Обзор растяжений и других травм мягкой ткани (Overview of Sprains and Other Soft-Tissue Injuries)

Растяжения и напряжения

Разрывы связок или мышц классифицируются следующим образом:

• 1-й степени: минимальный (волокна растягиваются, но не изменены, или разорваны только несколько волокон)

• 2-й степени: частичный (разорваны некоторые или почти все волокна)

• 3-й степени: полный (разорваны все волокна)

Травмы сухожилий

Разрывы сухожилий классифицируются как частичные или полные.

Полный надрыв, как правило, приводит к утрате движения отъединенной мышцы.

Частичный надрыв может развиться при единичном травматическом событии (например, проникающей травме) или при повторной стрессовой нагрузке, вызывая тендинопатию. Объем движений часто не снижается, но частичный надрыв может прогрессировать до полного, особенно при приложении значительной или повторяющейся нагрузки.

Заживление

Многие частичные надрывы связок, сухожилий, мышц заживляются спонтанно.

Для восстановления анатомии и функции при полном разрыве часто требуется хирургическое вмешательство.

Прогноз и лечение сильно различаются в зависимости от локализации и тяжести травмы.

Осложнения

Серьезные осложнения растяжения связок, растяжения мышц и ушибов развиваются редко, но могут вызвать стойкую лимбическую дисфункцию.

Острые осложнения (сопутствующие повреждения) включают в себя:

• Кровотечение возникает при всех клинически значимых повреждениях мягких тканей.

• Сосудистые повреждения редко возникают в результате растяжений. Однако тяжёлое растяжение связок коленного сустава с разрывами одной или нескольких связок (например, передней крестообразной, задней крестообразной, медиальной коллатеральной, латеральной коллатеральной) может фактически представлять собой спонтанно вправившийся вывих, который может сопровождаться угрожающим конечности повреждением артерии.

• Повреждения нервов могут возникать в случае, если нервы, прилежащие к сухожилию или связке, подвергаются растяжению или повреждению тем же механизмом травмы, который вызывает растяжение или разрыв. Существует несколько классификационных систем для описания тяжести повреждения периферических нервов. В классификации Седдона (1), невропраксия представляет собой лёгкое повреждение с очаговой демиелинизацией или ишемией без структурного повреждения аксона. После нейропраксии наблюдается временная утрата двигательной и чувствительной функции, которая, как правило, разрешается в течение дней или недель. Аксонотмезис описывает более тяжелое повреждение периферического нерва, которое включает как демиелинизацию, так и повреждение аксона с последующей дегенерацией дистального сегмента нерва (валлеровская дегенерация); однако соединительные ткани, окружающие нерв (эпиневрий, периневрий и эндоневрий), остаются интактными. В зависимости от степени повреждения, после аксонотмезиса, нерв может регенерировать в течение от нескольких недель до нескольких лет. Нейротмезис – наиболее тяжёлая форма повреждения периферического нерва, сопровождающаяся полным пересечением нерва. При таком типе повреждения может потребоваться хирургическое восстановление.

• Компартмент синдром: в редких случаях отек может быть достаточно выраженным, что способствует развитию компартмент-синдрома. Сдавливание тканей увеличивается в закрытом фасциальном пространстве, нарушая питание сосудов и уменьшая перфузию тканей. Нелеченный компартмент-синдром может привести к ишемии, и по мере некроза тканей развиваются рабдомиолиз, гиперкалиемия и инфекция. Также он может осложняться контрактурами, дефицитарными нарушениями чувствительности, параличом. Компартмент-синдром угрожает жизнеспособности конечности (возможно, потребуется ампутация). После заживления некротических тканей могут развиваться контрактуры.

Отдаленные осложнения включают:

• Нестабильность: Различные повреждения связок, в том числе растяжения 3-й степени, могут привести к развитию нестабильности сустава. Нестабильность может нарушать способность двигаться и увеличивает риск развития остеоартрита.

• Скованность и нарушение объема движений: скованность чаще, развивается когда сустав нуждается в длительной иммобилизации. Особенно часто посттравматическая скованность развивается в коленных, локтевых, плечевых суставах, особенно у пожилых людей.

• Остеоартрит: травмы, которые приводят к нестабильности суставов, предрасполагают к повторным нагрузкам на суставы, которые могут повредить суставной хрящ и привести к остеоартриту.

Справочные материалы по патофизиологии

1. 1. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain. 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237

Анамнез

В анамнезе выявляется:

• Механизм травмы

• Перенесенные травмы

• Момент возникновения боли

• Степень и продолжительность боли до, во время и после прекращения активности

Клиницисты также должны опросить пациентов о применении ими лекарственных средств (например, фторхинолонов [1], глюкокортикоидов [2]), которые увеличивают риск разрывов сухожилий.

