Streptococcus pneumoniae (пневмококки) представляют собой грамположительные альфа-гемолитические аэробные диплококки, формирующие капсулу. Пневмококковая инфекция является основной причиной среднего отита, пневмонии, сепсиса, менингита и смерти. Диагноз ставится на основании цитобактерископии мазков, окрашенных по Граму, и культурального исследования. Лечение зависит от профиля резистентности и включает каждые бета-лактамы, макролиды, респираторные фторхинолоны, плевромутилин или иногда ванкомицин.
Пневмококки не растут на простых питательных средах и требуют добавления к средам крови и нормальной сыворотки животных, которые являются источниками витаминов, холина и каталазы. В лаборатории пневмококки идентифицируют по следующим признакам:
Грамположительные ланцетовидные диплококки
каталазоотрицательные
Альфа-гемолиз на кровяном агаре
Чувствительность к оптохину
Лизис солями желчных кислот
Пневмококки обычно колонизируют дыхательные пути человека, характерна сезонность – зимне-весенняя. Распространение – воздушно-капельным путем.
Истинные эпидемии пневмококковых инфекций встречаются редко; тем не менее, некоторые серотипы, по-видимому, связаны со вспышками в определенных группах населения или в определенных условиях (например, среди военнослужащих, в условиях концентрирования большого количества людей, у бездомных), особенно в условиях скопления людей.
Серотипы
В зависимости от химического строения капсульного полисахарида пневмококки подразделяют на серологические типы, кроме того, химический состав капсулы определяет вирулентность и патогенность микроорганизма. Вирулентность колеблется в пределах серологических типов из-за генетического разнообразия.
На данный момент выявлено > 90 различных серотипов пневмококков на основании их реакции с типоспецифической антисывороткой. Пневмококковая полисахаридная капсула имеет решающее значение для того, чтобы избегнуть фагоцитоза. Штаммы серотипа 3, имеющие более плотную капсулу и тенденцию к образованию большего количества мукоидных колоний, чем другие серотипы, являются наиболее частыми причинами инвазивного пневмококкового заболевания у взрослых. Большинство серьезных инфекций вызваны серотипами 3, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F, которые входят в состав наиболее часто первоначально вводимых пневмококковых конъюгированных вакцин PCV15 и PCV20. Эти серотипы вызывают приблизительно 90% тяжелых инфекций у детей и 60% у взрослых. Серотиповой состав возбудителя медленно изменяется, что связано частично с широким применением поливалентной вакцины. Серотип 19А, характеризующийся высокой вирулентностью и лекарственной полирезистентностью, является причиной развития инфекции дыхательных путей и инвазивных заболеваний; поэтому, в настоящее время он включен в состав 13-, 15- и 20-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины. В обновленные 15- и 20-валентную пневмококковые конъюгированные вакцины были включены дополнительные серотипы, вызывающие инфекцию.
Факторы риска пневмококковой инфекции
Пациенты, наиболее восприимчивые к серьезным и инвазивным пневмококковым инфекциям, включают пациентов, которые имеют одну или несколько из следующих характеристик:
Хронические заболевания (например, хронические кардиореспираторные заболевания, сахарный диабет, заболевания печени, алкоголизм)
Иммунодефицит или иммуносупрессия (например, ВИЧ, врожденная и приобретенная гипогаммаглобулинемия [например, из-за множественной миеломы], ятрогенная)
Врожденная или приобретенная аспления
Серповидноклеточная анемия или другие гемоглобинопатии
Лица, находящиеся в стационаре длительного пребывания
Курильщики
Аборигены, коренные жители Аляски и некоторые другие группы американских индейцев
Хроническая почечная недостаточность или нефротический синдром
Кохлеарный имплант
Подтекание ЦСЖ
Генерализованный рак
Болезнь Ходжкина
Лейкемия
Лимфома
Трансплантат солидного органа
Пожилые люди, даже те, у кого нет других заболеваний, как правило, имеют плохой прогноз при пневмококковых инфекциях.
Заболевания хроническим бронхитом, ОРВИ, особенно гриппом, может предрасполагать к развитию пневмококковой инфекции.
