Бронхоскопия

Гибкие бронхоскопы облегчают визуализацию дыхательных путей и документирование результатов (см. таблицу Показания к проведению гибкой фиброоптической бронхоскопии).

С диагностической точки зрения, бронхоскопия с помощью гибкой оптоволоконной техники позволяет:

• прямую визуализацию дыхательных путей вниз до субсегментарных бронхиол включительно;

• Производить отбор проб секреции и клеток из респираторного тракта с помощью смыва бронхов, чистку и лаваж периферических дыхательных путей и альвеол

• биопсию эндобронхиальных, паренхиматозных и медиастинальных структур

Терапевтические применения включают

• Аспирацию застойного секрета

• Установка эндобронхиальной трубки, стента или клапана

• Удаление инородных предметов

• Использование баллонного расширения для уменьшения стеноза дыхательных путей

Жесткая бронхоскопияиспользуется только в том случае, если для лучшей визуализации и использования инструментов необходимы более широкая апертура и каналы, например, при

• исследовании сильного легочного кровоизлияния (при котором жесткий бронхоскоп может лучше определить источник кровотечения и, благодаря большему всасывающему каналу, может лучше всасывать кровь и предотвратить асфиксию)

• при аспирации инородного тела у маленьких детей;

• Обструктивные эндобронхиальные поражения, при которых возможна лазерная коагуляция или стентирование

Абсолютные противопоказания к проведению бронхоскопии включают:

• Острую дыхательную недостаточность с гиперкапнией, за исключением тех случаев, когда пациент интубирован и находится на искусственной вентиляции легких;

• Полная обструкция трахеи

• Невозможность адекватной оксигенации во время проведения процедуры;

• Некурабельную жизнеугрожающую аритмию;

Относительные противопоказания к проведению бронхоскопии включают

• Недавний инфаркт миокарда

• Неспособность или нежелание сохранить неподвижное состояние

• Некорригируемую коагулопатию

Трансбронхиальная биопсия должна проводиться с осторожностью у больных с уремией, обструкцией верхней полой вены или легочной гипертензией вследствие возможного развития кровотечения и пневмоторакса. Тем не менее, осмотр дыхательных путей у этих пациентов безопасен.

Бронхоскопия должна проводиться только пульмонологом или обученным хирургом в контролируемой обстановке, как правило, в кабинете бронхоскопии, операционной или в отделении интенсивной терапии.

За исключением экстренных ситуаций, пациентам нельзя ничего вводить через рот не менее, чем за 6 часов до бронхоскопии, они должны иметь открытый доступ к венам, периодический мониторинг артериального давления, непрерывную пульсоксиметрию и мониторинг сердца. Необходимо использовать дополнительный кислород.

Пациенты обычно получают перед процедурой седативные препараты бензодиазепинов, опиоидов короткого действия или те и другие, чтобы уменьшить беспокойство, дискомфорт и кашель. В некоторых центрах перед бронхоскопией обычно используется общая анестезия (например, глубокая седация пропофолом и контроль дыхательных путей посредством эндотрахеальной интубации или использования ларингеальной маски).

Глотка и голосовые связки анестезируются ингаляционным или аэрозольным (1 или 2%-ный, максимум 250–300 мг на 70 кг веса) лидокаином. Бронхоскоп смазывается и может проводиться как через ноздри, так и через рот (так называемым оральным доступом либо с помощью загубника для бронхоскопии), либо же с помощью искусственного дыхательного пути – как, например, эндотрахеальная трубка. После осмотра носоглотки и гортани во время вдоха аппарат проводят за голосовые связки, далее – в трахею и бронхи.

По мере необходимости могут быть выполнены несколько вспомогательных процедур с флюороскопическим контролем направления или без него:

• Промывание бронхиального дерева: солевой раствор вводится через бронхоскоп и затем аспирируется из дыхательных путей.

• Соскоб из бронхов: кисть продвигается через бронхоскоп и используется для удаления подозрительных участков повреждения для получения клеток.

• Бронхоальвеолярный лаваж: в дистальный отдел бронхоальвеолярного дерева вводят от 50 до 200 мл стерильного физиологического раствора и затем отсасывают, извлекая клетки, белок и микроорганизмы, расположенные на уровне альвеол. Очаги отёка легочной ткани, образующиеся при проведении лаважа, могут вызвать преходящую гипоксемию.

