Ванкомицин

Ванкомицин не имеет явной абсорции из желудочно-кишечного тракта после перорального приема. При парентеральной форме он проникает в желчь и плевральные, перикардиальные, синовиальные и асцитические жидкости. Однако проникновение в даже воспаленную спинномозговую жидкость является низким и неустойчивым.

Ванкомицин выводится в неизменном виде путем клубочковой фильтрации.

Ванкомицин активен против:

• Большинства грамположительных кокков и бацилл, включая почти все Staphylococcus aureus и коагулаза-отрицательные стафилококковые штаммы, которые являются резистентными к пенициллину и цефалоспоринам

• Многих штаммов энтерококков (в основном Enterococcus faecalis)

Однако, многие энтерококковые штаммы и некоторые штаммы S. aureus являются резистентными.

Ванкомицин – часто используется при тяжелой инфекции и эндокардите, вызванных следующими микроорганизмами (за исключением ванкомицин-резистентных штаммов):

• Метициллин-резистентный S. aureus

• Метициллин-устойчивые коагулазонегативные стафилококки

• Некоторые бета-лактам-устойчивые и мультирезистентные Streptococcus pneumoniae

• бета-гемолитические стрептококки (когда нельзя использовать β-лактамы из-за аллергии к препарату или резистентности)

• Corynebacterium species including C. jeikeium, and C. striatum

• Стрептококки группы Вириданс (когда нельзя использовать бета-лактамы из-за аллергии к препарату или резистентности)

• Энтерококки (когда нельзя использовать бета-лактамы из-за аллергии к препарату или резистентности)

Однако ванкомицин менее эффективен, чем антистафилококковые бета-лактамы при инфекциях, обусловленных метициллин-чувствительным S. aureus. Ванкомицин используется с другими антибиотиками при лечении эндокардита, связанного протезом клапана и обусловленного метициллин-резистентным коагулаза-отрицательным стафилококком или энтерококкового эдокардита. Ванкомицин также используется в качестве альтернативного препарата при пневмококковом менингите, вызванном штаммами с уменьшенной чувствительностью к пенициллину; однако неустойчивое проникновение ванкомицина в спинномозговую жидкостю (особенно во время одновременного назначения дексаметазона) и факты о клинических неудачах не позволяют считать его применение оптимальным при лечении пневмококкового менингита.

Пероральный ванкомицин используется для лечения диареи, обусловленной Clostridioides (ранее Clostridium) difficile (псевдомембранозный колит). Ванкомицин, в отличие от метранидозола, рекомендуется на начальной стадии нетяжелой инфекции, вызванной C. difficile. Это предпочтительнее, чем метронидазол, для пациентов, имеющих тяжелую инфекцию, вызванную C. difficile, и является предпочтительным для пациентов, которые не отвечают на терапию метронидазолом. Однако в руководстве 2021 года Американского общества инфекционистов (IDSA) и Американского общества по эпидемиологии здравоохранения (SHEA) по ведению инфекции, вызванной Clostridiodes difficile, у взрослых вместо ванкомицина для инфекций, вызванных C. difficile, рекомендуется использовать фидаксомицин (если он доступен).

Ванкомицин противопоказан пациентам, у которых была на него аллергическая реакция.

Исследования репродукции животных во время применения ванкомицина не подтвердили наличие риска для плода. Доказательства по исследованиям на людях являются недостаточными. Ванкомицин беременным женщинам следует назначать только в случае явной необходимости. Пероральный ванкомицин можно применять для лечения диареи, обусловленной C. difficile, у беременных (псевдомембранозный колит).

Ванкомицин проникает в грудное молоко, поэтому с целью предотвращения разрушения микрофлоры желудочно-кишечного тракта его использование во время кормления грудью не поощряется; однако поскольку пероральная абсорбция в нормальном желудочно-кишечном тракте плохая, системные побочные эффекты у младенцев маловероятны.

Главной проблемой применения ванкомицина является

• Повышенная чувствительность (аллергическая или вследствие прямой дегрануляции тучных клеток)

Ванкомицин следует вводить медленно в разбавленном растворе (2,5–5,0 мг/мл) в течение 60 минут или более со скоростью не более 10 мг/мин, чтобы избежать гиперреакции на введение ванкомицина (гистамин-опосредованной реакции, которая может вызвать зуд и покраснение на лице, шее и плечах). Могут появляться другие реакции гиперчувствительности (например, сыпь, лихорадка), особенно когда терапия длится > 2 недель

Другие потенциальные побочные эффекты включают в себя обратимую нейтропению и тромбоцитопению. Нефротоксичность встречается редко, если не применяются большие дозы или комбинации с другими нефротоксинами (например, аминогликозиды). Согласно некоторым отчетам предполагается, что одновременный прием пиперациллина/тазобактама может также увеличить риск нефротоксичности. Флебиты во время внутривенной инфузии случаются редко.

Дозозависимая ототоксичность нехарактерна для существующих лекарственных форм; токсичность увеличивается, когда ванкомицин используется одновременно с другими ототоксичными препаратами.

Дозы, используемые при менингите, должны быть выше, чем обычно.

Сокращение дозы требуется при почечной недостаточности.

У пациентов с подтвержденным или подозреваемым инвазивным метициллин-резистентным S. aureus (МРЗС) целевая концентрация ванкомицина должна приходиться на значения от 400 до 600 на площади под кривой концентрация-время (AUC). Больше не рекомендуется ориентирование на минимальную концентрацию препарата в качестве суррогатного маркера достижения на площади под кривой концентрация-время (AUC)-к-минимальной ингибирующей концентрации (AUC/MIC) ≥ 400. Оптимизация дозы может быть выполнена путем получения нескольких уровней постраспределения (через 1–2 часа после окончания инфузии и впадины) и расчета AUC с использованием кинетических уравнений первого порядка, используя программный байесовский подход с использованием 1 или 2 уровней, или путем титрования непрерывной инфузии до установившейся концентрации 20–25 мкг/мл (13,8–17,25 микромоль/л). (See also the 2020 therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections guidelines revised by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.)

Эти рекомендации по дозированию применяются только по отношению к МРЗС и не должны использоваться для определения дозировки при других грамположительных инфекциях.

МИК ванкомицина для многих патогенов увеличился в течение прошлого десятилетия. Чувствительность S. aureus в пересчете на МИК ванкомицина является следующей:

• ≤ 2 мкг/мл (≤ 1,4 мкмоль/л): чувствительный

• От 4 до 8 мкг/мл (2,8-5,5 мкмоль/л): средняя чувствительность

• > 8 мкг/мл (> 5,5 мкмоль/л): устойчив

Однако, инфекции, вызванные S. aureus с МИК ванкомицина ≥ 2 мкг/мл (≥ 1,4 мкмоль/л), могут подоптимально ответить на стандартную дозировку, даже если суточная AUC составляет от 400 до 600, поэтому для пациентов с плохим клиническим ответом и МПК ≥ 2 порог перехода на альтернативную терапию должен быть низким.

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

1. Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): Focused update guidelines on the management of Clostridioides difficile infection in adults (2021)

2. American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists: Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections guidelines (2020)