Вывих - это полное расхождение 2 костей, образующих сустав. Подвывих - это частичное расхождение костей. Часто после вывиха в суставе кости остаются смещенными, пока их не сведет (вправит) врач, а иногда они вправляются спонтанно.
Вывихи могут быть открытыми (контактирующие с внешней средой через раны кожи) или закрытыми.
Травма позвоночника может привести к вывихам или подвывихам, также может произойти нетравматический подвывих позвонков. Вывих нижней челюсти может произойти спонтанно.
Прогноз и лечение сильно различаются в зависимости от локализации и тяжести вывиха.
В дополнение к вывихам, травмы опорно-двигательного аппарата включают в себя следующее:
Костно-мышечные травмы встречаются часто и значительно различаются по механизму, степени тяжести и методам лечения. Возможно поражение конечностей, позвоночника и костей таза.
Повреждения опорно-двигательного аппарата могут произойти изолированно или в рамках полисистемной травмы (см. Подходы к лечению травматологических пациентов). Большинство повреждений опорно-двигательного аппарата вызваны тупой травмой, но повредить структуры опорно-двигательного аппарата может также проникающая травма.
Осложнения
Тяжёлые осложнения при вывихах наблюдаются нечасто, однако они могут приводить к нарушению кровоснабжения и жизнеспособности конечности, стойкой утрате функции или, в редких случаях, представлять угрозу для жизни пациента. Вероятность развития осложнений повышена при открытых вывихах (в связи с риском инфицирования), а также при вывихах, сочетающихся с повреждением сосудов, нарушением перфузии тканей и/или повреждением нерва. Вывихи, особенно если их быстро не вправить, как правило, сопровождаются более высоким, чем при переломах, риском повреждения сосудов и нервов. Закрытые смещения без повреждения кровеносных сосудов и нервов, особенно при быстром вправлении, редко приводят к серьезным осложнениям.
Сопутствующие повреждения и другие острые осложнения вывихов могут включать:
Переломы могут сопутствовать вывиху (например, вывих плечевого сустава в сочетании с переломом большого бугорка плечевой кости).
Кровотечение сопровождает все значительные повреждения мягких тканей.
Сосудистые повреждения возникают при некоторых закрытых вывихах, прежде всего коленного и тазобедренного суставов, и могут приводить к значительному нарушению кровотока с развитием ишемии дистальных отделов конечности; при этом признаки сосудистого нарушения могут оставаться клинически неочевидными в течение нескольких часов после травмы.
Повреждения нервов, связанные с вывихами суставов, варьируют в зависимости от причины и вовлеченного сустава и включают растяжения, компрессионные повреждения и разрывы. Существует несколько классификационных систем для описания тяжести повреждения периферических нервов. В классификации Седдона (1) невропраксия представляет собой лёгкое повреждение с очаговой демиелинизацией или ишемией без структурного повреждения аксона. После нейропраксии наблюдается временная утрата двигательной и чувствительной функции, которая, как правило, разрешается в течение дней или недель. Аксонотмезис описывает более тяжелое повреждение периферического нерва, которое включает как демиелинизацию, так и повреждение аксона с последующей дегенерацией дистального сегмента нерва (валлеровская дегенерация); однако соединительные ткани, окружающие нерв (эпиневрий, периневрий и эндоневрий), остаются интактными. В зависимости от степени повреждения, после аксонотмезиса, нерв может регенерировать в течение от нескольких недель до нескольких лет. Нейротмезис, который может быть связан с открытыми вывихами, является наиболее тяжелым повреждением периферического нерва с полным пересечением нерва. При таком типе повреждения может потребоваться хирургическое восстановление.
Инфекция может возникать при любой травме, однако риск инфекционного осложнения наиболее высок при открытых вывихах или вывихах, подвергшихся хирургическому лечению. Острая инфекция может привести к остеомиелиту.
Отдаленные осложнения вывихов могут включать:
Нестабильность: различные вывихи могут привести к нестабильности суставов. Нестабильность, которая может нарушать способность двигаться и увеличивает риск развития остеоартрита.
Скованность и нарушение объема движений: скованность чаще развивается, когда сустав нуждается в длительной иммобилизации. Особенно часто посттравматическая скованность развивается в коленных, локтевых, плечевых суставах, особенно у пожилых людей.
Остеонекроз: Остеонекроз возникает, в первую очередь, при нарушении кровоснабжения. Вывихи бедра у пациентов (не протезного) часто провоцируют развитие остеонекроза. Частота возникновения остеонекроза после вывиха тазобедренного сустава связана с тяжестью первичного повреждения, но этот показатель выше, если вывих своевременно не вправлен.
