Бронхоскопия

Гибкие бронхоскопы облегчают визуализацию дыхательных путей и документирование результатов (см. таблицу Показания к проведению гибкой фиброоптической бронхоскопии).

С диагностической точки зрения, бронхоскопия с помощью гибкой оптоволоконной техники позволяет:

• прямую визуализацию дыхательных путей вниз до субсегментарных бронхиол включительно;

• Производить отбор проб секреции и клеток из респираторного тракта с помощью смыва бронхов, чистку и лаваж периферических дыхательных путей и альвеол

• биопсию эндобронхиальных, паренхиматозных и медиастинальных структур

Терапевтические применения включают:

• Аспирацию застойного секрета

• Установку эндобронхиальной трубки, стента или клапана

• Удаление инородных предметов

• Использование баллонного расширения для уменьшения стеноза дыхательных путей

• Контроль эндотрахеальной интубации

Жесткая бронхоскопияиспользуется только в том случае, если для лучшей визуализации и использования инструментов необходимы более широкая апертура и каналы, например, при:

• исследовании сильного легочного кровоизлияния (при котором жесткий бронхоскоп может лучше определить источник кровотечения и, благодаря большему всасывающему каналу, может лучше всасывать кровь и предотвратить асфиксию)

• Визуализация и удаление аспирированных инородных тел у детей младшего возраста (в некоторых случаях) (1)

• Обструктивные эндобронхиальные поражения, при которых возможна лазерная коагуляция или стентирование

• Лечение обструкции дыхательных путей посредством дилатации

Абсолютные противопоказания к проведению бронхоскопии включают:

• Острую дыхательную недостаточность с гиперкапнией, за исключением тех случаев, когда пациент интубирован и находится на искусственной вентиляции легких;

• Полную обструкцию трахеи

• Невозможность адекватной оксигенации во время проведения процедуры;

• Некурабельную жизнеугрожающую аритмию;

Относительные противопоказания к проведению бронхоскопии включают:

• Недавний инфаркт миокарда

• Неспособность или нежелание сохранить неподвижное состояние

• Некорригируемую коагулопатию

У пациентов с повышенным риском кровотечения трансбронхиальная биопсия должна выполняться с осторожностью. Тем не менее, осмотр дыхательных путей у этих пациентов безопасен.

Бронхоскопия должна проводиться только пульмонологом или обученным хирургом в контролируемой обстановке, как правило, в кабинете бронхоскопии, операционной или в отделении интенсивной терапии.

За исключением действительно экстренных случаев, пациенты не должны ничего принимать перорально в течение определенного периода времени перед бронхоскопией (конкретная продолжительность варьируется в зависимости от учреждения) и должны иметь внутривенный доступ, проводиться периодический мониторинг артериального давления, а также постоянный мониторинг с помощью пульсоксиметрии и ЭКГ. Необходимо использовать дополнительный кислород.

Пациенты обычно получают перед процедурой седативные препараты бензодиазепинов, опиоидов короткого действия или те и другие, чтобы уменьшить беспокойство, дискомфорт и кашель. В некоторых центрах перед бронхоскопией обычно используется общая анестезия (например, глубокая седация пропофолом и контроль дыхательных путей посредством эндотрахеальной интубации или использования ларингеальной маски). Дексмедетомидин в последнее время изучается в качестве седативного средства для бронхоскопии.

Глотка и голосовые связки анестезируются ингаляционным или аэрозольным (1 или 2%-ный, максимум 250–300 мг на 70 кг веса) лидокаином. Бронхоскоп смазывается и может проводиться как через ноздри, так и через рот (так называемым оральным доступом либо с помощью загубника для бронхоскопии), либо же с помощью искусственного дыхательного пути – как, например, эндотрахеальная трубка. После осмотра носоглотки и гортани врач проводит бронхоскоп через голосовые складки во время вдоха, в трахею, а затем далее дистально в бронхи.

По мере необходимости могут быть выполнены несколько вспомогательных процедур с флюороскопическим контролем направления или без него:

• Промывание бронхиального дерева: солевой раствор вводится через бронхоскоп и затем аспирируется из дыхательных путей.

• Соскоб из бронхов: кисть продвигается через бронхоскоп и используется для удаления подозрительных участков повреждения для получения клеток.