Болезни, вызываемые пневмококками
Пневмококковые заболевания включают:
Первичная пневмококковая инфекция обычно поражает среднее ухо или легкие.
Упомянутые болезни обсуждаются далее в РУКОВОДСТВЕ.
Пневмококковая бактериемия
Пневмококковая бактериемия может развиться как у иммунокомпетентных людей, так и у пациентов с иммуносупрессией, пациенты, у которых была спленэктомия, относятся к группе особого риска.
Бактериемия может быть первичной инфекцией или сопровождать острую фазу любой очаговой пневмококковой инфекции. Осложнениями пневмококковой пневмонии могут быть сепсис и септический шок. Бактериемия может осложняться септическим артритом, менингитом и эндокардитом.
Несмотря на лечение, общая смертность от пневмококковой бактериемии составляет около 20%, но может достигать 60% среди пожилых людей (1).
Опасность смерти наиболее высока в течение первых 3 дней бактериемии.
Пневмококковая пневмония
Пневмония – одна из самых частых тяжелых инфекций; может манифестировать как долевая пневмония или, реже, как бронхопневмония. Милионы случаев внебольничной пневмонии регистрируются в Соединенных Штатах каждый год; если случаи внебольничной пневмонией требуют госпитализации, то именно пневмококки являются наиболее часто встречающимся бактериальным этиологическим агентом среди пациентов стационаров разных возрастных групп.
Плевральный выпот фиксируется более чем у 40% пациентов, в большинстве случаев купируется медикаментозно. Только у 2% пациентов развивается эмпиема, которая может стать осумкованной, толстостенной и фибринозно-гнойной. Наиболее часто она ассоциируется с S. pneumoniae серотипа 1. Абсцесс легких, вызванный S. pneumoniae, у взрослых встречается редко, чаще он встречается у детей. Серотип 3 является распространенным возбудителем, однако могут быть вовлечены и другие серотипы пневмококков.
Пневмококковый острый средний отит
Острый средний отит у младенцев (после неонатального периода) и детей старшего возраста примерно в 20% случаев вызывается пневмококками (1). В большинстве популяций более одной трети детей заболевают острым пневмококковым средним отитом в течение первых 2 лет жизни, пневмококковый отит обычно рецидивирует. Относительно небольшое количество серотипов S. pneumoniae ответственны за возникновение большинства случаев. После всеобщей иммунизации детей грудного возраста в Соединенных Штатах, начавшейся в 2000 г., серотипы S. pneumoniae (особенно серотип 19А, которого не было в оригинальной белково-конъюгированной пневмококковой вакцине) стали наиболее распространенными причинами развития острого среднего отита пневмококковой этиологии.
Осложнения включают:
Кондуктивная тугоухость легкой степени
Нарушение вестибулярного равновесия
Перфорация барабанной перепонки
Мастоидит
Петрозит
Лабиринтит
В странах с высоким уровнем жизни внутричерепные осложнения редки, но возможно развитие менингита, эпидурального абсцесса головного мозга, тромбоза поперечного синуса твёрдой мозговой оболочки, тромбоза пещеристого синуса, субдурального абсцесса и тромбоза сонных артерий.
Пневмококковый параназальный синусит
Пневмококки могут вызывать синусит, который может перейти в хроническую стадию и приобрести полимикробный характер.
Чаще всего поражаются верхнечелюстная и решетчатая пазухи. Инфицирование пазух вызывает боль и гнойные выделения и может распространяться на череп, вызывая следующие осложнения:
Тромбоз кавернозного синуса
Эпидуральные или субдуральные абсцессы головного мозга
Септический кортикальный тромбофлебит
Менингит
Пневмококковый менингит
Острый гнойный менингит часто вызывается пневмококками и может быть вторичным, вследствие распространения инфекции (вторичная бактериемия) из других очагов (особенно при пневмонии); непосредственного распространения инфекции из уха, сосцевидного отростка, околоносовых пазух; при переломе основания черепа, включающем одно из этих мест или пластинку решетчатой кости (как правило, с вытеканием ликвора), что способствует проникновению бактерий из околоносовых пазух, носоглотки и среднего уха в центральную нервную систему.