Тип повреждения можно предполагать по его механизму (например, направлению и силе воздействия). Однако многие пациенты не помнят или не могут описать точный механизм получения травмы.

Если со слов пациента имела место деформация, исчезнувшая до медицинской оценки, её следует расценивать как вывих, который самопроизвольно вправился.

Ощущение треска или хлопка во время получения травмы может указывать на повреждение связки или сухожилия (или перелом). Серьезные повреждения связок обычно вызывают немедленную боль; боль, которая возникает через несколько часов или дней после травмы, предполагает легкую травму.

Объективное обследование

Обследование включает:

• Оценку состояния сосудов и нервов

• Обследование по поводу деформации, отека, кровоподтеков, открытых ран, уменьшения или патологического объема движений

• Определение болезненности при пальпации, крепитации, видимых анатомических нарушений со стороны костей или сухожилий

• Обследование суставов выше и ниже травмированной области

• После исключения перелома и смещения (клинически или по данным визуализации) проводят нагрузочное тестирование пораженных суставов для выявления боли и нестабильности

Если мышца спазмирована, и боль ограничивает объективное обследование (особенно нагрузочные тесты), иногда его легче провести, если пациент получит системные анальгетики или местные анестетики. Можно также иммобилизировать повреждение, пока мышечный спазм и боль не будут купированы, обычно в течение нескольких дней, и затем повторно осмотреть больного.

Повреждение предполагает вывих, подвывих (частичное разделение костей в суставе) или перелом.

Отечность обычно указывает на достаточно тяжелую травму скелетно-мышечной системы, но она может развиваться в течение нескольких часов. Если в течение этого времени отечности не возникло, то серьезные разрывы связок маловероятны.

Почти все травмы болезненны, у многих больных пальпация вокруг места повреждения вызывает дискомфорт. Заметное увеличение болезненности в одной локализованной области (точка болезненности) предполагает растяжение (или перелом). Локализованная болезненность связки и появление боли при нагрузке на сустав согласуется с диагнозом растяжения. Иногда при полном надрыве мышц или сухожилий, дефект можно выявить при пальпации пораженного образования.

Общая нестабильность сустава предполагает серьезные нарушения связок (или вывих, который может самопроизвольно вправляться).

Нагрузочная проба проводится для оценки стабильности травмированного сустава; однако при подозрении на перелом или наличии у пациента выраженной боли, отека или спазма нагрузочная проба откладывается до тех пор, пока рентгенография не исключит перелом. При нагрузочном тестировании у постели больного проводят пассивное разгибание суставов, как правило, в направлении, перпендикулярном нормальному диапазону движений в суставе (стрессовая нагрузка). Поскольку мышечный спазм вследствие острой боли при повреждениях может маскировать нестабильность, необходимо дождаться максимального расслабления мышц и повторять тест, каждый раз слегка увеличивая нагрузку. Результаты сравнивают с данными для противоположной, нормальной, стороны, но ценность тестирования может ограничиваться его субъективным характером.

Полученные данные позволяют различить растяжение связок II и III типов:

• При разрывах II типа нагрузочные тесты болезненны и объем разгибания в суставе ограничен.

• При разрывах III типа боль при тестировании слабее, поскольку связка полностью разорвана и не натягивается, а степень разгибания сустава достаточная.

Если сохраняется выраженный мышечный спазм, несмотря на анальгезию или инъекцию анестетика, сустав следует иммобилизовать шиной и повторить обследование через несколько дней, когда спазм ослабнет.

Некоторые частичные надрывы сухожилий при первичном клиническом осмотре остаются недиагностированными, поскольку двигательная функция не нарушена. Частичный надрыв сухожилия можно заподозрить при любом из следующих симптомов:

• Болезненность сухожилия

• Боль при движении в суставе в пределах нормального диапазона движений

• Дисфункция

• Слабость

• Пальпаторно выявляемые нарушения

Частичные надрывы сухожилий могут прогрессировать до полного разрыва, если пациенты продолжают пользоваться поврежденной конечностью. Если механизм травмы или обследование позволяют предполагать частичное повреждение сухожилия, или результаты исследования сомнительны, показано наложение шины для ограничения объема движений и предупреждения риска дальнейшего травмирования. Уточнить степень травмы можно с помощью дополнительного обследования, иногда с дополнительным проведением МРТ.

При осмотре следует обращать внимание на суставы или другие области, которые поражаются при травмах, часто остающихся незамеченными во время оценки (см. таблицу Физикальное обследование при некоторых часто пропускаемых повреждениях мягких тканей).

Если данные физического обследования сустава нормальные, а пациент ощущает болезненность, причиной может быть отраженная боль. Например, пациенты с травмой грудино-ключичного сустава могут чувствовать боль в плече. Таким образом, клиницисты должны всегда исследовать сустав выше и ниже травмы.

