Метаболическое и бариатрическое хирургическое вмешательство

Американское общество метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) совместно с Международной федерацией хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) пересмотрели рекомендации по метаболической и бариатрической хирургии, распространив показания на пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м2 вне зависимости от коморбидности, а также на пациентов с ИМТ 30–34,9 кг/м2 при наличии метаболических нарушений. К сопутствующим заболеваниям относятся следующие:

• Сахарный диабет 2 типа

• Артериальная гипертензия

• Дислипидемия

• Обструктивное апноэ во время сна

• Заболевания сердечно-сосудистой системы

• Астма

• Стеатотическая болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией, и стеатогепатит

• Хроническая болезнь почек

• Синдром поликистозных яичников

• Бесплодие

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

• Псевдоопухоль головного мозга

• Заболевания костей и суставов

В обновленных рекомендациях также указано, что пороговые значения ИМТ должны быть скорректированы в азиатских популяциях, и что пациентам с ИМТ ≥ 27,5 кг/м2 должно быть предложено хирургическое вмешательство (1).

Метаболическая и бариатрическая хирургия предлагается в рамках программы по снижению веса, которая обычно включает:

• Проведение семинаров для провайдеров

• Психологическую оценку пациента

• Консультацию у хирурга

• Консультацию у сертифицированных диетологов

• Рутинные лабораторные тесты

• Скрининг на обструктивное апноэ сна (ОАС)

• Стратификация операционных рисков

Противопоказания включают:

• Неконтролируемое психическое расстройство, такое как большое депрессивное расстройство

• Текущие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ или алкоголя

• Онкозаболевание, не находящееся в стадии ремиссии

• Наличие прочих угрожающих жизни расстройств

• Неспособность соблюдения рациона с минимальными пищевыми требованиями, в том числе пожизненного восполнения витаминов (при наличии показаний)

Клинический калькулятор

Индекс массы тела (индекс Кетле)

Наиболее распространенные метаболические и бариатрические процедуры, выполняемые в США, включают следующее:

• Рукавную резекцию желудка

• Шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру (ГШ по Ру)

• Ревизионные операции

• Билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки

• Шунтирование с одинарным анастомозом двенадцатиперстно-подвздошной кишки с рукавной резекцией желудка (SADI-S)

• Эндоскопические процедуры

• Регулируемое бандажирование желудка

Такие процедуры, как вертикальная ленточная гастропластика или регулируемое бандажирование желудка, используются редко. Бариатрические хирурги должны быть знакомы с историческими процедурами, потому что хирургические осложнения могут развиться в любое время – от нескольких месяцев до нескольких лет – после операции (1).

Несмотря на растущий процент населения с ожирением, метаболическая и бариатрическая хирургия остается недостаточно используемой. Данная процедура проводится менее 1% пациентов, которые имеют право на хирургическое вмешательство. Телемедицина предоставила больший доступ к предоперационным консультациям; тем не менее общие показатели остаются низкими (2).

Обычно процедуры выполняются минимально инвазивно – как лапароскопически, так и роботизированно, – что, по сравнению с хирургическим вмешательством с открытым доступом, приводит к уменьшению боли и времени заживления. Традиционно, бариатрическая хирургия классифицировалась как ограничительная и/или мальабсорбтивная, по отношению к предполагаемому механизму потери веса. Однако потере веса обычно способствуют другие факторы; например, как процедура шунтирования желудка по Ру (обычно классифицируется как мальабсорбтивная), так и рукавная резекция желудка (традиционно классифицируется как ограничительная) приводят к метаболическим или гормональным изменениям, способствующим быстрому насыщению и потере веса, а также к другим гормональным изменениям (например, увеличение высвобождения инсулина [инкретиновый эффект]), которые, как предполагается, способствуют формированию быстрой ремиссии диабета.

После шунтирования желудка по Ру или рукавной резекции желудка уровни гастроинтестинальных гормонов, таких как глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и пептид YY (PYY) повышаются, что, возможно, способствует появлению чувства насыщения, потере веса и ремиссии диабета. Увеличение инсулинорезистентности происходит сразу после операции, перед значительной потерей веса, из чего можно заключить, что нейрогормональные факторы занимают важное место в ремиссии диабета. Изменения в кишечном микробиоме также могут способствовать изменениям веса после шунтирования желудка по Ру. Метаболическая и бариатрическая хирургия снижает риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и рака.

Шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру

Гастрошунтирование по Ру (RYGB) представляет собой комбинированное рестриктивно-мальабсорбтивное вмешательство. Небольшая часть проксимальной части желудка отделяется от остальной, создав желудочный мешочек объемом <30 мл. Пища минует часть оставшегося желудка и проксимального отдела тонкой кишки, где она обычно всасывается, уменьшая количество поглощаемой пищи и калорий. Мешок соединен с проксимальным отделом тонкой кишки, узкое отверстие между ними ограничивает скорость опорожнения желудка. Сегмент тонкой кишки, соединенный с обходной частью желудка, прикрепляется к дистальной части тонкой кишки. Такое расположение позволяет желчным кислотам и ферментам поджелудочной железы смешиваться с содержимым желудочно-кишечного тракта, приводя к ограничению мальабсорбции и недостаточности питания.

Процедура шунтирования желудка по Ру особенно эффективна при лечении диабета; уровень ремиссии достигает 62% в течение 6 лет после операции (3). Также было показано, что шунтирование желудка по Ру снижает риск заболеваний, связанных с ожирением, включая сердечно-сосудистые заболевания, диабет и рак, а также общую смертность и смертность от этих заболеваний (4, 5).

Краткосрочные осложнения включают подтекания анастомоза (чаще в области гастроеюнального сочленения) и кровотечение. Демпинг-синдром может возникать после употребления в пищу продуктов с высоким содержанием жира и сахара; симптомы могут включать головокружение, потливость, тошноту, боль в животе и диарею. Долгосрочный риск изъязвления при гастроеюнальном анастомозе может возникнуть у пациентов, которые принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или курят сигареты после гастрошунтирования по Ру. При развитии внутренней грыжи или инвагинации может возникнуть кишечная непроходимость.

Операция шунтирования желудка по Ру

Регулируемое бандажирование желудка

Регулируемое бандажирование желудка редко проводится в США. Чаще у пациентов, которым была проведена эта процедура, удаляют бандаж и проводят рукавную гастрэктомию или шунтирование желудка по Ру.

При регулируемом желудочном бандаже лента устанавливается вокруг верхней части желудка, чтобы разделить желудок на небольшой верхний и более крупный нижний мешочки. Как правило, бандаж регулируют от 4 до 6 раз путем введения физиологического раствора в зону через порт, размещенный подкожно. После введения физиологического раствора бандаж увеличивается в размерах, ограничивая при этом верхний мешок желудка. В результате мешок может вмещать значительно меньшее количество пищи, пациенты едят более медленно, и чувство насыщения наступает раньше. Физиологический раствор можно удалить из бандажа в случае, если возникают осложнения, или наблюдается чрезмерно сильное давление бандажа.

Снижение веса с применением бандажа изменяется и связана с частотой последующего врачебного наблюдения; более частые контрольные проверки могут привести к большей потере веса. Заболеваемость и смертность в раннем послеоперационном периоде ниже, чем при других процедурах. Долгосрочные осложнения включают гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит, соскальзывание бандажа и эрозии в местах контакта.

Удаление бандажа иногда технически сложно, поскольку вокруг него формируется рубцовая ткань.

Регулируемое бандажирование желудка

Предоперационная оценка состоит из:

• В максимально допустимой форме проведение диагностики и коррекции сопутствующих заболеваний

• Оценка готовности и способности принимать участие в изменении образа жизни

• Исключение имеющихся противопоказаний к оперативному вмешательству

• Обсуждения послеоперационной диеты и оценки диетологом способности пациента вносить изменения в диету

• Выявление психологом или другим квалифицированным специалистом в области психического здоровья любого неконтролируемого психического расстройства и любых зависимостей, которые могут быть противопоказанием к операции, а также выявление и обсуждение потенциальных препятствий для соблюдения изменений образа жизни в послеоперационном периоде.

Расширенное предоперационное обследование обычно не требуется, но предоперационное тестирование может быть необходимо на основании клинических данных, и могут быть приняты меры для контроля определенных состояний (например, гипертензии) или снижения риска (1).

• Лёгочные: пациентам с клиническим подозрением на обструктивное апноэ сна (ОАС) показано обследование методом полисомнографии; при подтверждении ОАС рекомендуется лечение с применением постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP). Этот диагноз означает наличие риска сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти. Курение повышает риск легочных осложнений, развития язв и желудочно-кишечных кровотечений в послеоперационный период. Курение должно быть прекращено по крайней мере за 6 недель, но предпочтительнее за 1 год до операции для минимизации периоперационных осложнений, а также на неопределенный срок после операции.

• Сердечные заболевания: Предоперационная ЭКГ и другие неинвазивные кардиологические исследования рассматриваются, если индивидуальный риск оправдан, даже для бессимптомных пациентов, с целью выявления скрытых болезней коронарных артерий. Несмотря на то, что ожирение увеличивает риск легочной гипертензии, эхокардиографию обычно не проводят. Другие виды сердечного обследования обычно не применяют; они проводятся при наличии факторов риска ишемической болезни сердца, операционного риска и общего функционального состояния. Артериальное давление должно обязательно контролироваться перед проведением операции. В послеоперационный период возрастает риск развития острого повреждения почек; поэтому в это время, при необходимости, следует с осторожностью принимать диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).

• Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): если у пациентов присутствуют клинически значимые симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, должна быть проведена предоперационная эндоскопия или визуализационные исследования ЖКТ. Чтобы уменьшить риск образования маргинальных язв, врачи могут выявлять и лечить инфекции, вызванные бактерией хеликобактер пилори Helicobacter pylori, хотя однозначные доказательства необходимости такого лечения до операции отсутствуют.

• Печень: повышение уровня печеночных ферментов, особенно аланинаминотрансферазы (АЛТ), является распространенным среди кандидатов на метаболические и бариатрические операции и может указывать на стеатотическую болезнь печени, связанную с метаболической дисфункцией, которая ранее называлась жировой болезнью печени. Клинически значимое и постоянно повышенное содержание печеночных ферментов не должно считаться следствием жировой болезни печени и должно побуждать к исследованию других причин этой патологии. Если во время метаболической и бариатрической операции планируется профилактическая холецистэктомия (для уменьшения фактора риска желчнокаменной болезни), может быть проведено УЗИ печени.

• Нарушение метаболизма костной ткани: пациенты с ожирением подвергаются риску развития дефицита витамина D и риску нарушения метаболизма костной ткани, иногда с развитием вторичного гиперпаратиреоза. Пациентов необходимо обследовать и лечить от этих заболеваний до проведения операции, в основном по той причине, что для дооперационного периода часто характерен дефицит витамина D, а в послеоперационной период его усвоение протекает слабо.

• Диабет: Поскольку плохо контролируемый диабет увеличивает риск нежелательных операционных последствий, перед операцией следует обязательно контролировать гликемический профиль пациента. Разумный целевой диапазон для HbA1c, соответствующий дооперационному уровню сахара в крови, с которым можно прогнозировать более короткий срок пребывания в стационаре и лучшие результаты бариатрических процедур, составляет 6,5–7,0% (1).

• Питание: пациенты с ожирением подвержены риску дефицита питательных веществ, который может усугубиться в послеоперационный период по причинам изменения пищевых предпочтений и переносимости тех или иных продуктов, изменений кислотности желудка, а также из-за уменьшения абсорбции питательных веществ из тонкой кишки. Рекомендуется регулярное измерение уровня витамина D, витамина B12, фолиевой кислоты и железа. Некоторым пациентам может также быть предписано измерение уровня других биогенных веществ, таких как тиамин (витамин B1).

• Репродуктивное здоровье: женщины репродуктивного возраста должны быть проинформированы о том, что их фертильность может улучшиться после операции. Эти женщины должны быть проконсультированы о выборе контрацепции до и после бариатрических процедур и не должны беременеть на протяжении 12–18 месяцев до и после операции. Во время последующих беременностей пациентки, перенесшие мальабсорбционные процедуры, должны находиться под наблюдением диетолога и проходить лабораторные исследования на предмет дефицита питательных веществ.

Степень периоперационных рисков при метаболических и бариатрических вмешательствах значительно ниже, если они проводятся в аккредитованном центре.

Осложнения включают:

• Желудочные и/или анастомозные утечки

• Легочные осложнения (например, зависимость от ИВЛ, пневмония, легочная эмболия)

• Инфаркт миокарда

• Раневая инфекция

• Грыжа послеоперационного рубца

• Непроходимость тонкой кишки

• Желудочно-кишечные кровотечения

• Брюшная грыжа

• Тромбоз глубоких вен

Эти осложнения могут повлечь значительную заболеваемость, продление госпитализации и увеличение расходов. Единственным ранним признаком протечки анастомоза может быть тахикардия.

Поздние проблемы могут включать длительную тошноту, рвоту, вызванную непроходимостью тонкого кишечника, и анастомозный стеноз.

Дефицит пищевых веществ (например, белково-энергетическая недостаточность питания, дефицит витамина B12, недостаток железа в организме) могут быть результатом недостаточного питания, недостаточного дополнительного приема биодобавок, или мальабсорбции. Могут развиться метеоризм с неприятным запахом, диарея или оба этих нарушения, особенно после мальабсорбтивных процедур. Нарушается абсорбция кальция и витамина D, в результате чего может возникнуть недостаточность, а иногда гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз. При продолжительной рвоте, возникает дефицит тиамина.

Пациенты могут иметь симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса, особенно после рукавной резекции желудка. Во время быстрой потери веса могут развиваться желчнокаменная болезнь (часто симптоматическая), подагра и почечнокаменная болезнь. Параллельная холецистэктомия рассматривается, если пациенты имеют предоперационное симптоматическое заболевание билиарной системы, но она больше не выполняется профилактически.

