.06.003
5. Sookman D, Phillips KA, Anholt GE, et al. Knowledge and competency standards for specialized cognitive behavioral therapy for adult obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Res. 303:113752, 2021. doi: 10.1016/j.psychres.2021.113752
6. Pittenger C, Brennan BP, Koran L, et al. Specialty knowledge and competency standards for pharmacotherapy of adult obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Res. 300:113853, 2021. doi: 10.1016/j.psychres.2021.113853
Основные положения
Обсессии - это навязчивые, нежелательные мысли, образы или побуждения, которые, как правило, вызывают значительный дискомфорт или тревогу.
Компульсии - это чрезмерные, повторяющиеся ритуалы, в исполнении которых люди чувствуют необходимость, чтобы снизить тревогу, вызванную их обсессивными мыслями, или нейтрализовать обсессии.
Для диагностики ОКР обсессии и/или компульсии должны отнимать много времени (например, >1 час в день, часто гораздо больше) или причинять пациентам значительный дистресс или значительное нарушение функционирования.
Применять метод экспозиции с предотвращением реакций: поэтапно подвергать пациента воздействию ситуаций, вызывающих тревожные обсессии и связанные с ними ритуальные действия, требуя при этом воздержания от выполнения ритуалов. Дополнение терапии когнитивными методами может оказаться целесообразным.
Рассмотрите возможность сочетания воздействия и профилактики ритуального поведения с лекарствами (например, СИОЗС или кломипрамин), особенно в тяжелых случаях.
Монотерапия СИОЗС или кломипрамином также часто эффективна.
