Многие смертельные заболевания вызывают схожие симптомы, среди которых боль, одышка, нарушения пищеварения, недержание, нарушение кожного покрова и утомляемость. Также могут отмечаться депрессия, тревожность, дезориентация, потеря сознания и нетрудоспособность. Симптомы являются обычно ожидаемыми и поддающимися лечению.
боль.
Большинство людей боятся боли при приближении смерти. Однако практически все пациенты могут чувствовать себя более комфортно, а большинство также находится в сознании и понимает, что происходит вокруг. Тем не менее, агрессивная обезболивающая терапия иногда неизбежно приводит к седации или дезориентации.
Выбор врачом обезболивающего препарата (анальгетика) зависит в основном от интенсивности боли и ее причины, которые врач определяет, беседуя с пациентом и наблюдая за ним. Аспирин, ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективны при облегчении слабой боли. Однако многим пациентам требуются более сильные обезболивающие, например, опиоиды, для лечения умеренной и сильной боли. Опиоиды, которые принимают перорально, например, оксикодон, гидроморфон, морфин и метадон, или же кладут под язык, например, фентанил, могут удобно и эффективно облегчать боль в течение многих часов. Если пациент не может принимать опиоиды перорально или класть их под язык, опиоиды вводятся посредством накожного пластыря, подкожной или внутримышечной инъекции, при введении через задний проход или посредством непрерывной внутривенной инфузии.
Адекватная лекарственная терапия должна применяться на ранних стадиях боли, а не тогда, когда боль становится непереносимой. Обычной дозы не существует. Для достижения одинакового эффекта некоторым пациентам достаточно малых доз, в то время как другим требуются значительно более высокие дозы. Если более низкая доза опиоида уже неэффективна, врачи могут увеличивать дозу, зачастую удваивая предыдущую. При регулярном применении опиоидов может развиться привыкание к лекарственному препарату, но это не вызывает проблем у умирающих пациентов, нужно только избегать внезапной отмены препарата и вызванных ею неприятных симптомов. Вопрос о лекарственной зависимости просто не стоит, когда человек близок к смерти.
Опиоиды могут вызывать побочные эффекты, такие как тошнота, седация, дезориентация, запор или медленное либо поверхностное дыхание (угнетение дыхания). Большинство таких побочных эффектов, за исключением запора, обычно разрешаются со временем или же при замене на другой опиоид. Запор нередко можно облегчить, начав прием слабительных средств еще до начала лечения опиоидами. Иногда опиоиды могут вызывать бред и судорожные припадки. Пациентам, страдающим от тяжелых или стойких побочных эффектов или недостаточного облегчения боли, может помочь лечение специалиста по обезболиванию.
Применение других лекарственных препаратов в дополнение к опиоидам часто повышает комфорт и позволяет снизить дозу опиоида и побочные эффекты. Кортикостероиды (например, преднизон или метилпреднизолон) могут уменьшить боль, возникающую при воспалении и отеке. Антидепрессанты (например, нортриптилин и доксепин) или габапентин помогают контролировать боль, вызываемую поражениями нервов, позвоночника или головного мозга. Некоторые антидепрессанты, такие как доксепин, могут приниматься на ночь для более полноценного сна. Бензодиазепины (например, лоразепам) помогают пациентам, у которых боль становится сильнее при тревожности.
При тяжелой боли, локализованной в одном месте, инъекция местного анестезирующего средства непосредственно в нерв или поблизости от него («блокада нерва»), выполняемая анестезиологом (врачом, специально обученным контролировать боль и помогающим пациентам при хирургическом вмешательстве), приносит облегчение и почти не имеет побочных эффектов.
Некоторым помогают методики коррекции боли (например, управляемые психические образы, гипноз, акупунктура, релаксация и биологическая обратная связь). Может помочь консультирование по вопросам стресса и тревожности, а также духовная поддержка священника.
