Диффузное альвеолярное кровотечение не является самостоятельной нозологической единицей, но требует проведения специфического дифференциально-диагностического поиска и определенного алгоритма обследования. Некоторые заболевания, которые вызывают диффузное альвеолярное кровотечение, связаны с гломерулонефритом Обзор гломерулярных болезней (Overview of Glomerular Disorders) Характерным признаком гломерулярных болезней является протеинурия, которая часто находится в нефротическом диапазоне (≥ 3 гр/день). Гломерулярные заболевания классифицируются на основе изменений... Прочитайте дополнительные сведения – в этом случае расстройство определяется как легочно-почечный синдром Легочно-почечный синдром Легочно-почечный синдром представляет собой сочетание диффузного альвеолярного кровотечения и гломерулонефрита, часто развивающиеся одновременно. Причиной ЛПС в подавляющем большинстве случаев... Прочитайте дополнительные сведения .
Патофизиология диффузного альвеолярного кровотечения
Диффузное альвеолярное кровотечение развивается в результате распространенного повреждения мелких легочных сосудов, что приводит к скоплению крови в альвеолах. При поражении достаточно большого количества альвеол нарушается газообмен. Патофизиология и проявления зависят от причины кровотечения. Например, изолированный слабоиммунный легочный капиллярит – это васкулит Обзор васкулита (Overview of Vasculitis) Васкулит представляет собой воспаление кровеносных сосудов, часто с ишемией, некрозом и поражением внутренних органов. Васкулит может распространяться на кровеносные сосуды любого типа: артерии... Прочитайте дополнительные сведения микрососудов легких; его единственное проявление – альвеолярное кровотечение, обычно возникающее у людей в возрасте 18–35 лет.
Этиология диффузного альвеолярного кровотечения
К развитию альвеолярного кровотечения могут привести:
Аутоиммунные заболевания (системные васкулиты Обзор васкулита (Overview of Vasculitis) Васкулит представляет собой воспаление кровеносных сосудов, часто с ишемией, некрозом и поражением внутренних органов. Васкулит может распространяться на кровеносные сосуды любого типа: артерии... Прочитайте дополнительные сведения , синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера, разновидность легочно-почечного синдрома, является аутоиммунным синдромом, включающим альвеолярное кровотечение и гломерулонефрит, вызванный циркулирующими антителами к гломерулярной... Прочитайте дополнительные сведения , антифосфолипидный синдром Антифосфолипидный синдром (АФС) Антифосфолипидный синдром — аутоиммунное заболевание, характеризующееся венозным и артериальным тромбозом или осложнениями беременности (например, привычным выкидышем) и персистирующими аутоантителами... Прочитайте дополнительные сведения , системные ревматические заболевания)
Нарушения коагуляции, вызванные заболеваниями или приемом антикоагулянтов
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) – быстроразвивающаяся технология, которая потенциально может позволить добиться излечения при злокачественных заболеваниях крови ( лейкемиях... Прочитайте дополнительные сведения или паренхиматозных органов
Идиопатический легочный гемосидероз Идиопатический гемосидероз лёгких Идиопатический гемосидероз лёгких – редкое заболевание, проявляющееся периодическим развитием диффузного кровоизлияния в альвеолы в отсутствие явных признаков основного заболевания; развивается... Прочитайте дополнительные сведения
Изолированный слабоиммунный легочный капиллярит
Инфекции легких (например, хантавирусная инфекция Инфекция, вызываемая хантавирусом Хантавирусы – семейство оболочечных одноцепочечных РНК-вирусов, включающее не менее 4 серотипов, из которых 9 вирусов вызывают два основных, иногда похожих друг на друга, клинических... Прочитайте дополнительные сведения )
Реакции на лекарственные препараты (например, пропилтиоурацил, амиодарон, метотрексат, нитрофурантоин, монтелукаст, инфликсимаб)
Токсические вещества (например, тримеллитовый ангидрид, изоцианаты, крэк-кокаин, некоторые пестициды, вейпиризм)
Симптомы и признаки диффузного альвеолярного кровотечения
К жалобам и симптомам диффузного альвеолярного кровотечения легкой степени тяжести относятся: одышка, кашель и лихорадка. Кровохарканье встречается часто, но у трети пациентов может отсутствовать. Большинство пациентов страдают анемией и продолжающимся кровотечением, что приводит к снижению гематокрита. Однако у многих пациентов развивается острая дыхательная недостаточность Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как тяжелая гипоксемия (PaO2 (См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)). Заполнение... Прочитайте дополнительные сведения , которая в некоторых случаях приводит к смерти.
Здравый смысл и предостережения
|
При физикальном обследовании специфические симптомы не обнаруживаются.
