Причинами аномального кровотечения могут быть нарушения системы коагуляции, тромбоцитов или кровеносных сосудов. Эти нарушения могут быть наследственными и приобретенными.
Основными причинами приобретенных нарушений свертываемости крови являются:
Заболевания печени
Тяжелые заболевания печени (например, цирроз печени, молниеносный гепатит, острая жировая дистрофия печени у беременных) вследствие нарушения синтеза факторов свертывания могут нарушить гемостаз. Так как все факторы свертывания крови вырабатываются в печени (гепатоцитами или cинусоидальными эндотелиальными клетками печени), то показатели протромбированного времени (ПВ) и частичного тромбоцитарного времени (ЧТВ) увеличиваются при тяжелых заболеваниях печени. Иногда, декомпенсированное заболевание печени также вызывает чрезмерный фибринолиз и кровотечение из-за снижения печеночного синтеза альфа-2-антиплазмина.
Наиболее распространенным наследственным нарушением гемостаза является:
Наиболее распространенными наследственными нарушениями свертывания являются:
Исследования при нарушениях коагуляции
Пациентам, у которых подозревают нарушение коагуляции, необходимо провести лабораторную оценку, начиная с:
Протромбиновое время (ПТВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ)
Общий анализ крови (ОАК) с количеством тромбоцитов
Мазок периферической крови
Результаты этих тестов позволяют сузить пространство диагностического поиска и выбрать дальнейшие методы исследования.
Нормальные результаты
Нормальные результаты исследования на начальном этапе могут исключить множество нарушений свертываемости. Основными исключениями являются:
Болезнь Виллебранда является заболеванием, при котором дефицит фактора VIII часто оказывается недостаточным для продления АЧТВ. Пациентов с нормальными результатами первичных исследований и с наличием симптомов или признаков кровотечения и отягощенным семейным анамнезом нужно обследовать на болезнь фон Виллебранда с помощью определения антигена фактора фон Виллебранда (ФВ) в плазме, ристоцетин-кофакторной активности (непрямой тест функции ФВ), типа мультимера ФВ и уровней фактора VIII.
Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (также называемая синдромом Ослера-Вебера-Ренду) – это наследственная сосудистая патология. У пациентов с этим расстройством наблюдаются небольшие красно-фиолетовые поражения на лице, губах, слизистой оболочке полости рта и носа, а также на кончиках пальцев рук и ног. У пациентов могут наблюдаться рецидивирующие кровотечения из слизистой оболочки носа и желудочно-кишечного тракта и другие потенциально опасные последствия артериовенозных мальформаций.
Тромбоцитопения
При наличии тромбоцитопении мазок периферической крови часто указывает на ее причину.
Если мазок в норме, пациенты должны быть обследованы на: ВИЧ-инфекцию и гепатит С. Если эти тесты отрицательны, а пациентка не беременна и не принимала лекарства, вызывающие разрушение тромбоцитов, то вероятна иммунная тромбоцитопения (ИТП).
Если мазок подтверждает тромбоцитопению и показывает признаки микроангиопатического гемолиза (например, увеличение ретикулоцитов, фрагментированных эритроцитов), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) или гемолитико-уремический синдром (ГУС) следует заподозрить. ТТП обусловлена врождённым или приобретённым дефицитом ADAMTS-13, протеазы, расщепляющей ФФВ. Гемолитико-уремический синдром можно разделить на опосредованный шига-токсином ГУС (ранее называвшийся классическим ГУС) и комплемент-опосредованный ГУС (ранее называвшийся «атипичным ГУС»). ГУС, опосредованный шига-токсином, развивается на фоне желудочно-кишечных инфекций, вызванных несколькими серотипами Escherichia coli, которые продуцируют шига-токсин и приводят к геморрагическому колиту и повреждению эндотелия, что, в свою очередь, запускает острую почечную недостаточность и тромботическую микроангиопатию. Комплемент-опосредованный ГУС обусловлен врождёнными аномалиями регуляторных белков альтернативного пути комплемента, что предрасполагает поражённых лиц к развитию тромботической микроангиопатии в периоды активации комплемента (например, при инфекциях, хирургических вмешательствах, беременности). Прямая проба Кумбса показывает отрицательный результат при ТТП и ГУС.