• Эндобронхиальная и трансбронхиальная биопсия: при эндобронхиальной биопсии получают образец ткани из очага поражения, который можно увидеть в просвете дыхательных путей. При чрезбронхиальной биопсии используются щипцы, продвигающиеся через бронхоскоп и дыхательные пути для получения образцов из одного или нескольких участков паренхимы легкого. Трансбронхиальная биопсия может быть проведена без флюороскопического контроля направления, но некоторые данные подтверждают увеличение диагностических результатов и снижение частоты пневмоторакса при использовании флюороскопического наведения.

• Чрезбронхиальная аспирационная игла: втягивающаяся игла вводится через бронхоскоп и может использоваться для забора образцов увеличенных средостенных лимфатических узлов или новообразований. Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) может проводиться с целью контроля за проведением пункционной биопсии.

После процедуры пациентам обычно проводят кислородотерапию и наблюдают в течение 2–4 часов. Первыми двумя признаками восстановления являются нормализация глоточного рефлекса и поддержание сатурации кислородом без кислородотерапии.

Стандартной практикой исключения пневмоторакса после трансбронхиальной биопсии легкого, является рентгенография органов грудной клетки в заднепередней проекции.

Бронхоскопию можно выполнить, продвигая бронхоскоп к подозрительным периферически расположенным очагам для биопсии. Навигация при этом может быть электромагнитной или виртуальной. При обоих типах бронхоскопии и перед биопсией используются тонкосрезовые КТ для подготовки виртуального бронхоскопического пути к очагу поражения с использованием программного обеспечения.

• Виртуальное руководство: бронхоскопические изображения объединяются с виртуальными изображениями, что позволяет проводить бронхоскопию в режиме реального времени.

• Электромагнитное наведение. Электромагнитное поле, помещенное под пациента, предоставляет дополнительную информацию, помогающую проводить бронхоскопию в режиме реального времени (1). Эта процедура выполняется чаще, чем виртуальная бронхоскопия.

Преимущество навигационной бронхоскопии по сравнению с традиционной гибкой бронхоскопией или эндобронхиальным УЗИ еще не установлено, хотя одно исследование не показало дополнительной диагностической пользы (2).

Тяжелые осложнения встречаются редко; минимальное кровотечение из места биопсии и лихорадка встречаются в 10-15% случаев (3).

После бронхоальвеолярного лаважа у пациентов может усилиться кашель.

В редких случаях использование местной анестезии вызывает ларингоспазм, бронхоспазм, судороги, аритмию или остановку сердца.

При проведении бронхоскопии возможны следующие осложнения:

• Аритмии (чаще всего преждевременные сокращения предсердий, преждевременные желудочковые сокращения или брадикардия)

• Гипоксемия у пациентов с нарушениями газообмена

• Незначительный отек гортани или травмы, сопровождающиеся охриплостью голоса

• Передача инфекции при использовании оборудования, подвергшегося недостаточной стерилизации (очень редко)

Летальность составляет 1–4 случая на 10 000 пациентов (4). В группе самого высокого риска находятся пожилые люди и пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (например,тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ], ишемическая болезнь сердца, пневмония с гипоксемией, онкологические заболевания в прогрессирующей стадии).

Чрезбронхиальная биопсия может вызвать пневмоторакс (от 2 до 5%), значительное кровоизлияние (от 1 до 3%), но выполнение этой процедуры часто позволяет избежать необходимости проведения торакотомии (5)

1. 1. Folch EE, Pritchett MA, Nead MA, et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy for Peripheral Pulmonary Lesions: One-Year Results of the Prospective, Multicenter NAVIGATE Study. J Thorac Oncol 2019 Mar;14(3):445-458. doi: 10.1016/j.jtho.2018.11.013

2. 2. Ost DE, Ernst A, Lei X, et al. Diagnostic Yield and Complications of Bronchoscopy for Peripheral Lung Lesions. Results of the AQuIRE Registry. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(1):68-77. doi:10.1164/rccm.201507-1332OC

3. 3. Hackner K, Riegler W, Handzhiev S, et al. Fever after bronchoscopy: serum procalcitonin enables early diagnosis of post-interventional bacterial infection. BMC Pulm Med 2017;17(1):156. doi:10.1186/s12890-017-0508-1

4. 4. Jin F, Mu D, Chu D, Fu E, Xie Y, Liu T. Severe complications of bronchoscopy. Respiration 2008;76(4):429-433. doi:10.1159/000151656

5. 5. Pue CA, Pacht ER. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital. Chest 1995;107(2):430-432. doi:10.1378/chest.107.2.430