При эндометриозе участки эндометриальной ткани — как правило, находящейся только в слизистой оболочке матки (эндометрии) — появляются вне матки.
Неизвестно, почему эндометриальная ткань находится в «неправильном месте», вне матки.
Эндометриоз может отражаться на фертильности и причинять боль (особенно перед менструацией и во время нее и во время полового акта), но симптомы могут и отсутствовать.
Врачи проверяют наличие эндометриальной ткани с помощью тонкого зонда с камерой, введенного через небольшой надрез возле пупка (лапароскопия).
Для облегчения боли и замедления роста аномально расположенной ткани используются лекарственные препараты.
Существует возможность проведения хирургического вмешательства по удалению аномально расположенной эндометриальной ткани, а иногда и по удалению матки и яичников.
Эндометриоз: Аномально расположенная ткань
При эндометриозе маленькие или большие участки эндометриальной ткани, которая обычно находится только в слизистой оболочке матки (эндометрии), появляются в других частях тела. Пока не установлено, каким образом и почему эти ткани появляются в других местах. Типичными местами неправильного расположения эндометриальной ткани являются яичники и связки, поддерживающие матку или реже фаллопиевы трубы. Но аномально расположенная ткань может также появиться в других местах: в области малого таза и брюшной полости или реже на оболочках, которые покрывают легкие и сердце. Аномально расположенная эндометриальная ткань может раздражать близлежащие ткани, вызывая образование рубцовой ткани (спаек) между структурами в брюшной полости. Аномально расположенная ткань может также блокировать фаллопиевы трубы, приводя к бесплодию. |
Эндометриоз представляет собой хроническое заболевание, которое может быть болезненным. Точно неизвестно, сколько именно женщин страдает эндометриозом, поскольку обычно его можно диагностировать, только непосредственно увидев ткань, которая должна быть расположена внутри матки (эндометриальную ткань), что требует хирургического вмешательства, обычно с помощью лапароскопии. Эндометриоз диагностируют приблизительно у 18 % всех женщин. Процент женщин, страдающих эндометриозом, выше среди бесплодных женщин (около 30 %) и женщин, страдающих от хронической тазовой боли (около 40 %). Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 28 лет, но эндометриоз может развиться и у девочек-подростков, и, в редких случаях, у маленьких девочек.
К распространенным местам аномального расположения тканей эндометрия (называемых имплантатами) относятся:
Яичники
связки, которые поддерживают матку;
ткань, выстилающая внутреннюю часть брюшной полости и таза (брюшина).
Менее распространенные места включают фаллопиевы трубы, внешнюю поверхность тонкого и толстого кишечника, мочеточники (трубки, ведущие из почек в мочевой пузырь), мочевой пузырь, пространство между влагалищем и прямой кишкой и влагалище. Изредка эндометриальная ткань растет на оболочках, покрывающих легкие (плевре), мешочке, окружающем сердце (перикарде), вульве, шейке матки или хирургических шрамах в брюшной полости.
Аномально расположенная эндометриальная ткань реагирует на гормоны во время менструального цикла так же, как и обычная эндометриальная ткань. Таким образом, эти участки эндометрия могут кровоточить и вызывать боль, особенно перед менструацией и во время нее. Тяжесть симптомов и влияние заболевания на фертильность и на функцию органов значительно варьируют у разных женщин.
По мере прогрессирования заболевания аномально расположенная эндометриальная ткань обычно постепенно увеличивается в размерах. Она может также распространяться на новые места. Тем не менее, количество ткани и скорость прогрессирования эндометриоза сильно различаются. Ткань может оставаться на поверхности структуры или может проникать глубоко внутрь (вторжение) и образовывать узелки.
Причины эндометриоза
Причины эндометриоза не выявлены, но существует несколько теорий.
Небольшие участки слизистой оболочки матки (эндометрия), которые отторгаются во время менструации, могут двигаться в обратном направлении через фаллопиевы трубы в сторону яичников в брюшную полость, а не продвигаться через влагалище и выходить из тела вместе с менструацией.
Клетки из эндометрия (эндометриальные клетки) перемещаются по кровеносным или лимфатическим сосудам в другое место.
Клетки, расположенные вне матки, могут измениться в эндометриальные клетки.
Эндометриоз иногда наблюдается у членов одной семьи и чаще встречается среди родственников женщин с эндометриозом первой степени родства — матерей, сестер и детей. Это осложнение с большей вероятностью возникает у женщин со следующими факторами риска:
роды первого ребенка в возрасте старше 30 лет;
нерожавшие женщины;
начало менструаций в более раннем возрасте, чем обычно, или прекращение менструаций в более позднем возрасте, чем обычно;
короткий менструальный цикл (менее 27 дней), обильные менструации или менструации длительностью более 8 дней;
некоторые структурные изменения матки;
женщины, матери которых во время беременности принимали диэтилстильбэстрол (ДЭС), назначенный с целью профилактики выкидыша (в 1971 году препарат был запрещен в США).