Остеоартрит: Травмы с повреждением поверхности опорных суставов или обусловленные смещением и нестабильностью суставов, предрасполагают к развитию дегенерации суставного хряща и остеоартрита.
Общие справочные материалы
1. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain. 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237
Оценка при вывихах
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Рентгенограммы
Иногда МРТ или КТ
В отделении неотложной помощи, если механизм повреждения предполагает потенциально тяжелые или множественные травмы (как при автодорожной травме или при падении с высоты), пострадавших прежде всего обследуют с головы до ног с целью выявления серьезных повреждений и, при необходимости, проводят реанимационные мероприятия (см. Подходы к лечению травматологических пациентов) Пациентов, особенно с подозрением на вывих тазобедренного сустава, обследуют на наличие геморрагического шока в результате скрытого кровотечения. При травме конечности проводится немедленная оценка наличия рваных ран и ушибов, признаков сосудисто-нервного повреждения (онемение, парез, нарушение перфузии), а также компартмент-синдрома (в частности, выраженная боль, не соответствующая характеру повреждения, бледность кожных покровов, парестезии, снижение температуры кожи, отсутствие пульса).
Необходимо оценить наличие переломов или других мышечно-скелетных повреждений, как и вывихов; иногда элементы этой оценки откладывают до момента, когда перелом будет исключен.
Также необходимо обследовать суставы выше и ниже смещенного сустава.
Некоторые вывихи можно диагностировать только при физикальном осмотре, но обычно выполняют рентгенографию для подтверждения вывиха и оценки сопутствующих переломов.
Анамнез
Механизм травмы (например, направление и величина силы) может указывать на то, является ли повреждение, вероятно, вывихом или другим типом травмы. Однако многие пациенты не помнят или не могут описать точный механизм получения травмы.
Если пациент сообщает о деформации, которая разрешилась до проведения медицинского осмотра, следует предположить, что это был вывих, который самопроизвольно вправился.
Объективное обследование
Обследование включает:
Оценка сосудистого и неврологического статуса, особенно дистальнее места повреждения
Осмотр на наличие открытых ран, деформации, отёка, экхимозов и сниженной или патологической подвижности
Определение болезненности при пальпации, крепитации, видимых анатомических нарушений со стороны костей или сухожилий
Обследование суставов выше и ниже травмированной области
Иногда при подвывихах необходимо проведение стресс-тестирования поражённых суставов на предмет нестабильности
Если мышечный спазм и боль ограничивают физикальное обследование (особенно проведение стресс-тестирования), направленное на определение стабильности сустава, может быть целесообразным введение местного анестетика или системного анальгетика. В качестве альтернативы возможно проведение иммобилизации повреждённой области, обычно на несколько дней – до купирования мышечного спазма, после чего выполняется повторный осмотр пациента.
Определённые признаки могут указывать на вывих, в отличие от другого типа повреждения опорно-двигательного аппарата.
Если вблизи области вывиха имеется рана, вывих считают открытым.
Деформациимогут указывать на вывих, подвывих (частичное нарушение взаимосвязи костей в суставе), но также могут указывать на перелом.
Отечность обычно указывает на достаточно тяжелую травму скелетно-мышечной системы, но она может развиваться в течение нескольких часов.
Болезненность: развивается практически при всех костно-мышечных повреждениях, у многих больных пальпация вокруг места повреждения вызывает дискомфорт.
Выраженная нестабильность сустава предполагает вывих или серьезные разрывы связок.
Для оценки стабильности поврежденного сустава проводят нагрузочные тесты, однако при подозрении на перелом нагрузочные тесты выполняют только после исключения перелома рентгенографически. При нагрузочном тестировании у постели больного проводят пассивное разгибание суставов, как правило, в направлении, перпендикулярном нормальному диапазону движений в суставе (стрессовая нагрузка). Поскольку мышечный спазм вследствие острой боли при повреждениях может маскировать нестабильность, необходимо дождаться максимального расслабления мышц и повторять тест, каждый раз слегка увеличивая нагрузку. Результаты обследования сопоставляются с данными контралатеральной, неповреждённой стороны, однако такое сравнение может быть ограничено субъективным характером выявляемых признаков. Во всех случаях вывихов в проксимальных межфаланговых (ПМФ) суставах после репозиции проводится нагрузочное тестирование.