Наблюдаются типичные симптомы менингита (например, головная боль, ригидность затылочных мышц, лихорадка).
Осложнения после пневмококкового менингита возникают у 50% пациентов (1) и могут включать:
Потеря слуха
Судороги
Умственную отсталость
Поведенческие расстройства
Двигательные нарушения
Пневмококковый эндокардит
Острый бактериальный эндокардит может быть осложнением пневмококковой бактериемии, даже у пациентов без пороков сердца, но пневмококковый эндокардит встречается редко.
Пневмококковый эндокардит может привести к поражению клапанов сердца, с внезапным разрывом или пенетрацией, ведущие к быстро прогрессирующей сердечной недостаточности, которая потребует замены клапанов. Австрийский синдром – это редкое состояние, характеризующееся триадой заболеваний: пневмококковый менингит, пневмония и эндокардит, вызванных S. pneumoniae, и имеющее высокий показатель смертности. Врождённая недостаточность аортального клапана является наиболее частой причиной сердечной недостаточности у поражённых болезнью пациентов.
Пневмококковый септический артрит
Септический артрит, сходный с септическим артритом, вызываемым другими грамположительными кокками, обычно является осложнением пневмококковой бактериемии другой локализации.
Спонтанный пневмоккоковый перитонит
Спонтанный пневмококковый перитонит чаще всего встречается у пациентов с циррозом печени и асцитом, без характерных признаков, отличающих это состояние от спонтанного бактериального перитонита, обусловленного другими причинами.
Справочные материалы по заболеваниям, вызванных пневмококками
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pneumococcal Disease: Clinical Features. По состоянию на 17.03.2023.
Диагностика пневмококковых инфекций
Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды
Пневмококки легко идентифицируются по их типичному окрашиванию по Граму как диплококки формы ланцета.
Характерную капсулу можно обнаружить при использовании реакции набухания. При этом анализе применение антисыворотки сопровождается окрашиванием индийской тушью, что заставляет капсулу проявляться как ореол вокруг микроорганизма. После связывания капсулы с типоспецифической антисывороткой, которая вызывает ее набухание, пневмококковая капсула становится видимой под микроскопом. После добавления метиленового синего клетки пневмококка окрашиваются в темно-синий цвет и окружены четко ограниченным ореолом, который представляет собой внешний край капсулы.
Посев подтверждает идентификацию. Серотипирование и генотипирование изолятов могут быть значимыми по эпидемиологическим причинам (например, при осуществлении мониторинга за распространением определенных штаммов и штаммов, резистентных к антибактериальным препаратам). Различную вирулентность в пределах серотипа можно обнаружить с помощью таких методов как гель-электрофорез в пульсирующем поле и мультилокусное секвенирование.
Тест на определение антигена в моче имеет высокую специфичность (> 90%), но низкую чувствительность (50–80%) и в значительной степени зависит от сопутствующей бактериемии. Положительная прогностическая значимость является высокой (> 95%) (у доли пациентов с позитивным результатом теста, у которых на самом деле присутствует заболевание) (1). Тем не менее, отрицательная прогностическая ценность (доля пациентов с отрицательным тестом, которые фактически не имеют заболевания) является низкой, поэтому отрицательный анализ на антиген в моче не должен использоваться для исключения пневмококковой инфекции.
Справочные материалы по диагностике
1. Laijen W, Snijders D, Boersma WG: Pneumococcal urinary antigen test: Diagnostic yield and impact on antibiotic treatment. Clin Respir J 11(6):999–1005, 2017. doi: 10.1111/crj.12453
Лечение пневмококковых инфекций
Бета-лактамные антибиотики, макролиды, респираторные фторхинолоны (например, левофлоксацин, моксифлоксацин) или тетрациклины (например, доксициклин, омадациклин), или плевромутилин (например, лефамулин)
Если подозревается пневмококковая инфекция, то стартовая терапия до получения результата антибиотикорезистентности должна быть назначена в соответствии с данными о резистентности пнвмококков в данном регионе.
