Апноэ недоношенных определяется как дыхательные паузы > 20 секунд или паузы < 20 секунд, связанные с брадикардией (< 100 ударов в минуту) (1), центральным цианозом или кислородной сатурацией < 85% у новорожденных, родившихся раньше < 37-й недели беременности и без других расстройств, вызывающих апноэ. Причиной может быть незрелость центральной нервной системы (центральное апноэ); если эпизод апноэ затягивается, возможна также обструкция дыхательных путей. Диагноз ставят на основании клинической картины и кардиореспираторного мониторинга. Исследование состояния дыхательных путей целесообразно при подозрении на обструктивное апноэ. Лечение проводят стимуляторами дыхания (кофеином) при центральном апноэ и соответствующим положением головки при обструктивном апноэ. Прогноз очень благоприятный; апноэ недоношенных разрешается почти у всех недоношенных детей к 40-й неделе постменструального возраста.
(См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory Disorders)).
Риск апноэ недоношенности увеличивается с более ранним гестационным возрастом. Практически все недоношенные дети, рожденные до 28-й недели гестации, имеют ту или иную форму апноэ недоношенных, а примерно у 20% детей, родившихся на 34-й неделе, оно также развивается (1).
Апноэ недоношенных обычно начинается через 2–3 дня после рождения; апноэ в первый день жизни может указывать на порок развития или повреждение центральной нервной системы (ЦНС). Апноэ, которое развивается > 14 дней после рождения у в остальном здорового младенца, может означать тяжелую болезнь и не может рассматриваться как апноэ недоношенных (например, сепсис).
Общие справочные материалы
1. Eichenwald EC, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Апноэ недоношенных. Pediatrics. 2016;137(1). doi:10.1542/peds.2015-3757
2. Pergolizzi JV Jr, Fort P, Miller TL, LeQuang JA, Raffa RB. The epidemiology of apnoea of prematurity. J Clin Pharm Ther. 2022;47(5):685-693. doi:10.1111/jcpt.13587
Патофизиология апноэ недоношенных
Апноэ недоношенных является нарушением развития, вызванные незрелостью неврологической и/или механической функции дыхательной системы. Апноэ может быть охарактеризовано как:
Центральное (наиболее распространенное)
Обструктивное
Смешанная модель
Центральное апноэ вызвано незрелостью мозговых центров, управляющих дыханием. Специфическая патофизиология не понята в полном объеме, но, кажется, связана с рядом факторов, в том числе патологическими ответами на гипоксию и гиперкапнию. Это наиболее распространенный тип апноэ у недоношенных детей.
Обструктивное апноэ вызвано наличием препятствия воздушному потоку, сгибание шеи провоцирует обструкцию субглоточными мягкими тканями, возможны нарушение носового дыхания или рефлекторный ларингоспазм.
Смешанное апноэ представляет собой сочетание центрального и обструктивного апноэ.
Все типы апноэ могут привести к гипоксемии, цианозу и брадикардии, если эпизоды апноэ продолжаются. Поскольку одновременно с апноэ также может возникать брадикардия, оба состояния могут быть обусловлены центральным механизмом.
Примерно у 23% детей, умерших внезапной неожиданной смертью младенца (ВНСМ), включая синдром внезапной детской смерти (СВДС), были недоношенными, однако прямой причинно-следственной связи между апноэ недоношенных и ВНСМ или СВДС, по-видимому, нет (1).
Периодическое дыхание состоит из повторяющихся 5– 20-секундных циклов нормального дыхания, чередующихся с краткими (< 20 секунд) периодами апноэ. Несмотря на то что и периодическое дыхание, и апноэ недоношенных обусловлены незрелостью дыхательного контроля со стороны центральной нервной системы, периодическое дыхание является обычным явлением у доношенных и недоношенных новорождённых, имеет минимальное клиническое значение и, по-видимому, не приводит к развитию апноэ недоношенных (2).
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по патофизиологии
1. Horne RS, Harrewijn I, Hunt CE. Physiology during sleep in preterm infants: Implications for increased risk for the sudden infant death syndrome. Sleep Med Rev. 2024;78:101990. doi:10.1016/j.smrv.2024.101990
2. Erickson G, Dobson NR, Hunt CE. Immature control of breathing and apnea of prematurity: the known and unknown. J Perinatol. 2021;41(9):2111-2123. doi:10.1038/s41372-021-01010-z
Диагностика апноэ недоношенных
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Кардиореспираторный мониторинг
Исключены другие причины (например, гипогликемия, сепсис, внутричерепное кровоизлияние)
Хотя апноэ у недоношенных детей часто связано с незрелостью механизмов контроля дыхания, оно может быть признаком инфекционной, метаболической, терморегуляторной, дыхательной, сердечной дисфункции или дисфункции центральной нервной системы. Прежде чем принять недоношенность как причину апноэ, должны быть проведены тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и при необходимости исследование. Не было обнаружено, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) вызывает апноэ у недоношенных детей, поэтому наличие ГЭРБ не следует рассматривать в качестве объяснения эпизодов апноэ, а также не следует начинать лечение ГЭРБ в связи с апноэ недоношенности (1, 2).
Диагностика апноэ обычно проводится путем визуального наблюдения или с помощью кардиореспираторных мониторов, используемых непрерывно во время обследования и постоянного ухода за недоношенными детьми.
