Язва роговицы – это дефект эпителия роговицы с сопутствующим воспалением обычно вследствие инфицирования бактериями, грибами, вирусами или Acanthamoeba. Она может быть вызвана механической травмой или нарушением трофики, а неконтролируемое воспаление может вызвать некроз роговицы. Симптомы включают нарастающее покраснение конъюнктивы, ощущение инородного тела, боль, светобоязнь и слезотечение. Диагноз устанавливается на основе обследования со щелевой лампой, окрашивания флуоресцеином и микробиологического исследования. Лечение является экстренным, включает местную терапию антибиотиками и часто капли для расширения зрачков и должно быть назначено офтальмологом.
(См. также Патологии роговицы Введение.)
Этиология язвы роговицы
Язвы роговицы обусловлены разными причинами (см. таблицу Причины язв роговицы). Герпетический кератит обсуждается в отдельном разделе.
Бактериальные язвы в большинстве случаев возникают из-за износа контактных линз, а в редких случаях – из-за вторичной инфекции вследствие травматического истирания или простого герпетического кератита. Реакция на лечение зависит главным образом от вида бактерий, а язва, в частности, может быть устойчивой к лечению.
Время развития различных язв зависит от их этиологии. Язвы, вызванные Acanthamoeba (также чаще всего возникают из-за воздействия загрязненной воды во время ношения контактных линз) или грибами (вызываются травмой веществами растительного происхождения), имеют вялое прогрессирующее течение, в то время как язвы, вызванные Pseudomonas aeruginosa (наи более часто у тех, кто носит контактные линзы), прогрессируют быстро, приводя к глубокому и обширному некрозу роговицы. Появлению язв роговицы также способствует плохая дезинфекция контактных линз и их ношение во время сна (см. Контактные линзы: уход и осложнения).
Патофизиология язвы роговицы
Язвы характеризуются эпителиальными дефектами роговицы с сопутствующим воспалением и некрозом стромы роговицы. Язвы роговицы обычно заживают с образованием рубцовой ткани, приводящей к помутнению роговицы и снижению остроты зрения. При отсутствии лечения, а иногда даже и при самом лучшем доступном лечении, особенно если оно не было своевременным, могут возникнуть увеит, перфорация роговицы с выпадением радужки, накопление гноя в передней камере (гипопион), панофтальмит и разрушение глаза. Тяжесть симптомов и осложнений напрямую зависит от глубины язвы.
Симптомы и признаки язвы роговицы
Покраснение конъюнктивы, боль, ощущение инородного тела, фотофобия и слезотечение могут быть незначительно выражены в начале заболевания.
Язва роговицы начинается с дефекта эпителия роговицы, проявляющегося при окраске флуоресцеином, и непрозрачного сероватого ограниченного поверхностного помутнения (представляющего собой инфильтрат). При прогрессировании заболевания язва нагнаивается, развивается некроз и формируется «подрытая» язва. Частым симптомом является выраженная перикорнеальная инъекция. Более серьезные язвы могут распространяться по поверхности роговицы и/или проникать глубже. Также в этих случаях может развиваться гипопион (скопление лейкоцитов в передней камере). При длительно существующих язвах новообразованные сосуды могут прорастать в роговицу со стороны лимба (неоваскуляризация).
Язвы роговицы, вызванные Acanthamoeba, очень болезненны и могут проявляться преходящими дефектами эпителия роговицы, множественными инфильтратами стромы и позднее крупным кольцевидным инфильтратом. Грибковые язвы чаще имеют хроническое течение и характеризуются интенсивной инфильтрацией в центре и многочисленными отдельными инфильтратами (сателлитные очаги) на периферии. Дендритные язвы характерны для герпетического кератита.
Диагностика язвы роговицы
Обследование с помощью щелевой лампы
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Диагностику проводят с помощью щелевой лампы; достоверным диагностическим признаком считается роговичный инфильтрат с дефектом поверхностного эпителия, который окрашивается флуоресцеином. При обследовании любых язв, за исключением самых маленьких, должен выполняться соскоб одноразовым лезвием №15, стерильным платиновым шпателем или ювелирным пинцетом с последующим посевом исследуемого материала (обычно проводится офтальмологом). Исследование соскоба под микроскопом необходимо для установления Acanthamoeba.
