Симптоматический диффузный эзофагоспазм (спазм пищевода) представляет собой вариант заболевания из спектра нарушений моторики, характеризующийся различными непропульсивными и гиперкинетическими сокращениями, иногда в сочетании с повышенным тонусом нижнего пищеводного сфинктера. Симптомы – боль в груди и иногда дисфагия. Диагноз устанавливается исследованием глотания с помощью бариевой взвеси или манометрией. Лечение затруднено, но включает нитраты, блокаторы кальциевых каналов, инъекции ботулотоксина, хирургическую или эндоскопическую миотомию и антирефлюксную терапию.
(См. также Обзор заболеваний пищевода и нарушений глотательного рефлекса).
Нарушения моторики пищевода плохо коррелируют с симптомами; подобные нарушения могут вызывать различную симптоматику или протекать бессимптомно в различных группах пациентов. Кроме того, симптомы и нарушения сократительной функции не связаны с гистопатологическими изменениями пищевода.
Симптомы и признаки диффузного спазма пищевода
Иногда диффузный спазм пищевода протекает бессимптомно и обнаруживается случайным образом.
В случае симптоматического протекания диффузный спазм пищевода обычно вызывает боль за грудиной с дисфагией при приеме как жидкой, так и твердой пищи. Очень горячие или холодные напитки могут способствовать усилению боли. В редких случаях через много лет это заболевание перерастает в ахалазию (с нарушением перистальтики пищевода и недостаточной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера при глотании).
Эзофагоспазм может вызывать сильную боль при отсутствии дисфагии. Эта боль часто описывается как загрудинная, сжимающая и может быть связана с физическим напряжением. Такая боль может быть похожа на стенокардию и пациенты часто обращаются в отделение неотложной помощи по поводу того, что у них сердечный приступ.
Диагностика диффузного спазма пищевода
Исключен диагноз коронарной ишемии
Рентгенологическое исследование с помощью бариевой взвеси
Манометрия пищевода
Альтернативные диагнозы включают коронарную ишемию, которую всегда необходимо исключать, используя соответствующие исследования (такие как ЭКГ, кардиомаркеры, стресс-тестирование – см. диагностика острых коронарных синдромов). Окончательное подтверждение того, что симптомы вызваны нарушениями в работе пищевода, затруднено.
Исследование глотания с помощью бариевой взвеси может выявить вялое продвижение контраста и беспорядочные, одновременные сокращения или третичные сокращения. Сильные спазмы могут имитировать рентгенологические признаки дивертикула, но изменяющегося по размеру и локализации. Как правило, перед манометрией проводят рентгенологическое исследование с бариевой взвесью, поскольку его можно использовать для выявления других причин симптомов и оно является менее инвазивным.
Манометрия пищевода обеспечивает наиболее специфическое описание спазма. По меньшей мере 20% пробных глотков должны иметь короткую периферическую задержку (< 4,5 сек) для соответствия манометрическим критериям диффузного спазма пищевода. Однако при исследовании спазмы могут отсутствовать.
Сцинтиграфия пищевода и провокационные медикаментозные тесты (например, эдрофониума хлорид 10 мг внутривенно) оказались малоинформативными.
Лечение диффузного спазма пищевода
Блокаторы кальциевых каналов
В качестве альтернативных методов рассма тривают инъекции ботулотоксина в нижний пищеводный сфинктер
В некоторых случаях – хирургическая или эндоскопическая миотомия
Спазмы пищевода часто трудны для лечения, а контрольных исследований лечебных методов недостаточно. Антихолинергические препараты, трициклические антидепрессанты, нитроглицерин и нитраты длительного действия имеют ограниченную эффективность. Блокаторы кальциевых каналов при пероральном приеме (например, верапамил 80 мг 3 раза в день, нифедипин 10 мг 3 раза в день) могут быть так же эффективны.
В редких случаях выполняется инъекция ботулотоксина типа А в пищевод и/или нижний пищеводный сфинктер.
Консервативного лечения обычно бывает достаточно, но в тяжелых случаях была опробована хирургическая или пероральная эндоскопическая миотомия по всей длине пищевода.