• Бронхоальвеолярный лаваж: в дистальный отдел бронхоальвеолярного дерева вводят от 50 до 200 мл стерильного физиологического раствора и затем отсасывают, извлекая клетки, белок и микроорганизмы, расположенные на уровне альвеол. Очаги отёка легочной ткани, образующиеся при проведении лаважа, могут вызвать преходящую гипоксемию.

• Эндобронхиальная и трансбронхиальная биопсия: при эндобронхиальной биопсии получают образец ткани из очага поражения, который можно увидеть в просвете дыхательных путей. При чрезбронхиальной биопсии используются щипцы, продвигающиеся через бронхоскоп и дыхательные пути для получения образцов из одного или нескольких участков паренхимы легкого. Трансбронхиальная биопсия может быть выполнена без флюороскопического контроля, хотя использование флюороскопии может быть связано как с более высокой диагностической эффективностью, так и с более низкой частотой развития значительного пневмоторакса (1, 2).

• Чрезбронхиальная аспирационная игла: втягивающаяся игла вводится через бронхоскоп и может использоваться для забора образцов увеличенных средостенных лимфатических узлов или новообразований. Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) может проводиться с целью контроля за проведением пункционной биопсии.

Пациентам, которые не находятся в критическом состоянии, обычно проводят кислородотерапию и наблюдают за ними в течение 2–4 часов после процедуры. Первыми двумя признаками восстановления являются нормализация глоточного рефлекса и поддержание сатурации кислородом без кислородотерапии.

Бронхоскопию можно выполнить, продвигая бронхоскоп к подозрительным периферически расположенным очагам для биопсии. Навигация может быть электромагнитной, виртуальной или роботической. При обоих типах бронхоскопии и перед биопсией используются тонкосрезовые КТ для подготовки виртуального бронхоскопического пути к очагу поражения с использованием программного обеспечения.

• Виртуальное руководство: бронхоскопические изображения объединяются с виртуальными изображениями, что позволяет проводить бронхоскопию в режиме реального времени.

• Электромагнитное наведение. Электромагнитное поле, помещенное под пациента, предоставляет дополнительную информацию, помогающую проводить бронхоскопию в режиме реального времени (1). Эта процедура выполняется чаще, чем виртуальная бронхоскопия.

• Роботизированная бронхоскопия: для улучшения навигации используются технология распознавания формы и контроллер.

Навигационная бронхоскопия быстро эволюционировала, и ее использование увеличилось. Навигационная биопсия продемонстрировала не меньшую эффективность по сравнению с трансторакальной игольчатой биопсией у пациентов с периферическими легочными узлами и в целом имеет более высокую диагностическую ценность по сравнению со стандартной гибкой бронхоскопией (2, 3).

Серьезные осложнения встречаются редко. Незначительное кровотечение из места биопсии и лихорадка наблюдаются менее чем у 15% пациентов (1, 2, 3).

После бронхоальвеолярного лаважа у пациентов может усилиться кашель.

В редких случаях использование местной анестезии вызывает ларингоспазм, бронхоспазм, судороги, аритмию или остановку сердца.

При проведении бронхоскопии возможны следующие осложнения:

• Аритмии (чаще всего преждевременные сокращения предсердий, преждевременные желудочковые сокращения или брадикардия)

• Гипоксемия у пациентов с нарушениями газообмена

• Незначительный отек гортани или травмы, сопровождающиеся охриплостью голоса

• Передача инфекции при использовании оборудования, подвергшегося недостаточной стерилизации (очень редко)

Летальность составляет 1 на 7 500–25 000 пациентов (1, 4). В группе самого высокого риска находятся пожилые люди и пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (например, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ], ишемическая болезнь сердца, пневмония с гипоксемией, онкологические заболевания в прогрессирующей стадии).

Трансбронхиальная биопсия может вызвать пневмоторакс (примерно от 1% до 6% случаев) или значительное кровоизлияние (приблизительно в 1%–4% случаев), но выполнение этой процедуры часто позволяет избежать необходимости проведения торакотомии (5, 6). В целом, частота осложнений выше у пациентов с сопутствующими заболеваниями и у тех, кто подвергается интервенционным процедурам с помощью бронхоскопии (7).