При сохранении выраженного мышечного спазма, несмотря на проведение анальгезии или местной анестезии с целью оценки стабильности сустава, рекомендуется повторное обследование спустя несколько дней – после купирования спазма; также следует рассмотреть вопрос об иммобилизации повреждённой области для профилактики возможного дополнительного травмирования.
Во время обследования внимание к определенным областям может помочь выявить обычно пропускаемые повреждения (см. таблицу ).
Обследование при некоторых часто нераспознаваемых вывихах и костно-мышечных травмах верхних конечностей
Симптом | Типичные данные анамнеза | Физическое состояние | Травма |
|---|---|---|---|
Боль в плечевом суставе | Судороги Поражение электрическим током | Ограничение пассивной наружной ротации при согнутом локтевом суставе | Вывих плеча (плечевого сустава) назад, возможно двусторонний |
В анамнезе вывих плеча, травма или чрезмерное использование в анамнезе > 40 | Невозможность установить положение в 90° отведения при легком давлении, направленном вниз (тест падающей руки) | Острый полный разрыв вращающей манжеты плеча | |
Различные механизмы повреждения (например, травмы при свалке при игре в футбол, прямой удар по суставу) | Болезненность в области грудино-ключичного сустава | Повреждение грудино-ключичного сустава | |
Чаще всего, это точечное падение на плечевой сустав | Болезненность в акромиально-ключичной области | Растяжение акромиально-ключичного сочленения или его разрыв (разобщение плечевого сустава) | |
Болезненность или отек запястья | Падение на вытянутую руку | Болезненность в области анатомической табакерки (расположенной непосредственно дистальнее лучевой кости, между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца, короткого разгибателя большого пальца и длинной отводящей мышцы большого пальца) или болезненность в области анатомической табакерки при осевой нагрузке на большой палец | |
Различные механизмы | Болезненность в области полулунной ямки (на запястье на основании 3-ей пястной кости) и болезненность при аксиальной компрессии 3-ей пястной кости | Перелом в области полулунной ямки | |
Другие часто пропускаемые травмы см. в таблицах , а также . | |||
Если при физикальном обследовании сустава, который пациент указывает как болезненный, не выявлено отклонений, причиной может быть отражённая боль (например, боль в плече у пациентов с повреждениями грудино-ключичного сочленения).
Визуализация
Не все травмы конечностей требуют визуализации. Если требуется визуализация, сначала выполняются рентгеновские снимки.
Рентгенография обычно достаточна для диагностики вывихов суставов и исключения переломов. Их следует выполнять как минимум в 2 проекциях (обычно в переднезадней и боковой).
Дополнительные проекции (например, косая) могут потребоваться, когда
при оценке заподозрен перелом, и результаты исследования в 2 проекциях отрицательные.
Их часто проводят при переломе в некоторых суставах (например, проекция с выведением межберцового паза, где рентгенограмма выполняется при 15-20° внутренней ротации голени, при оценке при травме лодыжки, косая проекция при оценке при травме стопы).
Подозрение на некоторые нарушения (например, Y-образная проекция для плечевого сустава при подозрении на вывих назад).
При рентгенографии пальцев в боковой проекции исследуемый палец должен быть отделен от других.
Для проверки скрытых переломов, которые могут сопутствовать вывихам, назначают МРТ или КТ.
Для того, чтобы определить связанные между собой травмы, проводят другие исследования:
Артериография или КТ-ангиография при подозрении на повреждение артерий (например, возможное повреждение подколенных артерий у пациентов с вывихом колена).
Электромиография и/или исследование нервной проводимости для выявления предполагаемого повреждения нерва (обычно проводится в амбулаторных условиях и не проводится в остром периоде)
Лечение вывихов
Лечение сопутствующих повреждений
Репозиция (сопоставление костных отломков) по показаниям, шинирование и обезболивание
Методы RICE (покой, лёд, компрессия и возвышенное положение) или PRICE (защита, покой, лёд, компрессия и возвышенное положение) применяются по показаниям.
Обычная иммобилизация
Иногда хирургическое вмешательство
Большинство случаев вывихов суставов можно вправить (восстановить нормальную анатомическую позицию) без хирургического вмешательства. Иногда вывихи с использованием закрытых манипулятивных методов не удается, и требуется открытое хирургическое вмешательство. После вправления вывиха в дополнительных операциях часто нет необходимости, однако иногда операция требуется для лечения сопутствующих переломов, удаления остатков тканей из сустава, или устранения остаточной нестабильности сустава.
Первичное лечение
При наличии тяжёлых сопутствующих травм или осложнений их лечение проводится первоочерёдно.
