Портосистемная энцефалопатия – это нейропсихиатрический синдром, который может развиться у пациентов с заболеваниями печени. Часто она связана с высоким содержанием белка в кишечнике или с острым метаболическим стрессом (например, желудочно-кишечным кровотечением, инфекцией, электролитными нарушениями) у пациентов с портосистемным шунтированием. Симптомы в основном психоневрологического характера (например, спутанное сознание, астериксис, кома). Диагноз ставится основании клинических проявлений. Лечение обычно направлено на устранение провоцирующей причины, рекомендуется пероральный прием лактулозы и невсасывающихся антибиотиков, таких как рифаксимин.
(См. также Структура и функции печени и Обследование пациента с расстройством печени).
Портосистемная энцефалопатия лучше отражает патофизиологию, чем печеночная, но все 3 термина используются взаимозаменяемо.
Этиология портосистемной энцефалопатии
Портосистемная энцефалопатия может развиться при фульминантном гепатите вследствие инфицирования вирусами гепатитов, применении лекарств или воздействие токсинов, но чаще она наблюдается при циррозе или других хронических заболеваниях, когда выраженные портосистемные коллатерали формируются в результате портальной гипертензии. Энцефалопатия также может возникать после наложения портостистемных анастомозов, например при хирургических анастомозах, связывающих портальную и полую вены (портокавальное шунтирование, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование [TIPS]).
Провоцирующие факторы
У пациентов с хроническим заболеванием печени острые эпизоды энцефалопатии обычно вызываются обратимыми причинами. Наиболее часты следующие:
метаболический стресс (например, инфекция, электролитный дисбаланс, особенно гипокалиемия, обезвоживание, использование мочегонных препаратов);
Состояния, вызывающие повышение содержания белка в кишечнике (например, желудочно-кишечное кровотечение, высокопротеиновая диета);
неспецифические церебральные депрессанты (такие как алкоголь, седативные средства, анальгетики)
Патофизиология портосистемной энцефалопатии
При портосистемном шунтировании всасываемые продукты, которые в норме обезвреживаются печенью, поступают непосредственно в системный кровоток и вызывают токсическое поражение головного мозга, особенно коры больших полушарий. Вещества, оказывающие токсический эффект на мозг, не полностью изучены. Аммиак – продукт переваривания белка, является важной субстанцией, но другие факторы (например, изменения в мозговых бензодиазепиновых рецепторах и в нейротрансмиссии за счет гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) также могут оказывать свое действие). Уровни ароматических аминокислот в сыворотке обычно высоки, а разветвленных аминокислот – низки, но эти колебания, вероятно, не вызывают энцефалопатию.
Симптомы и признаки портосистемной энцефалопатии
Симптомы и признаки энцефалопатии протекают зачастую в несколько последовательных стадий (см. таблицу ).
Клинические стадии портосистемной энцефалопатии
Стадия | Сознание и поведение | Нейромышечная функция |
|---|---|---|
0 (субклиническая) | Бессимптомное уменьшение когнитивных способностей | Нет |
1 | Нарушение сна Нарушение концентрации Депрессия, тревожность или раздражительность | Монотонный голос Тремор Плохой почерк Конструктивная апраксия |
2 | Сонливость Дезориентация Плохая кратковременная память Несдержанное поведение | Атаксия Дизартрия Хлопающий тремор (астериксис) Автоматизм (зевание, моргание, сосательные движения) |
3 | Сонливость Спутанность сознания Амнезия Ярость, паранойя или другое странное поведение | Нистагм Ригидность мышц Гиперрефлексия или гипорефлекция |
4 | Кома | Расширенные зрачки Окулоцефальные или окуловестибулярные рефлексы Децеребрационная ригидность |
Клинические симптомы обычно появляются при умеренном нарушении функции мозговой деятельности. Конструктивная апраксия, при которой пациент не может воспроизвести простой дизайн (например, сложить или повторить звезду), развивается рано. Могут появиться возбуждение и мания, но это бывает нечасто.
Астериксис – это характерный хлопающий тремор, который проявляется при вытянутом положении рук пациента с тыльным разгибанием кистей. Неврологические нарушения обычно симметричны. Неврологические признаки при коме чаще всего отражают билатеральную диффузную дисфункцию полушарий.
Признаки поражения ствола мозга развиваются только при глубокой коме, часто в течение часов или дней перед смертью. Кисло-сладкое дыхание (печеночный запах) может ощущаться вне зависимости от стадии энцефалопатии.
Диагностика портосистемной энцефалопатии
В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование
Иногда психометрическое тестирование (для выявления тонких нейропсихиатрических нарушений с целью подтверждения ранней энцефалопатии)
Обычно уровень аммиака
Обычно ЭЭГ (обычно показывает диффузную медленноволновую активность даже в легких случаях, чувствительна, но не специфична для ранней энцефалопатии)
Исключение других заболеваний
Исследование спинномозговой жидкости необязательно, единственная характерная аномалия – это умеренное повышение белка.