У пациентов, которым проводилось метаболическое и бариатрическое вмешательство, возрастает частота психологических расстройств, таких как, например, депрессия. Метаанализ подтвердил более высокую распространённость депрессии до операции и выявил послеоперационное снижение как частоты, так и тяжести депрессивных расстройств (1). В обширном обзоре ретроспективных и проспективных исследований у пациентов после метаболической и бариатрической хирургии была выше, чем у контрольных субъектов, частота самоповреждений и самоубийств; в это могут быть вовлечены различные дооперационные и послеоперационные факторы (2). Число случаев алкоголизма также, по-видимому, увеличивается после бариатрической хирургии (3).

Пищевые привычки могут быть нарушены. Адаптация к новым пищевым привычкам затруднена.

В клиниках, аккредитованных Американским обществом бириатрической хирургии как центры передового опыта (COE), общий показатель послеоперационной внутригоспитальной смертности составлял 0,08% (1). Тем не менее, некоторые данные показывают, что более низкие показатели серьезных осложнений предсказываются более точно количеством процедур, выполненных в больнице и хирургом, чем статусом Центра передового опыта (COE). Риск смерти, связанный с бариатрической хирургией, составляет около 0,1%; общий риск серьезных осложнений составляет около 4%. Для большинства пациентов риск ожирения и его осложнений перевешивает непосредственный риск хирургического вмешательства (2).

Факторы, предсказывающие более высокий риск смертности, включают наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии, обструктивного апноэ сна и плохое функциональное состояние. Другие факторы, такие как тяжелая стадия ожирения (ИМТ> 50), пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, также были связаны с более высоким риском, но доказательства этого противоречивы.

Средний показатель снижения веса зависит от вида процедуры. Один ретроспективный анализ показал, что наибольший процент общей потери веса через 60 месяцев был достигнут при билиопанкреатическом шунтировании (БПШ) с дуоденальным переключением (38%), за которым следовали желудочное шунтирование по Ру (26%) и рукавная гастрэктомия (23%) (3). БПШ с ДС выполняется реже, поскольку технически более сложно и связано с повышенной частотой осложнений по сравнению с другими процедурами. Отбор пациентов и консультирование имеют критическое значение при любой бариатрической операции, но особенно при высокомальабсорбтивных процедурах, где риск дефицита витаминов и белково-калорийной недостаточности значителен без надлежащего приема добавок и наблюдения.

У лиц с тяжёлым ожирением (≥ 50 кг/м2) снижение массы тела после билиопанкреатического шунтирования с дуоденальным переключением (BPD-DS) более выражено, чем после гастрошунтирования по Ру (RYGB) (4).

Сопутствующими заболеваниями, способными ослабевать или исчезать после проведения метаболической и бариатрической хирургии, являются большое количество сердечно-сосудистых факторов риска (например, дислипидемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета), сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, обструктивное апноэ сна, остеоартрит и депрессия. Особенно высока вероятность ремиссии диабета (например, до 62% пациентов в течение 6 лет после шунтирования желудка по Ру [5]). Общая смертность уменьшается на 25%, в первую очередь по причине уменьшения смертности от сердечно-сосудистых и онкозаболеваний.

Регулярное, длительное врачебное наблюдение после метаболической и бариатрической хирургии помогает обеспечить надлежащее снижение веса и предотвратить появление осложнений. После шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру и рукавной резекции желудка, cостояние пациентов следует контролировать каждые 4–12 недель во время быстрого снижения веса (как правило, в течение первых 6 месяцев после операции), а в дальнейшем - каждые 6-12 месяцев.

Контролируют массу тела и артериальное давление, и пересматривают привычки в еде. Анализы крови (обычно общий анализ крови; уровни электролитов, глюкозы, азота мочевины крови, креатинина, альбумина и белка; и печеночные пробы) проводятся через регулярные промежутки времени. Следует проводить контроль уровней гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и липидов в случае, если они не были в норме до операции. В зависимости от типа процедуры необходим также контроль уровня витаминов и минеральных веществ, в том числе кальция, витамина D, витамина B12, фолиевой кислоты, железа и тиамина (витамина B1). По причине риска развития вторичного гиперпаратиреоза также следует проверять уровни гормонов паращитовидной железы. После рукавной резекции желудка или шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру следует измерять плотность костной ткани.

В период быстрой потери веса после операции врачи должны проверять любые изменения в реакции пациента на гипотензивные средства, инсулин, пероральные гипогликемические или гиполипидемические препараты.

Пациентов необходимо регулярно обследовать на выявление депрессии и употребление алкоголя, особенно, если им злоупотребляли перед операцией.

Для минимизации риска гипогликемии (вследствие повышения инсулиночувствительности после бариатрической операции) у пациентов с сахарным диабетом, врачи должны скорректировать дозу инсулина и уменьшить дозу пероральных гипогликемических препаратов (особенно сульфонилмочевины), или остановить их прием после шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру или рукавной резекции желудка.