Хотя у детей ≤ 5 лет показатель повреждения спинного мозга самый низкий, однако такие травмы не редки (1). Большинство травм позвоночника у детей ≤ 15 лет происходит на шейном уровне (2).
У детей ≤ 12 лет в Соединённых Штатах травмы шейного отдела позвоночника чаще всего возникают выше уровня C4 и в основном являются следствием дорожно-транспортных происшествий и падений (1). У детей > 12 лет травмы на уровне C5–C7 встречаются чаще, и помимо дорожно-транспортных происшествий и падений всё большую роль с возрастом начинают играть спортивные травмы и огнестрельные ранения. По сравнению со взрослыми дети имеют выраженные анатомические особенности (например, большее соотношение размеров головы и тела, эластичность капсул связок позвоночника), которые предрасполагают их к гипермобильности позвоночного столба без явного костного повреждения.
Дети с травмой спинного мозга могут иметь проходящие симптомы, такие как парестезия и слабость. У детей также могут быть колющие или режущие боли по позвоночнику или конечностям. Появление неврологических симптомов (таких как частичный неврологический дефицит или полный паралич) может быть отсрочено — от 30 минут до 4 суток после травмы, что затрудняет немедленную диагностику.
Повреждение позвоночника без признаков радиологической аномалии (SCIWORA) связано с прямой тракцией спинного мозга, сдавлением спинного мозга, его сотрясением, повреждением сосудов. Этот вид травмы встречается почти исключительно у детей и часто возникает в шейном отделе позвоночника. При повреждении спинного мозга без радиологических патологических изменений у пациента присутствуют неврологические признаки, которые указывают на повреждение спинного мозга (например, парестезии, слабость), однако анатомическое расположение костей в норме и согласно данным методов визуализации (обзорной рентгенографии, КТ и/или МРТ) костные патологии отсутствуют.
Дети, иммобилизованные при повреждении спинного мозга без нейровизуализационных изменений (SCIWORA) или других травмах спинного мозга, подвержены риску осложнений из-за неподвижности, в том числе возникновению пролежней, тромбоэмболических осложнений, ателектазу и пневмонии, гипертонической вегетативной дисрефлексии, а также осложнений, вызванных нейрогенным мочевым пузырем, включая инфекцию верхнего или нижнего отдела мочевыводящих путей (возникающую из-за постоянного использования катетера), камни в мочеточнике, везикоуретральный рефлюкс и, в конечном счете, хроническую почечную недостаточность.
(См. также Травма спины (Spinal Trauma).)
References
1. Selvarajah S, Schneider EB, Becker D, et al. The epidemiology of childhood and adolescent traumatic spinal cord injury in the United States: 2007-2010. J Neurotrauma. 2014;31(18):1548-1560. doi:10.1089/neu.2014.3332
2. Jazayeri SB, Kankam SB, Golestani A, et al. A systematic review and meta-analysis of the global epidemiology of pediatric traumatic spinal cord injuries. Eur J Pediatr. 2023;182(12):5245-5257. doi:10.1007/s00431-023-05185-9
Диагностика повреждений спинного мозга у детей
Рентгенография (в боковой проекции горизонтальным пучком, в передне-задней проекции, в проекции для визуализации второго шейного позвонка через открытый рот)
Обычно - КТ, особенно при повреждении костей или связочного аппарата
МРТ для подтверждения локализации травмы и уровня повреждения спинного мозга
Повреждение спинного мозга следует подозревать у любого ребенка, пострадавшего в ДТП, упавшего с высоты ≥ 3 метров и более или получившего повреждение в результате погружения в воду.
Повреждение спинного мозга без нейровизуализационных изменений (SCIWORA) подозревают у детей, если наблюдаются даже транзиторные симптомы неврологической дисфункции или стреляющие боли в позвоночнике или конечностях, при наличии механизма травмы, совместимого с повреждением спинного мозга, но без выявленных костных нарушений на рентгенограмме или КТ (1). Термин SCIWORA был впервые описан в 1980-х годах, когда МРТ было менее доступно; в настоящее время он используется реже, поскольку в больницах Соединённых Штатов МРТ стало более доступным и, как правило, позволяет выявить соответствующие радиологические изменения (2, 3, 4).