Лечение язвы роговицы
Начальная терапия местным антибиотиком широкого спектра действия
Более специфичная антимикробная терапия после установления этиологии
Лечение язв роговицы любой этиологии начинается с использования моксифлоксацина 0,5% или гатифлоксацина 0,3–0,5% при небольших язвах и усиленной антибиотикотерапии (тобрамицин 15 мг/мл и цефазолин 50 мг/мл) при более выраженных язвах, особенно располагающихся в центральных зонах роговицы. Начальная терапия предполагает частое применение лекарственных препаратов (например, первые 4 дозы каждые 15 минут, затем каждый час круглосуточно). Наложение повязки противопоказано, т.к. она создает теплую, застойную среду, способствующую бактериальному росту, и препятствует нанесению местных препаратов.
Простой герпес лечат трифлуридином 1%, по 1 капле каждые 2 часа во время бодрствования пациента в общей сложности 9 раз/день, или наносить каплю геля ганцикловира 0,15%, 5 раз/день во время бодрствования. Предпочтительно использовать глазные капли, но если пациенты не могут регулярно применять капли или капли недоступны, можно использовать пероральные препараты, такие как валацикловир 1000 мг внутрь дважды в день или ацикловир 400 мг внутрь 3-5 раз в день (или 3 раза в день при рецидивирующем кератите простого герпеса) в течение примерно 14 дней.
Грибковые инфекции лечат местными противогрибковыми каплями, такими как натамицин 5% (препарат выбора при мицелиальном грибке, например, при Fusarium), амфотерицин В 0,15% (препарат выбора при дрожжевых грибках, например, при Candida), или иногда вориконазол 1% (который менее эффективен, но имеет самый широкий спектр действия). Все они вначале назначаются по 1 капле каждый час в течение дня и каждые 2 часа в течение ночи. Инфицирование глубоких слоев может вызвать необходимость в назначении вориконазола 400 мг в виде двух доз по 2 раза/день перорально, затем 200 мг/2 раза в день; кетоконазола 400 мг 1 раз/день, флуконазола 400 мг одноразово, затем по 200 мг 1 раз/день или итраконазола 400 мг одноразово, затем по 200 мг 1 раз/день.
При установлении инфекции Acanthamoeba, схема лечения включает пропамидин 0,1% (в РФ не зарегистрирован), неомицин 0,175%, полигексаметилен бигуанидин 0,02% (в РФ не зарегистрирован) или хлоргексидин 0,02%, в сочетании с миконазолом 1%, клотримазолом 1% либо пероральным кетоконазолом 400 мг 1 раз/день или итраконазолом (1 доза 400 мг, остальные по 200 мг 1 раз/день). Инстилляции происходят каждые 1–2 часа до явного клинического улучшения, затем частота постепенно уменьшается до 4 раз/день и продолжается месяцами до прекращения воспаления. Полигексаметилен бигуанидин (не зарегистрирован в РФ) и хлоргексидин не продаются в готовых формах, пригодных для глазных инстилляций, но могут быть приготовлены по рецепту в аптеке. Пероральный милтефозин может быть использован при резистентных случаях.
Терапия язв любой этиологии может включать циклоплегики, такие как атропин 1%-ный или скополамин 0,25%-ный по 1 капле 3 раза/день, для уменьшения болезненных ощущений и предотворащения образования задних синехий. В тяжелых случаях проводится удаление инфицированного эпителия или сквозная кератопластика. Пациенты, у которых могут возникнуть трудности с применением глазных капель в домашних условиях или у которых имеются большие, центрально расположенные или рефрактерные язвы, могут нуждаться в госпитализации.
Тщательно отобранных пациентов можно лечить с помощью капельных препаратов кортикостероидов (например, преднизолона ацетат 1% по 4 раза в день в течение 1 недели, затем уменьшать приём в течение 2-х - 3-х недель). Окончательный вид рубца и окончательный показатель остроты зрения не улучшаются при местном применении кортикостероидов. Местные кортикостероиды уменьшают боль и светобоязнь, и значительно ускоряют рост показателей остроты зрения. Так как риск ухудшения состояния язвы очень мал, назначение местных кортикостероидов показано только тогда, когда пациент должен вернуться к нормальному образу жизни (например, к работе, вождению) как можно быстрее. Такое лечение должно назначаться только офтальмологами и должно быть ограничено для пациентов, у которых клинические и микробиологические данные указывают на благоприятный ответ на антибактериальную терапию, и за состоянием которых можно внимательно следить.
Основные положения
Язвы вызываются инфекцией роговицы (в т. ч. вследствие длительного ношения контактных линз), травмой, патологией век и нарушениями трофики.
Язвы могут сопровождаться перикорнеальной инъекцией и гипопионом (отложением лейкоцитов в передней камере).
Необходимо делать соскоб и посев культуры со всех язв, за исключением самых маленьких.
Лечение обычно заключается в частом (например, каждые 1–2 ч) применении местных антибиотиков.
