Причинами аномального кровотечения могут быть нарушения системы коагуляции, тромбоцитов или кровеносных сосудов. Эти нарушения могут быть наследственными и приобретенными.
Основными причинами приобретенных нарушений свертываемости крови являются
Заболевания печени
Тяжелые заболевания печени (например, цирроз печени, молниеносный гепатит, острая жировая дистрофия печени у беременных) вследствие нарушения синтеза факторов свертывания могут нарушить гемостаз. Так как все факторы свертывания крови вырабатываются в печени (гепатоцитами или cинусоидальными эндотелиальными клетками печени), то показатели протромбированного времени (ПВ) и частичного тромбоцитарного времени (ЧТВ) увеличиваются при тяжелых заболеваниях печени. (Результаты ПВ, как правило, представлены как МНО [международное нормализованное отношение]). Иногда, декомпенсированное заболевание печени также вызывает чрезмерный фибринолиз и кровотечение из-за снижения печеночного синтеза альфа-2-антиплазмина.
Наиболее распространенным наследственным нарушением гемостаза является
Наиболее распространенными наследственными нарушениями свертывания являются
Исследования при нарушениях коагуляции
Пациентам, у которых подозревают нарушение коагуляции, необходимо провести лабораторную оценку, начиная с
Протромбиновое время (ПТВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ)
Общий анализ крови (ОАК) с количеством тромбоцитов
Мазок периферической крови
Результаты этих тестов позволяют сузить пространство диагностического поиска и выбрать дальнейшие методы исследования.
Нормальные результаты
Нормальные результаты исследования на начальном этапе могут исключить множество нарушений свертываемости. Основными исключениями являются
Болезнь Виллебранда является заболеванием, при котором дефицит фактора VIII часто оказывается недостаточным для продления АЧТВ. Пациентов с нормальными результатами первичных исследований и с наличием симптомов или признаков кровотечения и отягощенным семейным анамнезом нужно обследовать на болезнь фон Виллебранда с помощью определения антигена фактора фон Виллебранда (ФВ) в плазме, ристоцетин-кофакторной активности (непрямой тест функции ФВ), типа мультимера ФВ и уровней фактора VIII.
Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (также называемая синдромом Ослера-Вебера-Ренду) – это наследственная сосудистая патология. У пациентов с этим расстройством наблюдаются небольшие красно-фиолетовые поражения на лице, губах, слизистой оболочке полости рта и носа, а также на кончиках пальцев рук и ног. У пациентов могут наблюдаться рецидивирующие кровотечения из слизистой оболочки носа и желудочно-кишечного тракта и другие потенциально опасные последствия артериовенозных мальформаций.
Тромбоцитопения
При наличии тромбоцитопении мазок периферической крови часто указывает на ее причину.
Если мазок в норме, пациенты должны быть обследованы на: ВИЧ-инфекцию и гепатит С. Если эти тесты отрицательны, а пациентка не беременна и не принимала лекарства, вызывающие разрушение тромбоцитов, то вероятна иммунная тромбоцитопения (ИТП).
Если в мазке также обнаруживаются признаки гемолиза (фрагментированные эритроциты), следует заподозрить тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) или гемолитико-уремический синдром (ГУС). «Классическая» форма ГУС встречается у пациентов с шигаподобным токсин-индуцированным геморрагическим колитом, возникающим при инфицировании некоторыми серотипами Escherichia coli. «Атипичная» форма ГУС не часто встречается у лиц с врожденными аномалиями альтернативного пути активации комплемента. Проба Кумбса показывает отрицательный результат при ТТП и ГУС.
Если при общем анализе крови и в мазках периферической крови выявляются другие типы цитопении или незрелые лейкоциты, следует заподозрить гематологическую аномалию, затрагивающую несколько типов клеток. В таком случае для постановки диагноза необходимы аспирация и биопсия костного мозга.
Повышенный показатель АЧТВ с нормальными показателями тромбоцитов и ПВ
При удлиненном ЧТВ на фоне нормального количества тромбоцитов и ПВ следует заподозрить гемофилию А или В, и показаны анализы на определение содержания фактора VIII и IX. К ингибиторам, увеличивающим АЧТВ, относятся аутоантитела против фактора VIII и антитела против протеиново-фосфолипидных комплексов (волчаночный антикоагулянт). Врачи предполагают один из этих ингибиторов, когда увеличенное АЧТВ не приходит в норму после смешивания с нормальной плазмой в пропорции 1:1. У пациентов с нормальным уровнем фактора VIII и фактора IX также следует предположить дефицит фактора XI (гемофилию С или болезнь Розенталя). Дефицит фактора XI особенно распространен у пациентов-потомков евреей ашкенази.
Повышенный показатель ПВ с нормальными показателями тромбоцитов и АЧТВ
Увеличенное ПВ на фоне нормального количества тромбоцитов и ЧТВ указывает на недостаток VII фактора. Врожденная недостаточность фактора VII – редкое явление; однако короткий период полураспада фактора VII в плазме приводит к тому, что у пациентов, которым начинают проведение антикоагулянтной терапии варфарином, у пациентов с ранним дефицитом витамина К или у пациентов с начальной стадией заболевания печени происходит более быстрое снижение фактора VII до низких уровней, чем других витамин К-зависимых факторов свертывания.
Повышенные показатели ПВ и АЧТВ с тромбоцитопенией
Увеличенные ПВ и АЧТВ с тромбоцитопенией указывают на ДВС, особенно у пациентов с осложнениями беременности, сепсисом, раком или травмами.
Это подтверждают повышенный уровнь D-димеров (или продуктов распада фибрина) и сниженный уровень фибриногена плазмы при проведении последовательных анализов.
Удлиненный ПТ, удлиненный АЧТВ и тромбоцитопения также могут быть следствием заболевания печени, поскольку гепатоциты синтезируют большинство факторов свертывания (кроме фактора VIII), а также тромбопоэтин - основной фактор роста тромбоцитов. У пациентов с заболеваниями печени и портальной гипертензией тромбоцитопения также является следствием секвестрации тромбоцитов в селезенке. У многих пациентов с заболеваниями печени и тромбоцитопенией также имеет место лейкопения и анемия. Рекомендуется тестирование на гепатит С.
Длительные ПТВ или АЧТВ с нормальным количеством тромбоцитов
Удлиненное ПВ или ЧТВ при нормальном количестве тромбоцитов может возникнуть при заболевании печени или дефиците витамина К, а также во время антикоагулянтной терапии варфарином, нефракционированным гепарином, пероральными антикоагулянтами прямого действия (апиксабан, дабигатран, эдоксабан, ривароксабан) или прямыми ингибиторами тромбина (аргатробан, бивалирудин — см. таблицу Результаты скрининговых лабораторных исследований и лечение наследственных нарушений свертывания крови).
Заболевание печени подозревают на основании анамнеза или результатов объективного обследования (например, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, телеангиэктазия) и подтверждают регистрацией повышенного уровня сывороточных аминотрансфераз и билирубина.