Хотя предпочтительными для лечения пневмококковых инфекций являются бета-лактамные или макролидные антибиотики, лечение стало более сложным, так как появились устойчивые штаммы. Штаммы, высоко устойчивые к пенициллину, ампициллину и другим бета-лактамам, распространены по всему миру. Наиболее распространенным фактором, предрасполагающим к резистентности к бета-лактамам, является применение этих антибиотиков в течение последних нескольких месяцев. Устойчивость к антибиотикам группы макролидов также значительно увеличилась; данные антибиотики не рекомендуются в качестве монотерапии у стационарных больных с внебольничной пневмонией.
Восприимчивость или резистентность к бета-лактамным антибиотикам (пенициллину и цефалоспоринам расширенного спектра – цефтриаксону и цефотаксиму) зависит от локализации инфекции и контрольной точки минимальной ингибирующей концентрации (МИК). Восприимчивые микроорганизмы имеют МИК ниже контрольной точки, а резистентные микроорганизмы – выше контрольной точки. Контрольная точка МИК обычно выше при неменингеальной пневмококковой инфекции, чем при менингеальной инфекции.
Менингеальные пневмококковые инфекции
Контрольные точки МИК для пациентов с менингеальной пневмококковой инфекцией:
Пенициллин-чувствительные штаммы: МИК ≤ 0,06 мкг/мл
Пенициллин-резистентные штаммы: МИК ≥ 0,12 мкг/мл
Цефотаксим- и цефтриаксон-чувствительные штаммы: МИК ≤ 0,5мкг/мл
Штаммы с промежуточной чувствительностью к цефотаксиму и цефтриаксону: МИК > 0,5–≤ 1,0 мкг/мл
Цефотаксим- и цефтриаксон-резистентные штаммы: МИК > 1,0 мкг/мл
Если МИК пенициллина ≤ 0,06 мкг/мл, лечение менингеальной пневмококковой инфекции может быть проведено с помощью внутривенного пенициллина; однако предпочтительными являются цефтриаксон или цефотаксим.
Если МИК пенициллина составляет ≥ 0,12 мкг/мл, а МИК цефтриаксона или цефотаксима ≤ 0,5мкг/мл, лечение цефтриаксоном или цефотаксимом.
Если МИК цефтриаксона или цефотаксима составляет ≥ 1,0 мкг/мл, лечение проводят с помощью цефтриаксона или цефотаксима плюс ванкомицин.
Неменингеальные пневмококковые инфекции
Контрольные точки МИК для пациентов с неменингеальной пневмококковой инфекцией:
Пенициллин-чувствительные штаммы: МИК ≤ 2мкг/мл
Штаммы с промежуточной чувствительностью к пенициллину: МИК от > 2,0 до ≤ 4,0 мкг/мл
Пенициллин-резистентные штаммы: МИК > 4,0 мкг/мл
Цефотаксим- и цефтриаксон-чувствительные штаммы: МИК ≤ 1мкг/мл
Штаммы с промежуточной чувствительностью к цефотаксиму и цефтриаксону: МИК от > 1,0 до ≤ 2,0 мкг/мл
Цефотаксим- и цефтриаксон-резистентные штаммы: МИК > 2,0 мкг/мл
Лечить тяжелобольных пациентов с неменингеальными инфекциями, вызванными пневмококками, резистентными к пенициллину, можно цефтриаксоном или цефотаксимом. Очень большие дозы парентерального пенициллина G (20–40 млн единиц/день внутривенно для взрослых) также эффективны, если минимальная ингибирующая концентрация изолята не очень высокая, что указывает на сопротивления.
Фторхинолоны (например моксифлоксацин, левофлоксацин) и омадациклин, и лефамулин эффективны при лечении респираторных инфекций у взрослых, вызванных высокорезистентными к пенициллину пневмококками. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что уровень смертности в связи с бактериемией при пневмококковой пневмонии ниже при использовании комбинированной терапии (например макролиды плюс бета-лактамные антибиотики).
Все пенициллин-резистентные изоляты до сих пор чувствительны к ванкомицину, но ванкомицин для парентерального введения не всегда обеспечивает концентарцию в спинно-мозговой жидкости, достаточную для лечения менингита (особенно при использовании кортикостероидов). Поэтому у пациентов с менингитом цефтриаксон или цефотаксим часто применяется в комбинации с ванкомицином.