Эндометриоз реже развивается у женщин со следующими характеристиками:
у женщины было несколько беременностей;
начало менструаций в более позднем возрасте, чем обычно;
кормление грудью в течение длительного времени;
длительное применение низких доз пероральных контрацептивов;
женщины, регулярно выполняющие физические упражнения (особенно, если упражнения начаты в возрасте до 15 лет и длились более 4 часов в неделю, либо оба эти условия).
Симптомы эндометриоза
Три классических симптома эндометриоза — боль во время менструального цикла, боль во время полового акта (боль обычно глубоко в животе, а не в поверхностной ткани влагалища) и бесплодие. У женщин также может наблюдаться боль в нижней части живота и в области таза (боль в области таза), не связанная с менструальным циклом.
Тяжесть симптомов эндометриоза не зависит от количества аномально расположенной эндометриальной ткани. У некоторых женщин с большим количеством ткани нет симптомов. Другие (даже с небольшим количеством) страдают от боли, приводящей к временной нетрудоспособности. У многих женщин эндометриоз не вызывает боли в течение нескольких лет. У некоторых женщин половой акт может быть болезненным, особенно до или во время менструации.
Боль обычно изменяется в течение менструального цикла, усиливаясь до и во время менструации. Могут наблюдаться нарушения менструального цикла, такие, как тяжелые менструальные кровотечения и мажущие выделения до менструации. Аномально расположенная эндометриальная ткань реагирует на те же гормоны — эстроген и прогестерон (вырабатываемые яичниками) — что и обычная эндометриальная ткань в матке. Следовательно, аномально расположенная ткань может кровоточить во время менструации и вызывать воспаление. Неправильно расположенная ткань часто вызывает спазмы и боль.
Симптомы также могут варьироваться в зависимости от того, где расположена эндометриальная ткань. Возможные симптомы в зависимости от местоположения включают
Яичники: Образование наполненной кровью кисты (эндометриомы), которая при разрыве, подтекании или скручивании может вызвать боль, а иногда тошноту и рвоту.
Толстый кишечник: вздутие живота, боль во время дефекации, диарея или запор, либо ректальное кровотечение во время менструации
Мочевой пузырь: боль над лобковой костью, боль во время мочеиспускания, кровь в моче, частые и сильные позывы к мочеиспусканию
Аномально расположенная эндометриальная ткань и кровотечение из нее могут раздражать близлежащие ткани. В результате этого между структурами в брюшной полости может образовываться рубцовая ткань, иногда полосы фиброзной ткани (спайки). Аномально расположенная эндометриальная ткань и спайки могут мешать функционированию органов. В редких случаях спайки блокируют кишечник.
Тяжелая форма эндометриоза может вызвать бесплодие, если аномально расположенная ткань или рубцовая ткань блокирует продвижение яйцеклетки из яичника в матку. Легкая форма эндометриоза может также вызвать бесплодие, но как это происходит, не совсем понятно.
Во время беременности эндометриоз может временно или иногда постоянно стать неактивным (стадия ремиссии). Эндометриоз обычно становится неактивным после наступления менопаузы, поскольку снижается уровень эстрогенов и прогестерона.
Диагностика эндометриоза
Лапароскопия, иногда с биопсией, для выявления эндометриальной ткани;
иногда ультразвуковое исследование таза или магнитно-резонансная томография (МРТ).
Врач может заподозрить эндометриоз у женщины с типичными симптомами или бесплодием неясного генеза. Иногда во время гинекологического осмотра женщина может чувствовать боль или болезненность, или врач может чувствовать узловое или очаговое тканевое образование позади матки или около яичников.
Визуализирующие обследования не могут с достаточной надежностью обнаруживать эндометриоз. Однако ультразвуковое исследование органов малого таза или МРТ может показать кисту яичника, которая может быть вызвана эндометриозом (эндометриома), и помочь врачам оценить эндометриоз неинвазивным способом (то есть без разреза). Иногда МРТ может обнаружить уникальные сигналы, характерные для эндометриальной ткани, но это обследование не способно обнаружить небольшие островки эндометриальной ткани.