Если в мазке видны сфероциты, следует заподозрить аутоиммунную гемолитическую анемию и тромбоцитопению (синдром Эванса); в таких случаях прямой тест Кумбса будет положительным.
Если при общем анализе крови и в мазках периферической крови выявляется лейкопения или незрелые лейкоциты, следует заподозрить гематологическую аномалию, затрагивающую несколько типов клеток. В таком случае для постановки диагноза необходимы аспирация и биопсия костного мозга.
Повышенный показатель АЧТВ с нормальными показателями тромбоцитов и ПВ
При удлиненном ЧТВ на фоне нормального количества тромбоцитов и ПВ следует заподозрить гемофилию А или В, и показаны анализы на определение содержания фактора VIII и IX. К ингибиторам, увеличивающим АЧТВ, относятся аутоантитела против фактора VIII и антитела против протеиново-фосфолипидных комплексов (волчаночный антикоагулянт). Врачи предполагают один из этих ингибиторов, когда увеличенное АЧТВ не приходит в норму после смешивания с нормальной плазмой в пропорции 1:1. У пациентов с нормальным уровнем фактора VIII и фактора IX также следует предположить дефицит фактора XI (гемофилию С или болезнь Розенталя). Дефицит фактора XI особенно распространен у пациентов-потомков евреей ашкенази.
Повышенный показатель ПВ с нормальными показателями тромбоцитов и АЧТВ
Увеличенное ПВ на фоне нормального количества тромбоцитов и ЧТВ указывает на недостаток VII фактора. Врожденная недостаточность фактора VII – редкое явление; однако короткий период полураспада фактора VII в плазме приводит к тому, что у пациентов, которым начинают проведение антикоагулянтной терапии варфарином, у пациентов с ранним дефицитом витамина К или у пациентов с начальной стадией заболевания печени происходит более быстрое снижение фактора VII до низких уровней, чем других витамин К-зависимых факторов свертывания.
Повышенные показатели ПВ и АЧТВ с тромбоцитопенией
Увеличенные ПВ и АЧТВ с тромбоцитопенией указывают на ДВС, особенно у пациентов с осложнениями беременности, сепсисом, раком или шоком.
ДВС-синдром можно подтвердить значительно повышенными уровнями D-димеров (или продуктов распада фибрина) и снижающимися уровнями фибриногена плазмы при проведении последовательных анализов.
Удлиненный ПТ, удлиненный АЧТВ и тромбоцитопения также могут быть следствием заболевания печени, поскольку гепатоциты синтезируют большинство факторов свертывания (кроме фактора VIII), а также тромбопоэтин - основной фактор роста тромбоцитов. У пациентов с заболеваниями печени и портальной гипертензией тромбоцитопения также может быть следствием секвестрации тромбоцитов в селезенке. У многих пациентов с заболеваниями печени и тромбоцитопенией также имеет место лейкопения и анемия. Уровень D-димера при заболеваниях печени, как правило, повышен лишь умеренно, что связано со снижением его клиренса. Рекомендуется тестирование на гепатит С.
Длительные ПТВ или АЧТВ с нормальным количеством тромбоцитов
Удлиненное ПВ или ЧТВ при нормальном количестве тромбоцитов может возникнуть при заболевании печени или дефиците витамина К, а также во время антикоагулянтной терапии варфарином, нефракционированным гепарином, пероральными антикоагулянтами прямого действия (апиксабан, дабигатран, эдоксабан, ривароксабан) или прямыми ингибиторами тромбина (аргатробан, бивалирудин — см. таблицу ).
Заболевание печени подозревают на основании анамнеза или результатов объективного обследования (например, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, телеангиэктазия) и подтверждают регистрацией повышенного уровня сывороточных аминотрансфераз и билирубина.