В зависимости от доступности местных методов визуализации, визуализация обычно начинается с рентгенографии, включая боковую проекцию, переднезаднюю проекцию и проекцию зубовидного отростка через открытый рот. Если по данным рентгенографии подозревается перелом, вывих, подвывих, или механизм травмы имеет очень высокий риск, обычно проводят КТ. МРТ обычно выполняют по любому из следующих показаний:
Травма спинного мозга, заподозренная на основании данных рентгенографии или КТ
Травма спинного мозга, заподозренная при осмотре по неврологическим дефицитарным симптомам
Травма спинного мозга, заподозренная по данным анамнеза о появлении даже преходящих неврологических дефицитарных симптомов
Справочные материалы по диагностике
1. Pang D, Wilberger JE Jr. Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children. J Neurosurg. 1982;57(1):114-129. doi:10.3171/jns.1982.57.1.0114
2. Mahajan P, Jaffe DM, Olsen CS, et al. Spinal cord injury without radiologic abnormality in children imaged with magnetic resonance imaging. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(5):843-847. doi:10.1097/TA.0b013e3182a74abd
3. Boese CK, Nerlich M, Klein SM, et al. Early magnetic resonance imaging in spinal cord injury without radiological abnormality in adults: a retrospective study. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(3):845-848. doi:10.1097/TA.0b013e31828272e9
4. Boese CK, Oppermann J, Siewe J, et al. Spinal cord injury without radiologic abnormality in children: a systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(4):874-882. doi:10.1097/TA.0000000000000579
Лечение повреждений спинного мозга у детей
Иммобилизация
Поддержка оксигенации и кровоснабжения спинного мозга
Поддерживающая терапия
Хирургическая стабилизация при необходимости
Длительное симптоматическое лечение и реабилитация
Детей с повреждением спинного мозга необходимо перевести в детский травматологический центр.
Лечение острой формы на ранних сроках сходно с лечением у взрослых пациентов, с иммобилизацией и тщательным контролем оксигенации, вентиляции и кровообращения (1). Хирургическая стабилизация при повреждениях спинного мозга обычно у детей проводится реже, чем у взрослых, так как спинальные связки, как правило, ослаблены при повреждениях спинного мозга без нейровизуализационных изменений (SCIWORA), а переломы костей и полный отрыв связок отсутствуют, то нет подходящих оснований для хирургической стабилизации (2). Другим преимуществом фиксации является сохранение подвижности позвоночника во избежание фузионной хирургии; фузионная хирургия увеличивает риск долговременного спондилеза.
В прошлом использовались высокие дозы кортикостероидов в разнообразных дозировках и режимах применения, но многочисленные клинические испытания у взрослых не продемонстрировали никакой дополнительной клинической пользы, но показали повышенный риск инфицирования раны, легочной эмболии, сепсиса и смертельного исхода (1). Таким образом, в Соединенных Штатах в центрах детям с повреждением спинного мозга, как правило, избегают назначения длительного приема кортикостероидов, хотя некоторые врачи используют короткие курсы высоких доз стероидов только в периоперационном периоде (3).
Долгосрочное лечение травм спинного мозга у детей аналогично лечению взрослых и включает как интенсивную физическую реабилитацию конечностей с неврологическими нарушениями, так и медицинскую поддержку при различных типичных осложнениях, связанных с длительной иммобилизацией или мышечной слабостью. Реабилитация является мультидисциплинарной с привлечением физиотерапевтов для тренировки ходьбы и укрепления нижних конечностей; трудотерапевтов, если травмы шейного отдела позвоночника влияют на двигательную функцию верхних конечностей, что может привести к контрактурам; даже логопедов для оказания помощи при решении проблем с глотанием и слюноотделением, возникающих при повреждениях верхней части шейного отдела позвоночника. Регулярный медицинский уход и посещения необходимы для пациентов с серьезными повреждениями спинного мозга, которые являются неамбулаторными из-за высокого риска развития осложнений, вызванных иммобилизацией.
Прогноз напрямую зависит от изначальной неврологической функции после травмы. Дети достигают лучших неврологических результатов, чем взрослые пациенты с травмой спинного мозга (4, 5).
Справочные материалы по лечению
1. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update. Neurosurgery. 2013;60(CN_suppl_1):82-91. doi:10.1227/01.neu.0000430319.32247.7f
2. Atesok K, Tanaka N, O'Brien A, et al. Posttraumatic Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormality. Adv Orthop. 2018;2018:7060654. Published 2018 Jan 4. doi:10.1155/2018/7060654
3. CreveCoeur TS, Alexiades NG, Bonfield CM, et al. Building consensus for the medical management of children with moderate and severe acute spinal cord injury: a modified Delphi study. J Neurosurg Spine. Published online March 17, 2023. doi:10.3171/2023.1.SPINE221188
4. Pang D, Pollack IF. Spinal cord injury without radiographic abnormality in children—the SCIWORA syndrome. J Trauma. 29:654–664, 1989. doi: 10.1097/00005373-198905000-00021
5.Wang MY, Hoh DJ, Leary SP, et al. High rates of neurological improvement following severe traumatic pediatric spinal cord injury. Spine. 29:1493–1497, 2004. doi: 10.1097/01.BRS.0000129026.03194.0
Основные положения
При большей части повреждений позвоночника у детей вовлекается шея.
Неврологические симптомы и признаки могут проявиться с задержкой — от 30 минут до 4 суток после травмы.
У детей может наблюдаться повреждение спинного мозга без рентгенологических признаков нарушений (SCIWORA).
SCIWORA должна быть заподозрена при наличии даже транзитных симптомов неврологической дисфункции либо болей колющего характера в нижнем отделе позвоночника или нижних конечностях.
МРТ необходимо проводить всем пациентам, у которых имелись неврологические симптомы, неврологический дефицит при обследовании или повреждение позвоночника, выявленное при других визуализационных исследованиях.
Хирургическая стабилизация у детей с повреждением спинного мозга показана реже.