Профилактика пневмококковых инфекций
Инфекция сопровождается выработкой типо-специфического иммунитета, который не распространяется на другие серотипы. Профилактика включает
Вакцинация
Профилактическое введение антибактериальных препаратов
Пневмококковая вакцина
Для получения дополнительной информации, в том числе показаний, противопоказаний и мер предосторожности, дозирования и введения и побочных эффектов, см. раздел Пневмококковая вакцина. См. также Графики вакцинации для детей и взрослых Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) и рекомендации по вакцинации пневмококковыми вакцинами Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP).
Доступны четыре пневмококковые вакцины:
Пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV13) является конъюгированной вакциной против 13 серотипов (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F)
Пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV15) является конъюгированной вакциной против 15 серотипов (1, 3, 4, 5, 6A, 6 B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F и 33F)
Пневмококковая конъюгированная вакцина PCV20: конъюгированная вакцина против 20 серотипов (1, 3, 4, 5, 6A, 6 B, 7F, 8, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F и 33F)
Пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV23): поливалентная полисахаридная вакцина, действующая против 23 серотипов (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18F, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F), на которые приходится > 90% серьезных пневмококковых инфекций у взрослых и детей
Графики вакцинации пациентов варьируются в зависимости от их возраста и медицинских показаний. Все дети в возрасте от 2 месяцев до 6 лет должны получить пневмококковую вакцинацию в рамках плановой детской вакцинации. Вакцинация от пневмокока также рекомендуется для взрослых в возрасте от 19 до 64 лет, имеющих определенные хронические заболевания или другие факторы риска, и в возрасте > 65 лет для всех остальных взрослых.
Профилактическое введение антибактериальных препаратов
Детям с функциональной или анатомической аспленией < 5 лет рекомендуется профилактика пенициллином V по 125 мг перорально 2 раза в день. Продолжительность химиопрофилактики является эмпирической, но некоторые эксперты продолжают профилактику в течение всего детского возраста и даже во взрослой жизни у пациентов групп риска (особенно пациентов с аспленией). Пенициллин по 250 мг перорально 2 раза в день рекомендуется для детей старшего возраста или подростков в течение по крайней мере 1 года после спленэктомии.
Основные положения
Streptococcus pneumoniae (пневмококки) – грамположительные альфа-гемолитические аэробные инкапсулированные диплококки.
Пневмококки являются причиной развития многих случаев среднего отита и пневмонии, а также могут вызывать менингит, синусит, эндокардит и септический артрит.
Пациенты с хроническим заболеванием дыхательных путей, аспленией и ослабленным иммунитетом подвергаются высокому риску развития серьезных и инвазивных пневмококковых инфекций.
Лечение неосложненной или легкой инфекции проводят бета-лактамными антибиотиками или макролидами.
Поскольку резистентность к бета-лактамным и макролидным антибиотикам увеличивается, тяжелобольных пациентов можно лечить цефалоспоринами нового поколения (например, цефтриаксоном или цефотаксимом) на основании минимальной ингибирующей концентрации (МИК); другие варианты включают респираторный фторхинолон (например, моксифлоксацин, левофлоксацин), тетрациклин (например, омадациклин) или плевромутилин (например, лефамулин).
Тяжелая или бактериемийная пневмококковая пневмония лечится посредством комбинированной терапии (например макролиды плюс бета-лактамные антибиотики).
Предотвращение пневмококковой инфекции у детей от 2 месяцев до 6 лет проводится путем вакцинации против пневмококковой инфекции в рамках плановой детской вакцинации.
Предотвратить пневмококковую инфекцию у взрослых можно путем проведения дополнительной пневмококковой вакцинации в возрасте 19–64 лет для имеющих определенные хронические заболевания или другие факторы риска, и в возрасте > 65 лет для всех остальных взрослых.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommended Child and Adolescent Immunization Schedule for ages 18 years or younger, United States, 2023
CDC: Recommended Adult Immunization Schedule for ages 19 years or older, United States, 2023
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Pneumococcal vaccine recommendations