Поврежденные артерии, кроме мелких сосудов с коллатеральным кровообращением, восстанавливают хирургически.
При подозрении на компартмент-синдром (например, при наличии боли, несоразмерной характеру травмы, бледности, парестезий, похолодания и/или отсутствия пульса) следует измерить давление в компартментах. При повышенном компартментном давлении следует начать окончательное лечение (фасциотомию).
Пересечённые нервы (нейротмезис) в большинстве случаев подлежат хирургическому восстановлению; при нейропраксии и аксонотмезисе начальное лечение обычно включает наблюдение, поддерживающие меры и иногда физиотерапию.
Для профилактики инфекции при подозрении на открытый вывих показаны наложение стерильной повязки, проведение профилактики столбняка, назначение антибиотиков широкого спектра действия (например, цефазолина или клиндамицина при аллергии на пенициллин [1]), а также оперативная санация раны с её промыванием и хирургической обработкой (дебридментом).
Большинство среднетяжелых и тяжелых смещений, особенно с тяжелой нестабильностью, немедленно иммобилизуют шинированием (иммобилизация неригидными и неохватывающими устройствами) для купирования боли и предупреждения дальнейшего повреждения мягких тканей при нестабильных переломах.
Боль как можно скорее купируют, обычно опиодными анальгетиками и/или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
После начальной обработки, проводят репозицию (сопоставление костных отломков), иммобилизируют область смещения, и лечат симптоматически по показаниям.
Вывихи могут потребовать хирургического вмешательства:
Окружающие сустав ткани повреждены.
После репозиции сустав остается нестабильным.
Вправление
По возможности выполняется закрытая репозиция (путём манипуляции, без необходимости кожного разреза); может потребоваться седация и/или анальгезия. Если закрытая репозиция невозможна или неэффективна, требуется открытая репозиция (хирургическая процедура с выполнением кожного разреза для восстановления положения сустава, обычно требующая анестезии).
Для фиксации репозиции при вывихах обычно накладывают гипсовую повязку, шину, пращевидную повязку или другие медицинские приспособления (например, внешний фиксатор для колена).
ПЛКП
Больных с вывихами суставов успешно лечат назначением ПЛКП (защита, покой, холод, компрессия и возвышенное положение), хотя доказательные данные в пользу этого метода немногочисленны.
Защита помогает предотвратить дальнейшее повреждение. Она может включать ограничение использования поврежденной части тела с помощью шины или гипсовой повязки, или с помощью костылей.
Покой может предупреждать дальнейшее повреждение и ускорить заживление.
Холод и компрессия минимизируют отек и боль. Лед в пластиковом пакете или полотенце немедленно прикладывают к месту повреждения в первые 24–48 часов (по 15–20 минут, как можно чаще). При травмах может быть применена компрессия шинами, эластичными бинтами или давящей повязкой Джонса в случае повреждений, которые могут быть причиной выраженных отеков. Повязка Джонса имеет 4 слоя; слои 1 (самый глубокий) и 3 состоят из хлопчатобумажной ткани, а слои 2 и 4 – это эластичные бинты.
Придание возвышенного положения повреждённой конечности (выше уровня сердца) в первые 48 часов, обеспечивающее беспрепятственный отток жидкости вниз, позволяет силе тяжести способствовать дренированию отёчной жидкости и минимизировать отёк.
Через 48 часов периодическое прикладывание тепла (например, грелки) в течение 15–20 минут может облегчить боль.
Иммобилизация
Иммобилизация снижает боль и облегчает заживление, предотвращая дальнейшее травмирование. Суставы, расположенные проксимальнее и дистальнее места повреждения, должны быть иммобилизованы.
После успешного вправления пораженный сустав обычно иммобилизуют на несколько дней или недель до уменьшения боли и отека и возможности повторного осмотра сустава. Иммобилизация может осуществляться с применением гипсовой или стекловолоконной шины, а также других иммобилизирующих устройств (например, косыночной повязки с фиксацией, плечевого иммобилизатора).
Иммобилизация суставов как экстренное лечение: некоторые широко используемые методики
Для иммобилизации некоторых устойчивых вывихов может быть использована шина (см. рисунок ). Шина не охватывает конечность по окружности и, таким образом, позволяет пациентам накладывать лед и двигаться до некоторой степени. Кроме того, такое положение обеспечивает возможность умеренного увеличения объёма тканей, что способствует снижению риска развития компартмент-синдрома. При некоторых смещениях в конечном итоге требуется наложение гипсовой повязке, но первоначально до разрешения отека на них накладывают шину.