Знаете ли Вы, что...
|
Одышка
Хотя и наиболее пугающее для умирающих людей, ощущение одышки и затрудненного дыхания (диспноэ) обычно могут облегчаться. Одышка обычно купируется различными методами, например, отводом скопившейся жидкости, установлением плевральной дренажной трубки, изменением положения больного, а также использованием добавочного кислорода. Ингаляционный альбутерол или кортикостероиды, принимаемые перорально или вводимые внутривенно, могут облегчать свистящие хрипы и воспаление легких. Опиоиды (например, морфин) могут помогать в обеспечении комфортного состояния больным со слабой, стойкой одышкой, даже если они не испытывают боли. Прием опиоидов перед сном может улучшить сон посредством предотвращения частых просыпаний из-за затрудненного дыхания. Бензодиазепины (например, лоразепам) часто помогают в облегчении тревожности, вызываемой одышкой. К другим полезным методам относится легкий поток прохладного воздуха из открытого окна или от вентилятора, а также успокаивающее присутствие другого человека.
Если такие методы неэффективны, большинство врачей, участвующих в хосписных программах, соглашаются, что пациенту, страдающему от затрудненного дыхания, должен быть предоставлен выбор дозы опиоида, достаточно высокой для облегчения ощущения одышки, даже если это может приводить к потере сознания. Пациент, желающий не испытывать одышки в конце своей жизни, должен убедиться, что врач будет лечить этот симптом в полной мере, даже если такое лечение приведет к потере сознания или в какой-то степени приблизит смерть.
Нарушения пищеварительного тракта
Нарушения пищеварительного тракта, включая сухость во рту, тошноту, запор, затрудненное глотание и потерю аппетита, являются распространенными у очень больных людей. Некоторые из таких нарушений вызываются заболеванием. Другие, например, запор, могут быть побочными эффектами лекарственных препаратов.
Сухость во рту
Сухость во рту может облегчаться при смачивании влажными тампонами, использовании кусочков льда или леденцов. Потрескавшиеся губы можно смягчать различными средствами, доступными в продаже. Для предотвращения стоматологических проблем человек, ухаживающий за пациентом, должен чистить пациенту зубы или часто использовать губки для рта для очистки зубов, десен, за щеками, а также языка.
тошнота и рвота;
Тошнота и рвота часто вызываются лекарственными препаратами, расстройством желудка, нарушением химического баланса в организме, повышенным внутричерепным давлением (которое наблюдается при определенных опухолях головного мозга), или же при многих заболеваниях на поздней стадии. Выявляемые причины тошноты или рвоты обычно следует лечить. Врач может изменить лекарственные препараты или назначить противорвотный препарат (антиэметик).
Причиной тошноты и рвоты может быть непроходимость кишечника. Наиболее частой причиной непроходимости кишечника в конце жизни является раковая опухоль в брюшной полости. Тошнота и рвота, вызываемые непроходимостью кишечника, могут облегчаться при лечении противорвотными препаратами и иногда кортикостероидами или другими препаратами. Тем не менее, облегчение симптомов может быть лишь временным. Если лекарственные препараты неэффективны, можно попробовать непрерывную аспирацию желудочных выделений с помощью зонда, введенного в желудок через нос (назогастральный зонд). Для удаления закупорки может понадобиться хирургическое вмешательство. Тем не менее, в зависимости от общего состояния пациента, вероятной продолжительности жизни, а также причины закупорки хирургическое вмешательство может нанести больше вреда, чем пользы. Для облегчения боли полезен прием опиоидов.
Запор
Запор приносит чрезвычайно много неудобств и является распространенным явлением среди умирающих пациентов. Ограниченный прием пищи, жидкостей и пищевой клетчатки, недостаток физической активности, а также определенные лекарственные препараты, такие как опиоиды, приводят к вялой функции кишечника. Могут возникать спазмы в брюшной полости. Для облегчения запора может быть необходимо применение режима лечения средствами для размягчения кала, слабительными, свечами и клизмами, особенно если используются опиоиды. Облегчение от запора обычно идет на пользу, даже на поздних стадиях заболевания.
Затруднения при глотании
Затрудненное глотание (дисфагия) случается у некоторых пациентов, особенно после инсульта, а также у больных деменцией на поздней стадии, или же является результатом закупорки трубки, соединяющей горло с желудком (пищевода) при развитии раковой опухоли. Иногда пациент может нормально глотать при определенном положении тела во время еды или при употреблении только такой пищи, которую легко глотать. Хотя пациенты, не находящиеся в предсмертном состоянии и испытывающие затрудненное глотание, могут расспросить своих врачей о преимуществах и недостатках при использовании зондов для питания, зонды для питания обычно не вводятся, если пациент близок к смерти или у него тяжелая деменция.