Визуализация

Не все травмы конечностей требуют визуализации. Клинические инструменты принятия решений могут помочь в определении необходимости визуализации. Например, не при всех растяжениях связок голеностопного сустава требуется выполнение рентгенографии при первичном обследовании, поскольку вероятность выявления перелома, который потребовал бы изменения тактики лечения, является приемлемо низкой. При растяжении связок голеностопного сустава Оттавские правила оценки голеностопного сустава являются клиническим инструментом принятия решений, который помогает определить, у каких пациентов более вероятен перелом, требующий специфического лечения. Если необходима визуализация, сначала делаются рентгенограммы.

Простая рентгенография, которая показывает прежде всего кость (и суставной выпот, вторичный по отношению к кровотечению или скрытому перелому), может быть проведена для обнаружения вывихов и переломов; простая рентгенография не показывает напрямую растяжения, но может выявить аномальные анатомические соотношения, которые указывают на растяжения или другие повреждения мягких тканей. Рентгеновские снимки следует выполнять в 2 проекциях (обычно в переднезадней и боковой).

Дополнительные проекции (например, косая) могут потребоваться, когда

• при оценке заподозрен перелом, и результаты исследования в 2 проекциях отрицательные.

• Дополнительные проекции часто проводят при переломе в некоторых суставах (например, проекция с выведением межберцового паза для оценки при травме лодыжки, косая проекция для оценки при травме стопы).

• Подозреваются определённые патологические состояния (например, вывих).

При рентгенографии пальцев в боковой проекции исследуемый палец должен быть отделен от других.

МРТ также может быть проведена с целью определить травмы мягких тканей, в том числе повреждения связок, сухожилий, хрящей, мышц.

МРТ или КТ также могут быть выполнены для выявления малозаметных переломов (например, КТ для выявления малозаметных переломов плато большеберцовой кости у пациентов с травматической болью в колене и отрицательными результатами рентгенографии, которые не могут опираться на поражённую ногу, несмотря на адекватное обезболивание).

Справочные материалы по обследованиям

1. 1. Alves C, Mendes D, Marques FB. Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2019;75(10):1431-1443. doi:10.1007/s00228-019-02713-1

2. 2. Spoendlin J, Meier C, Jick SS, Meier CR. Oral and inhaled glucocorticoid use and risk of Achilles or biceps tendon rupture: a population-based case-control study. Ann Med. 2015;47(6):492-498. doi:10.3109/07853890.2015.1074272

Первичное лечение

Серьезные сопутствующие нарушения, при наличии таковых, рассматриваются в первую очередь. Следует немедленно провести лечение геморрагического шока. Поврежденные артерии, кроме мелких сосудов с коллатеральным кровообращением, восстанавливают хирургически. Первичное лечение при нейропраксии и аксонотмезисе обычно включает наблюдение, поддерживающие мероприятия, иногда физиотерапию.

Предполагаемые открытые переломы или вывихи требуют принятия следующих мер:

• Стерильные раневые повязки

• Профилактика столбняка

• Антибиотики широкого спектра действия (например, цефазолин при повреждениях I степени и цефтриаксон при повреждениях II и III степени), которые должны быть назначены в течение одного часа после прибытия в отделение неотложной помощи (1)

• Хирургическое вмешательство для промывки и очистки ран (для предотвращения инфекции).

Большинство среднетяжелых и тяжелых повреждений, особенно с тяжелой нестабильностью, немедленно иммобилизуют шинированием (иммобилизация неригидными и неохватывающими устройствами) для купирования боли и предупреждения дальнейшего повреждения мягких тканей при нестабильных переломах.

Боль следует лечить как можно раньше; для многих повреждений достаточно нестероидных противовоспалительных препаратов, однако в некоторых случаях требуются опиоиды.

После начальной обработки повреждения мягких тканей лечат симптоматически, иммобилизацию проводят по показаниям.

Многие растяжения связок 3-й степени и разрывы сухожилий требуют хирургического вмешательства.

ПЛКП

Больных с повреждениями мягких тканей и другими костно-мышечными травмами или без них успешно лечат назначением ПЛКП (защита, покой, холод, компрессия и возвышенное положение), хотя доказательные данные в пользу этого метода немногочисленны.

Защита помогает предотвратить дальнейшее повреждение. Она может включать ограничение использования поврежденной части тела с помощью шины или гипсовой повязки и/или с помощью костылей.

Покой может предупреждать дальнейшее повреждение и ускорить заживление.

Холод и компрессия минимизируют отек и боль. Лед в пластиковом пакете или полотенце немедленно прикладывают к месту повреждения в первые 24–48 часов (по 15–20 минут, как можно чаще). При травмах может быть применена компрессия шинами, эластичными бинтами или давящей повязкой Джонса в случае повреждений, которые могут быть причиной выраженных отеков. Повязка Джонса имеет 4 слоя; слои 1 (самый глубокий) и 3 состоят из хлопчатобумажной ткани, а слои 2 и 4 – это эластичные бинты.