Для диагностики эндометриоза врач обследует брюшную полость с помощью тонкой оптической трубки для визуального исследования (лапароскопа), чтобы иметь возможность увидеть наличие эндометриальной ткани. Лапароскоп вводится в брюшную полость (пространство вокруг органов брюшной полости) через небольшой надрез, чаще всего сделанный чуть выше или ниже пупка. Затем брюшная полость накачивается углекислым газом, который расширяет ее и облегчает анализ органов. Обследуется вся брюшная полость.
Лапароскопию выполняют в больнице обычно с применением общего наркоза. Оставаться на ночь в больнице обычно не нужно. Лапароскопия вызывает дискомфорт в животе от легкой до умеренной степени, но обычно к обычной повседневной деятельности можно вернуться в течение нескольких дней.
Если врач видит аномальную ткань во время лапароскопии, то биопсия не требуется для постановки диагноза, но результаты биопсии подтверждают диагноз. Для биопсии берут образец ткани при помощи инструментов, введенных через лапароскоп. Затем образец исследуется при помощи микроскопа. Обычно в больнице необходимо остаться на ночь только в случае, если берут очень большое количество аномальной ткани.
В зависимости от местоположения аномально расположенной ткани, биопсия может быть проведена при обследовании влагалища во время гинекологического осмотра либо при введении гибкого зонда с камерой через задний проход для исследования нижней части толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода (ректороманоскопия) или мочевого пузыря (цистоскопия). Иногда необходим разрез брюшной полости большего размера (процедура называется лапаротомия).
Врачи различают следующие стадии эндометриоза: минимальную (стадия I), легкую (стадия II), умеренную (стадия III) или тяжелую (стадия IV) на основании следующих критериев:
количество аномально расположенной ткани;
ее расположение;
ее глубина (на поверхности или в глубине органа);
наличие и количество эндометриом и спаек.
Если женщина бесплодна, могут быть проведены анализы для определения причины бесплодия — эндометриоза или другого заболевания, например, проблемы с фаллопиевыми трубами.
Лечение эндометриоза
Нестероидные противовоспалительные препараты для уменьшения боли;
препараты, подавляющие активность яичников;
хирургическое вмешательство для удаления или разрушения аномально расположенной эндометриальной ткани;
иногда — хирургическое вмешательство для удаления только матки или матки с яичниками.
Лечение эндометриоза зависит от симптомов, планирования беременности и возраста женщины, а также степени тяжести эндометриоза.
Лекарственные препараты, которые применяются для лечения эндометриоза
Как правило, для уменьшения боли используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Если симптомы слабо выражены и женщина не планирует беременность, возможно, другого лечения не требуется.
Гормональные контрацептивы могут применяться для подавления активности яичников, что замедлит рост аномально расположенной эндометриальной ткани и уменьшит кровотечение и боль. Гормональные контрацептивы используются в основном у женщин, которые не планируют беременеть в ближайшее время. Пероральные контрацептивы можно принимать постоянно, особенно если боль усиливается во время менструации. Как правило, применяются следующие препараты:
Комбинированные оральные контрацептивы (эстроген в сочетании с прогестином)
Прогестины — для женщин, у которых терапия эстрогенами невозможна
Следующие лекарственные препараты обычно используются только в том случае, если симптомы плохо контролируются НПВП или гормональными контрацептивами:
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ, такие, как лейпролид)
Антагонисты ГнРГ (такие как элаголикс или релуголикс)
Ингибиторы ароматазы (например, анастрозол или летрозол)
Даназол (синтетический мужской гормон, или андроген)
Однако эти лекарственные препараты не могут вылечить эндометриоз, и даже если бы они могли, эндометриоз часто рецидивирует после отмены лекарственного препарата, за исключением случаев, когда применяется более радикальное лечение для полного и постоянного подавления функции яичников.
Агонисты ГнРГ выключают сигнал, посылаемый головным мозгом яичникам для выработки эстрогена и прогестерона. В результате выработка этих гормонов уменьшается. Побочные эффекты агонистов ГнРГ включают приливы жара, тугоподвижность суставов, изменения настроения и сухость во влагалище. Дальнейшее использование агонистов ГнРГ в течение более чем 4–6 месяцев приводит к снижению плотности костной ткани и может привести к развитию остеопороза. Чтобы свести к минимуму уменьшение плотности костной ткани, врачи могут прописать женщинам малые дозы прогестина или бисфосфоната (например, алендронат, ибандронат или ризедронат). Если эндометриоз возникает повторно, женщине может потребоваться повторное лечение.
Антагонист ГнРГ, препарат элаголикс, как и агонисты ГнРГ, подавляет выработку эстрогена яичниками и при приеме в течение длительного времени, вызывает снижение плотности костной ткани. Если препарат принимается в течение срока более 6 месяцев, врачи могут дать женщинам небольшие дозы прогестина, чтобы свести к минимуму снижение плотности костной ткани.