потеря аппетита;
Потеря аппетита (анорексия) в конечном счете возникает у большинства умирающих людей. Многие состояния, которые вызывают недостаточный прием пищи и жидкостей, в том числе воспаление слизистой оболочки желудка, запор, зубная боль, дрожжевая инфекция в ротовой полости, боль и тошнота могут облегчаться. Некоторым больным помогают стимуляторы аппетита, например, кортикостероиды, принимаемые перорально (дексаметазон или преднизон), мегестрол или дронабинол. Пациенты, которые близки к смерти, не должны заставлять себя есть, но могут получать особое удовольствие при съедании небольших количеств любимых домашних блюд.
Если наступление смерти не ожидается в течение нескольких часов или дней, можно попробовать искусственное питание или гидратацию через вену (внутривенно) или через назогастральный зонд в течение ограниченного периода времени для того, чтобы определить, улучшается ли у пациента состояние комфорта, ясность ума или уровень энергии. Улучшения часто не происходит, и, таким образом, выбором многих является не продолжать искусственное питание. У умирающего человека и членов семьи должен быть четкий договор с врачом о том, что является целью при использовании таких мер, и когда искусственное питание и поддержание водного баланса должны прекращаться, если они не помогают.
В последние несколько дней жизни потеря аппетита довольно распространена и не вызывает дополнительных проблем или страданий, даже если отказ больного от пищи или питья может расстраивать членов семьи. Возможно, потеря аппетита помогает умирать даже в более комфортном состоянии. По мере ухудшения функции сердца и почек нормальное при других обстоятельствах потребление жидкостей может вызывать одышку, поскольку жидкость скапливается в легких. Неохотный прием пищи и жидкости может снизить необходимость аспирации вследствие меньшего количества жидкости в горле, а также может уменьшить боль у людей со злокачественными опухолями вследствие уменьшения отека вокруг опухолей. Обезвоживание может даже помогать телу в выработке больших количеств естественных химических веществ, облегчающих боль (эндорфинов). Таким образом, умирающих людей не следует заставлять есть или пить, особенно если при этом требуются ограничительные приспособления, внутривенные или назогастральные зонды, или же госпитализация.
недержание мочи;
Многие умирающие люди теряют способность контролировать функцию кишечника и мочевого пузыря (недержание) вследствие заболевания или общей слабости. Такая проблема обычно решается использованием одноразовых подгузников для взрослых, а также тщательной гигиеной. Пациентов с недержанием следует держать в как можно более сухом состоянии, обычно часто меняя постельное белье и подгузники. Катетер (небольшая трубка, введенная в мочевой пузырь) увеличивает риск развития инфекции мочевыводящих путей, и его следует использовать только в том случае, если смена постельного белья вызывает боль, или же если это является настоятельным предпочтением самого умирающего или членов его семьи.
Пролежни
Умирающие люди часто восприимчивы к развитию пролежней (часто называемых пролежневыми язвами), вызывающих дискомфорт и приводящих к инфекциям. Люди, которые очень больны, очень мало двигаются, прикованы к постели, страдают недержанием, плохо питаются или большую часть времени сидят в постели, подвержены наибольшему риску. Обычное давление на кожный покров при сидении или движении по простыне может разрывать или нарушать кожный покров. Необходимо приложить максимум усилий для профилактики пролежней, организовав защиту кожи, а о покраснении кожи или трещинах на ней необходимо своевременно сообщать врачу или медсестре. Пациентов с недержанием необходимо держать в сухости, насколько это возможно. Изменение положения каждые 2 часа снижает вероятность пролежней. Могут также помочь специальный матрас или кровать с воздушным матрасом и постоянным поддувом воздуха.
Утомляемость
Большинство смертельных заболеваний вызывают утомляемость. Умирающий человек старается сохранять энергию для тех действий, которые действительно имеют значение. Часто поездка к врачу или выполнение физических упражнений, которые больше не помогают, не являются важным делом, особенно если оно отнимает энергию, необходимую для других, более приятных действий. Иногда помогают стимулирующие препараты.