Возвышенное положение поврежденной конечности выше уровня сердца в течение первых 2 дней, что в идеале, обеспечивает постоянный отток жидкости под действием силы тяжести, чтобы свести к минимуму отек.

Через 48 часов периодическое прикладывание тепла (например, грелки) в течение 15–20 минут может облегчить боль и ускорить заживление.

Иммобилизация

Иммобилизация снижает боль и облегчает заживление, предотвращая дальнейшее травмирование.

При разрывах I степени их иммобилизуют кратковременно, или не иммобилизуют вообще. Предпочтительна ранняя мобилизация. При незначительных разрывах II степени часто используют иммобилизацию поддерживающей повязкой или наложением шины на несколько дней. Тяжелые разрывы II степени и некоторые разрывы III степени нуждаются в иммобилизации в течение нескольких дней или недель, иногда используют гипсовые повязки. Многие разрывы III степени требуется лечить хирургически; обычно иммобилизацию проводят только как дополнительную терапию.

Гипсовые повязки обычно используют при повреждениях, которые требуют иммобилизации в течение нескольких недель. В редких случаях под гипсовой повязкой отек нарастает, что может стать причиной развития синдрома сдавливания.

Шину (см. рисунок Иммобилизация суставов как экстренное лечение: некоторые широко используемые методики) можно применять для иммобилизации некоторых стабильных повреждений, включая случаи заподозренных, но недоказанных переломов, быстро заживающих переломов, растяжений и других травм, которые требуют иммобилизации только на несколько дней или меньше. Шина является нециркулярной, что позволяет учитывать возможный отек и снижает риск развития компартмент-синдрома при неотложном ведении ортопедической травмы. При некоторых травмах в конечном итоге требуется наложение гипсовой повязке, но первоначально до разрешения отека на них накладывают шину.

Применение иммобилайзеров

Наложение задней шины на голеностопный сустав

Применение шины-иммобилизатора коленного сустава

Наложение длинной шины на руку

Наложение U-образной шины на голень

Наложение колосовидной шинной повязки на большой палец руки

Наложение пращевидной повязки и бандажа, а также стабилизирующей шины на плечевой сустав

Наложение изогнутой шины на руку

Наложение задней шины на голеностопный сустав

Применение шины-иммобилизатора коленного сустава

Наложение длинной шины на руку

Наложение U-образной шины на голень

Наложение колосовидной шинной повязки на большой палец руки

Наложение пращевидной повязки и бандажа, а также стабилизирующей шины на плечевой сустав

Наложение изогнутой шины на руку

Иммобилизация суставов как экстренное лечение: некоторые широко используемые методики

Бандаж обеспечивает некоторую степень поддержки и ограничивает подвижность; он может быть полезен при травмах, при которых полная иммобилизация неэффективна (например, для травм плечевого сустава, при полном обездвиживании которых может быстро развиться адгезивный капсулит [синдром "замороженного плеча"]).

Снятие гипса

Видео

Повязка (куском ткани или ремнем) может быть использована с бандажом для предотвращения выворачивания руки кнаружи, особенно в ночное время. Повязка проводят за спину и поверх травмированной части конечности.

Длительная иммобилизация сустава (> 3–4 недель у молодых взрослых) может привести к тугоподвижности, развитию контрактур и мышечной атрофии. Эти осложнения могут развиться достаточно быстро и быть стойкими, особенно у пациентов пожилого возраста. При некоторых быстро заживающих повреждениях лучший лечебный эффект достигается при назначении активных движений в течение первых нескольких дней или недель; такая ранняя мобилизация может минимизировать развитие контрактур и мышечную атрофию, тем самым ускоряя функциональное выздоровление. Физиотерапевты могут дать пациентам рекомендации относительно того, что им можно делать во время иммобилизации, чтобы сохранить как можно больше функций (например, упражнения для разработки локтя, запястья и кисти руки при иммобилизации плеча).

После иммобилизации физиотерапевты могут помочь пациентам восстановить или улучшить диапазон движения и мышечную силу, предлагая упражнения для укрепления и стабилизации поврежденного сустава, и таким образом помочь предотвратить рецидивы и долговременное ухудшение функций. Ранние упражнения на развитие амплитуды движений важны для всех пациентов, особенно в возрасте > 40 лет (2). С возрастом у обездвиженных пациентов, особенно у лиц старше 40 лет, может возникнуть больше осложнений и повыситься заболеваемость.

Хирургическое лечение

Многие растяжения связок 3-й степени и разрывы сухожилий требуют хирургического вмешательства.

Иногда эффективны артроскопические операции. Эта процедура используется чаще всего для восстановления связок или менисков в колене.