В качестве средства для лечения эндометриоза изучается релуголикс (другой антагонист ГнРГ) в сочетании с эстрадиолом и норэтиндроном. Эта комбинация сводит к минимуму приливы и потерю костной ткани, но если ее получать в течение более 24 месяцев, потеря костной ткани может продолжиться и может становиться необратимой.
Ингибиторы ароматазы могут использоваться в лечении эндометриоза, когда аналоги ГнРГ неэффективны.
Даназол подавляет выход яйцеклетки (овуляцию). Тем не менее, он имеет побочные эффекты, включающие набор веса и развитие мужских половых признаков (например, усиленный рост волос на теле, облысение, уменьшение размера молочной железы и понижение тембра голоса). Эти побочные эффекты ограничивают его применение.
Пероральные контрацептивы могут использоваться после лечения даназолом или агонистом ГнРГ с целью замедления прогрессирования эндометриоза и для уменьшения боли.
Хирургическое лечение эндометриоза
Для большинства женщин с умеренным и тяжелым эндометриозом наиболее эффективным методом лечения является удаление или уничтожение аномально расположенной эндометриальной ткани и эндометриом. Как правило, эти хирургические процедуры осуществляются с помощью лапароскопа, введенного в брюшную полость через маленький надрез возле пупка. Такое лечение может потребоваться, когда:
лекарственные препараты не могут облегчить сильную боль в нижней части живота или в области малого таза;
спайки в нижней части брюшной полости или малого таза вызывают значительные симптомы;
аномально расположенная эндометриальная ткань блокирует одну или обе фаллопиевы трубы;
присутствуют эндометриомы;
эндометриоз является причиной бесплодия, а женщина хочет забеременеть;
эндометриоз вызывает боль при половом акте.
Во многих случаях возможно удаление аномально расположенной эндометриальной ткани или ее разрушение во время лапароскопии, когда будет поставлен диагноз. Иногда для уничтожения или удаления эндометриальной ткани во время лапароскопии применяется электрокаутер (устройство, которое использует электрический ток для производства тепла) или лазер. Иногда для удаления эндометриальной ткани необходимо абдоминальное хирургическое вмешательство (с разрезом брюшной стенки).
Эндометриомы (кисты яичников, вызванные эндометриозом) обычно удаляют, поскольку при удалении они рецидивируют с меньшей вероятностью, чем при дренировании.
Во время хирургического вмешательства врачи удаляют максимально возможное количество аномально расположенной эндометриальной ткани, не повреждая яичники. Таким образом, способность женщины к зачатию может быть сохранена. После хирургического вмешательства уровень фертильности повышается. Если врачи не могут удалить все ткани, женщины могут пройти лечение с использованием агониста ГнРГ. Но неизвестно, увеличивает ли этот препарат шансы забеременеть. Некоторые женщины с эндометриозом могут забеременеть при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, таких, как экстракорпоральное оплодотворение.
Хирургическое удаление аномально расположенной эндометриальной ткани является лишь временной мерой. После удаления ткани эндометриоз рецидивирует у большинства женщин, за исключением случаев, когда они принимают лекарственные препараты для подавления активности яичников или после удаления яичников.
Удаление матки без яичников (гистерэктомия без сальпинго-оофорэктомии) уместно только в том случае, если лекарственные препараты не помогают избавиться от боли в животе или в области малого таза у женщин, которые не планируют забеременеть.
Иногда нужно удалить оба яичника, а также матку. Эта процедура называется гистерэктомией с двухсторонней сальпинго-оофорэктомией. Эта операция дает тот же эффект, что и менопауза, поскольку она, как и менопауза, приводит к снижению уровня эстрогена. Таким образом, женщины в возрасте до 50 лет могут принимать эстроген с целью уменьшения тяжести симптомов менопаузы, которые возникают после этого хирургического вмешательства. Большинство этих женщин также принимают прогестин. Включение прогестина в схему лечения помогает предотвратить рост оставшейся аномально расположенной эндометриальной ткани. С целью уменьшения симптомов, которые сохраняются после удаления яичников, женщины старше 50 лет могут пройти монотерапию прогестином.
Может быть выполнена гистерэктомия с двухсторонней сальпинго-оофорэктомией, например, в следующих ситуациях:
когда женщины, обычно близкие к менопаузе, или которые не хотят снова забеременеть, желают окончательного излечения (полного излечения заболевания);
когда эндометриоз постоянно возникает вновь.