Депрессия и тревожность
Чувство печали при приближении к концу жизни является естественной реакцией, но такая печаль — это не депрессия. Люди в состоянии депрессии обычно теряют интерес к происходящему вокруг и могут видеть только непривлекательную сторону жизни или не испытывать никаких эмоций. Предоставление психологической поддержки и возможности людям высказать свои тревоги и чувства обычно являются наилучшими методами. Опытный социальный работник, врач, медсестра или священник могут облегчить такую обеспокоенность. Умирающему человеку и его семье следует говорить с врачом об этих ощущениях, чтобы можно было диагностировать и лечить депрессию. Лечение (обычно сочетающее антидепрессанты и консультирование) часто эффективно, даже в последние недели жизни, поскольку улучшает качество оставшейся жизни.
Тревожность — это больше, чем обычное беспокойство: при тревожности ощущается такое беспокойство и страх, что это мешает выполнять повседневные действия. Недостаток информации или ее избыток могут привести к тревожности, а облегчить такое состояние можно, обратившись к медицинским работникам за дополнительной информацией или помощью. Люди, обычно ощущающие тревогу в течение стрессовых периодов, скорее всего, будут тревожиться и во время умирания. Методы, которые помогали им в прошлом, в том числе утешение, лекарственные препараты, а также направление беспокойства в полезное русло, вероятно, смогут помочь и в процессе умирания. Умирающим людям, страдающим тревожностью, следует обратиться за помощью к консультантам, а также им может понадобиться прием противотревожных препаратов.
Дезориентация и потеря сознания
У очень больных людей легко наступает дезориентация. Дезориентация может вызываться лекарственным препаратом, небольшой инфекцией, нарушением химического баланса в организме или даже изменением условий проживания. Утешение и восстановление ориентации могут облегчать дезориентацию, но врач должен оценить возможность причин, поддающихся лечению. Пациентам при сильной дезориентации может понадобиться слабая седация или постоянное присутствие ухаживающего лица.
Умирающий человек в состоянии дезориентации может не понимать, что он умирает, а также часто не осознает своей дезориентации. Перед смертью у человека в состоянии дезориентации иногда наступают удивительные периоды просветлений. Такие эпизоды очень важны для членов семьи, но могут ошибочно восприниматься как улучшение. Семья должна быть подготовлена к возможности наступления таких эпизодов, но не рассчитывать, что они действительно произойдут.
В последние дни жизни почти половина умирающих людей находится большую часть времени в бессознательном состоянии. Если члены семьи верят, что умирающий человек, который находится без сознания, все еще способен слышать, они могут попрощаться так, как будто человек их слышит. Уход из жизни в бессознательном состоянии — это спокойная смерть, особенно если умирающий человек и его семья умиротворены и все спланировано.
стрессом.
Некоторые люди приближаются к смерти спокойно, но большинство умирающих людей и члены их семей переживают тяжелые периоды стресса. Смерть особенно тяжела, когда межличностные конфликты мешают умирающему человеку и членам его семьи вместе мирно провести последние моменты жизни. Такие конфликты часто приводят к чрезмерному чувству вины или неспособности скорбеть у живых, а также могут вызывать острую тоску у умирающего человека. Член семьи, который заботится об умирающем родственнике дома, может страдать от физического и эмоционального стресса. Обычно стресс у умирающего человека и членов его семьи может в некоторой степени облегчаться консультированием или краткой психотерапией. Для облегчения бремени человеку, оказывающему уход, могут быть доступны общественные службы. Если лицу, оказывающему уход, назначаются седативные препараты, их, как правило, следует принимать в небольших количествах и в течение короткого периода.
Когда умирает спутник жизни, оставшийся в живых может быть ошеломлен необходимостью принятия решений по юридическим и финансовым вопросам, или же по управлению домашним хозяйством. У пожилых пар смерть одного из партнеров может выявить нарушения мышления у оставшегося в живых человека, которые компенсировались умершим спутником жизни. Если есть подозрения, что ситуация именно такова, друзья и члены семьи должны сказать об этом группе по уходу еще до того, как случится смерть, чтобы можно было задействовать ресурсы, необходимые для недопущения ненужного страдания и дисфункциональности.