Другие проявления зависят от основного предрасполагающего заболевания (например, диастолический шум у пациентов с митральным стенозом Митральный стеноз Митральный стеноз – сужение митрального отверстия, препятствующее току крови из левого предсердия в левый желудочек. Обычной причиной является ревматическая лихорадка. Частые осложнения: легочная... Прочитайте дополнительные сведения ).
Диагностика диффузного альвеолярного кровотечения
Рентгенография грудной клетки
Бронхоальеволярный лаваж
Серологическое и другие исследования для установления причины
На подозрение диффузного альвеолярного кровотечения может указывать наличие одышки, кашля и кровохарканья, а также обнаружение диффузного билатерального легочного инфильтрата при рентгеноскопическом исследовании грудной клетки.
Для подтверждения диагноза настоятельно рекомендуется проведение бронхоскопии Бронхоскопия Бронхоскопия – это введение эндоскопа в дыхательные пути. Гибкая фиброоптическая бронхоскопия (а не жесткая бронхоскопия) используется практически по всем диагностическим и большинству терапевтических... Прочитайте дополнительные сведения с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ), особенно когда проявления атипичны или если не была исключена геморрагия дыхательных путей. В образцах выявляют кровь с большим количеством эритроцитов и сидерофагов; лаважная жидкость, как правило, остается геморрагической или становится еще более геморрагической в следующих получаемых образцах.
Установление причины
Для выявления причины кровотечения проводятся дополнительные исследования. Анализ мочи позволяет исключить гломерулонефрит Обзор гломерулярных болезней (Overview of Glomerular Disorders) Характерным признаком гломерулярных болезней является протеинурия, которая часто находится в нефротическом диапазоне (≥ 3 гр/день). Гломерулярные заболевания классифицируются на основе изменений... Прочитайте дополнительные сведения и пульмонально-ренальные синдромы Легочно-почечный синдром Легочно-почечный синдром представляет собой сочетание диффузного альвеолярного кровотечения и гломерулонефрита, часто развивающиеся одновременно. Причиной ЛПС в подавляющем большинстве случаев... Прочитайте дополнительные сведения ; также следует определить уровень азота мочевины крови и креатинина.
Другие стандартные лабораторные исследования включают:
Общий анализ крови
Исследования свертывания крови
Количество тромбоцитов
Серологические тесты (антинуклеарные антитела, антитела к двухцепочечной ДНК [анти-дц], антитела к антигенам базальной мембраны клубочков почек [анти-БМК], антинейтрофильные цитоплазматические антитела [АНЦА], антифосфолипидные антитела, уровни комплемента)
Серологические тесты проводят для выявления основного заболевания. В некоторых случаях изолированного слабоиммунного легочного капиллярита повышены титры перинуклеарных-АНЦА (п-АНЦА).
Другие исследования зависят от клинической ситуации. При стабильном состоянии пациента можно провести исследование функции внешнего дыхания Исследование функции легких (Overview of Tests of Pulmonary Function) При исследовании функции легких определяются скоростные и объемные показатели, показатели газообмена и функции дыхательных мышц. Основные функциональные легочные тесты, доступные в амбулаторных... Прочитайте дополнительные сведения . Оно может выявить увеличение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) из-за усиления его поглощения интраальвеолярным гемоглобином; тем не менее эти данные, подтверждающие наличие кровотечения, не облегчают постановку точного диагноза.
Эхокардиография Эхокардиография На данном фото изображен пациент, которому выполняется эхокардиография. На этом изображении показаны все 4 камеры сердца, а также трикуспидальный и митральный клапаны. Эхокардиография использует... Прочитайте дополнительные сведения позволяет исключить митральный стеноз.
Биопсия легких или – при отклонениях в анализе мочи – почек может требоваться в том случае, если причина кровотечения неясна или заболевание развивается настолько быстро, что нет времени ждать результатов серологичекого исследования.
Лечение диффузного альвеолярного кровотечения
Кортикостероиды
Иногда назначают циклофосфамид, ритуксимаб или обменное переливание плазмы
Поддерживающие меры
Лечение предполагает устранение причины. Рекомендации по лечению зависят от типа и тяжести заболевания (1 Справочные материалы по лечению Диффузное альвеолярное кровотечение представляет собой персистирующее или повторяющееся легочное кровотечение которое происходит из легочной паренхимы (т.е. альвеол), в отличие от кровотечения... Прочитайте дополнительные сведения ).