Бандаж обеспечивает некоторую степень поддержки и ограничивает подвижность; он может быть полезен при смещениях, при которых полная иммобилизация неэффективна (например, для смещении плечевого сустава, при полном обездвиживании которого может быстро развиться адгезивный капсулит [синдром "замороженного плеча"]).
Повязка (куском ткани или ремнем) может быть использована с бандажом для предотвращения выворачивания руки кнаружи, особенно в ночное время. Повязка проводят за спину и поверх травмированной части конечности.
Вывихи, как правило, не требуют наложения гипсовой повязки после успешной репозиции. Гипсовая повязка может потребоваться при наличии сопутствующего перелома или другого повреждения, требующего иммобилизации в течение нескольких недель, однако обычно ее накладывают после уменьшения первоначального отека и иммобилизации пациента с помощью шины. В редких случаях отёк под гипсовой повязкой бывает настолько выраженным, что способствует развитию компартмент-синдрома, о чём врач должен проинформировать пациента.
Следует поощрять раннее начало движений в суставе. Длительная иммобилизация сустава (> 3–4 недель у молодых взрослых) может привести к тугоподвижности, развитию контрактур и мышечной атрофии. Эти осложнения могут развиться достаточно быстро и быть необратимыми, особенно у пациентов пожилого возраста. Назначение активных движений в течение первых нескольких дней или недель может минимизировать развитие контрактур и мышечную атрофию, тем самым ускоряя функциональное выздоровление. Физиотерапевт может дать пациенту рекомендации относительно того, что ему можно делать во время иммобилизации, чтобы сохранить как можно больше функций (например, упражнения для разработки локтя, запястья и кисти руки при иммобилизации плеча). После иммобилизации физиотерапевт может порекомендовать пациенту упражнения для улучшения диапазона движений и мышечной силы, укрепления и стабилизации поврежденного сустава и, таким образом, помочь предотвратить рецидив и продолжительное ухудшение функций.
Справочные материалы по лечению
1. Goldman AH, Tetsworth K. AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Prevention of Surgical Site Infection After Major Extremity Trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2023;31(1):e1-e8. doi:10.5435/JAAOS-D-22-00792
Основы гериатрии: вывихи
Люди пожилого возраста предрасположены к вывихам (и другим повреждениям опорно-двигательного аппарата) вследствие следующих факторов:
Склонность к частным падениям (например, вследствие возрастного снижения проприоцепции, неблагоприятного влияния лекарственных препаратов на проприоцепцию или постуральные рефлексы, либо ортостатической гипотензии).
Нарушение защитных рефлексов во время падений
При травмах опорно-двигательного аппарата у пожилых главная цель лечения – быстрое возвращение к повседневной активности.
Неподвижность (например, иммобилизация суставов) с большей вероятностью оказывает неблагоприятное воздействие на пожилых людей. Ранняя мобилизация и физиотерапия имеют важное значение для восстановление функций.
Сопутствующие заболевания (например, артрит) могут влиять на процесс выздоровления.
Основные положения
Смещения с нарушением артериального кровоснабжения угрожают жизнеспособности конечности и в конечном итоге могут стать опасны для жизни. Также может развиться компартмент-синдром, который также угрожает конечности.
Проведите оценку для выявления переломов, повреждения связок, сухожилий, мышц, а также для выявления вывихов (иногда эти оценки приходится частично отложить, пока не будет исключен перелом).
Обследуйте суставы, расположенные выше и ниже травмированной области.
Оцените наличие отраженной боли, особенно при нормальных данных непосредственного обследования сустава, в котором пациент отмечает болезненность (например, боль в плече у больных с грудиноключичными травмами).
Для диагностики связанных переломов, а также вывихов, требуется проведение рентгеновского исследования Дополнительную информацию о повреждении могут предоставить методы расширенной визуализации, такие как КТ или МРТ.
Любые серьезные сопутствующие повреждения лечат немедленно, область нестабильных смещений шинируют, и как можно скорее купируют боль и уменьшают степень смещения костей.
После репонирования всех вывихов необходима их немедленная иммобилизация с использованием гипсовой повязки, шины, пращевидной повязки или другого приспособления.
Предоставьте пациентам чёткие письменные инструкции по уходу за иммобилизационным устройством/гипсовой повязкой.
Выбирайте методы лечения, позволяющие обеспечить раннюю мобилизацию, и поощряйте пациентов, особенно старшего возраста, выполнять рекомендуемые упражнения для улучшения диапазона движения и силы мышц, а также для профилактики вывихов в будущем.