Другие потенциально обратимые нарушения, вызывающие подобные проявления (например, инфекция, субдуральная гематома, гипогликемия, интоксикация), должны быть исключены. При диагностировании портосистемной энцефалопатии необходимо искать провоцирующие факторы.
Лечение портосистемной энцефалопатии
Лечение причины заболевания
Очистка кишечника с помощью оральной или ректальной лактулозы или орального полиэтилена гликоля 3350.
Назначение пероральных невсасывающихся антибиотиков, таких как рифаксимин и неомицин
Этиотропное лечение эффективно при умеренно выраженной энцефалопатии. Элиминация токсичных продуктов в кишечнике является следующей целью и осуществляется с помощью нескольких методов. Кишечник требуется очистить с помощью клизм, или, чаще, пероральным назначением сиропа лактулозы, который может вводится коматозным пациентам с помощью зонда. Синтетический дисахарид является осмотическим слабительным. Он также снижает рН в кишечнике и уменьшает фекальную продукцию аммиака. Начальную дозировку следует корректировать для получения 2-3 мягких стулов в день. Ограничение белка не является необходимым и может быть вредным, поскольку пациенты с циррозом часто страдают от недоедания.
Пероральные невсасывающиеся антибиотики, такие как рифаксимин и неомицин, эффективны при острой печеночной энцефалопатии. Предпочтительнее обычно рифаксимин, так как неомицин – это аминогликозид, который ото- и нефротоксичен. В рефрактерных случаях энцефалопатии можно рассмотреть применение внутривенного L-орнитина-L-аспартата (1, 2). В рекомендациях предполагается, что аминокислоты с разветвленной цепью могут оказывать благоприятное влияние на ПЭ, но в рандомизированном исследовании они не предотвращали рецидив у пациентов с предыдущим эпизодом явной печеночной энцефалопатии (3). В рефрактерных случаях энцефалопатии следует искать другие этиологии, включая спонтанные шунты, которые могут требовать эмболизации.
Справочные материалы по лечению
1. Butterworth RF, McPhail MJW. L-Ornithine L-Aspartate (LOLA) for Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: Results of Randomized Controlled Trials and Meta-Analyses. Drugs. 2019;79(Suppl 1):31-37. doi:10.1007/s40265-018-1024-1
2. Butterworth RF. Beneficial effects of L-ornithine L-aspartate for prevention of overt hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a systematic review with meta-analysis. Metab Brain Dis. 2020;35(1):75-81. doi:10.1007/s11011-019-00463-8
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy [published correction appears in J Hepatol. 2023 Nov;79(5):1340. doi: 10.1016/j.jhep.2023.09.004.]. J Hepatol. 2022;77(3):807-824. doi:10.1016/j.jhep.2022.06.001
Прогноз при портосистемной энцефалопатии
При хронических заболеваниях печени элиминация провоцирующего фактора обычно снижает уровень энцефалолопатии без развития стойких неврологических последствий. У некоторых пациентов, особенно с портокавальными шунтами или трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием (TIPS), требующих постоянной терапии, необратимые экстрапирамидальные симптомы или спастический парапарез развиваются редко. Кома (4-я стадия энцефалопатии), связанная с фульминантным гепатитом, фатальна приблизительно в 80% случаев, несмотря на интенсивную терапию; комбинация тяжелой печеночной недостаточности и портосистемной энцефалопатии часто заканчивается летальным исходом.
Основные положения
Портосистемная энцефалопатия – это нейропсихиатрический синдром, при котором портосистемное шунтирование дает возможность абсорбированным субстанциям, в нормальных условиях обезвреживающихся печенью, достигать головного мозга.
Клинические проявления включают в себя когнитивную и поведенческую дисфункцию (например, нарушения сознания, оглушение, кому) и нейромышечные расстройства (например, хлопающий тремор, атаксию, гиперрефлексию или гипорефлексию).
Диагноз портосистемной энцефалопатии преимущественно основывается на клинических признаках, обычно измеряется уровень аммиака в крови, а при слабо выраженных или отсутствующих признаках проводится нейропсихологическое тестирование.
Исключаются другие, потенциально подлежащие лечению причины (например, субдуральная гематома, гипогликемия, интоксикация), проводится поиск триггеров для развития энцефалопии (например, инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, электролитных изменений).
Лечение как непосредственно самой энцефалопатии, так и вызвавшей ее причины заключается в очистке кишечника (с использованием перорально или ректально лактулозы или перорально полиэтиленгликоля 3350, или клизм) и назначением рифаксимина или неомицина перорально.