Кортикостероиды и, возможно, циклофосфамид используются в лечении васкулитов Обзор васкулита (Overview of Vasculitis) Васкулит представляет собой воспаление кровеносных сосудов, часто с ишемией, некрозом и поражением внутренних органов. Васкулит может распространяться на кровеносные сосуды любого типа: артерии... Прочитайте дополнительные сведения , системных ревматических заболеваний и синдрома Гудпасчера Лечение Синдром Гудпасчера, разновидность легочно-почечного синдрома, является аутоиммунным синдромом, включающим альвеолярное кровотечение и гломерулонефрит, вызванный циркулирующими антителами к гломерулярной... Прочитайте дополнительные сведения . В некоторых исследованиях изучался эффект ритуксимаба в основном при АНЦА-ассоциированном васкулите и было показано, что при индукционной терапии по эффективности он не уступает циклофосфамиду (2 Справочные материалы по лечению Диффузное альвеолярное кровотечение представляет собой персистирующее или повторяющееся легочное кровотечение которое происходит из легочной паренхимы (т.е. альвеол), в отличие от кровотечения... Прочитайте дополнительные сведения ), а в лечении ремиссии превосходит азатиоприн (3 Справочные материалы по лечению Диффузное альвеолярное кровотечение представляет собой персистирующее или повторяющееся легочное кровотечение которое происходит из легочной паренхимы (т.е. альвеол), в отличие от кровотечения... Прочитайте дополнительные сведения ). Ритуксимаб также используется для лечения внутриальвеолярного кровотечения, ассоциированного с системной красной волчанкой Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями... Прочитайте дополнительные сведения , синдромом Гудпасчера и антифосфолипидным синдромом Антифосфолипидный синдром (АФС) Антифосфолипидный синдром — аутоиммунное заболевание, характеризующееся венозным и артериальным тромбозом или осложнениями беременности (например, привычным выкидышем) и персистирующими аутоантителами... Прочитайте дополнительные сведения .
Для лечения синдрома Гудпасчера также используется обменное переливание плазмы Плазмаферез Аферез – это процесс разделения клеточных и растворимых компонентов крови с помощью прибора. Аферез часто проводится на донорах, цельная кровь которых центрифугируется для получения отдельных... Прочитайте дополнительные сведения .
В некоторых исследованиях было показано успешное применение рекомбинантного активированного фактора VII человека при лечении тяжелого альвеолярного кровоизлияния, не поддающаяся лечению другими средствами, но такая терапия является спорной из-за возможных тромботических осложнений.
К другим методам лечения относится кислородотерапия, бронхолитики, коррекция коагулопатии, интубация с использованием защитных принципов в отношении острого респираторного дистресс синдрома Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как тяжелая гипоксемия (PaO2 (См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)). Заполнение... Прочитайте дополнительные сведения (ОРДС) и механической вентиляции Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование... Прочитайте дополнительные сведения .
Справочные материалы по лечению
1. Chung SA, Langford CA, Maz M, et al: 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. Arthritis Rheumatol 73(8):1366–1383, 2021. doi:10.1002/art.41773
2. Specks U, Merkel PA, Seo P, et al: Efficacy of remission-induction regimens for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 369:417–427, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1213277
3. Guillevin L, Pagnoux C, Karras A, et al: Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis. New Engl J Med 371:1771–1780. 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1404231
Прогноз при диффузном альвеолярном кровотечении
Пациентам может потребоваться механическая вентиляция легких Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование... Прочитайте дополнительные сведения ; летальные исходы обусловлены дыхательной недостаточностью.
Рецидивирующий синдром диффузного альвеолярного кровотечения приводит к легочному гемосидерозу и фиброзу, которые развиваются, когда ферритин скапливается в альвеолах и оказывает токсические эффекты. Эмфизема Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами... Прочитайте дополнительные сведения может развиваться у некоторых пациентов с рецидивирующим диффузным альвеолярным кровоизлиянием, вторичным по отношению к микроскопическому полиангииту Микроскопический полиангиит (МПА) Микроскопический полиангиит является системным некротизирующим васкулитом без иммуноглобулиновых отложений (слабоиммунный), поражающим в основном мелкие сосуды. Он может начинаться как легочно-почечный... Прочитайте дополнительные сведения .
Основные положения
Хотя диффузная альвеолярная геморрагия может иметь различные причины (например, инфекции, токсины, лекарственные препараты, гематологические или сердечные заболевания), наиболее распространенными причинами являются аутоиммунные заболевания.
Симптомы, признаки и данные рентгеноскопического исследования грудной клетки не являются специфичными.
Диагноз диффузного альвеолярного кровотечения подтверждают с помощью бронхоальвеолярного лаважа, в последовательно получаемых образцах лаважной жидкости выявляющего признаки стойкого кровотечения.
Для выявления причины заболевания проводят стандартные лабораторные исследования, тестирование аутоантител, а иногда и другие тесты.
Лечите причину (например, кортикостероидами, циклофосфамидом, ритуксимабом, плазмообменом).