Справочные материалы по диагностике
1. Smits MJ, van Wijk MP, Langendam MW, Benninga MA, Tabbers MM. Association between gastroesophageal reflux and pathologic apneas in infants: a systematic review. Neurogastroenterol Motil. 2014;26(11):1527-1538. doi:10.1111/nmo.12405
2. Quitadamo P, Giorgio V, Zenzeri L, et al. Apnea in preterm neonates: what's the role of gastroesophageal reflux? A systematic review. Dig Liver Dis. 2020;52(7):723-729. doi:10.1016/j.dld.2020.03.032
Лечение апноэ недоношенных
Стимуляция
Лечение основного заболевания
Стимуляторы дыхания (например, кофеин)
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД)
Пациенты госпитализируются под наблюдение. Когда замечено апноэ, либо во время наблюдения, либо по сигналу мониторинга, проводят стимуляцию ребенка, что может быть достаточно; если дыхание не возобновляется, проводят вентиляцию с помощью мешка Амбу (см. Респираторная поддержка новорожденных и младенцев).
Частые или тяжелые эпизоды следует быстро и тщательно оценивать, идентифицированные причины – лечить. Если не найдено никаких инфекционных или других поддающихся лечению основных нарушений, показаны стимуляторы дыхания для лечения частых или тяжелых эпизодов, характеризующихся гипоксемией, цианозом, брадикардией или их комбинацией. Пероральный кофеин является самым безопасным и наиболее часто используемым респираторным стимулирующим препаратом. Кофеин предпочтительнее других метилксантинов благодаря простоте введения, меньшему количеству побочных эффектов, более широкому терапевтическому окну и меньшей необходимости контроля уровня препарата в крови (1, 2). Лечение продолжают, пока младенец не достигнет возраста 34–35 недель гестации и не пройдет как минимум 5–7 дней без апноэ, требующего вмешательства. Мониторинг продолжается после последнего эпизода апноэ или после прекращения приема кофеина до тех пор, пока младенец не проведет еще 5–10 дней без эпизодов апноэ, требующих вмешательства.
Если апноэ продолжается, несмотря на дыхательные стимуляторы, младенцу может быть назначена СИПАП (3). Плохо контролируемые приступы апноэ требуют искусственной вентиляции легких.
Подходы к выписке отличаются между учреждениями. Некоторые клиницисты наблюдают за младенцами в течение 7 дней после окончания лечения, чтобы убедиться, что апноэ или брадикардия не возобновляются, в то время как другие выписывают пациентов с кофеином, если лечение кажется эффективным, но такая практика менее распространена.
Выписка из больницы и уход на дому
Критерии выписки
Госпитализированные младенцы группы высокого риска, у которых не было клинически значимых кардиопульмональных событий (например, апноэ > 20 секунд, апноэ, сопровождающееся центральным цианозом, апноэ, связанное с частотой сердечных сокращений < 70 ударов в минуту) в течение 3-10 дней непрерывного кардиореспираторного мониторинга, могут быть безопасно выписаны домой без монитора, обычно при дополнительном условии достижения ими 35 недель постменструального возраста. Иногда использование кардиореспираторного контролирующего прибора и/или кофеина перорально дома может быть показано, чтобы сократить время пребывания в стационаре младенцев, готовых к выписке, но по-прежнему имеющих клинически значимые апноэ, которые проходят без вмешательства.
Все недоношенные младенцы, особенно с апноэ недоношенных, должны пройти тест в автокресле перед выпиской для оценки апноэ, брадикардии и десатурации кислорода, связанных с их размерами и позиционной обструкцией дыхательных путей.
Мониторинг в бытовых условиях
Немногих детей выписывают домой с дыхательным монитором, и только у тех, чьи эпизоды апноэ проходят самопроизвольно и без вмешательств, включая стимуляцию, рассматривается возможность выписки из больницы с монитором. Родителей нужно научить правильно использовать оборудование, оценивать экстренные ситуации, оказывать помощь (например, проводить сердечно-легочную реанимацию [СЛР]), а также вести журнал наблюдения. Должна быть предоставлена круглосуточная поддержка врача по телефону, а также последующее амбулаторное ведение после принятия решения отказаться от использования монитора. Мониторы, которые сохраняют информацию о событиях, являются предпочтительными. Родители должны быть проинформированы о том, что домашние кардиореспираторные мониторы не показали эффективности в снижении частоты смертей, связанных со сном, включая СВДС, или кратковременных разрешившихся необъяснимых событий (КРОС) (4–6).
Здравый смысл и предостережения
|
Положение во сне
Грудных детей всегда следует укладывать спать на спину на твердую, ровную, не имеющую наклонов, поверхность для сна, если этому не препятствуют другие медицинские показания (4). Расположение во время сна на боку или с подпоркой ребенка слишком нестабильно. Голова ребенка должна находиться по средней линии, шея должна находиться в нейтральном положении или слегка разогнута для предотвращения обструкции верхних дыхательных путей.
Следователи часто обнаруживают, что младенцы, найденные мертвыми в месте для сна, умерли от удушья (случайное удушье и удушение в постели, или ASSB, разновидность SUID). Дополнительные меры по снижению риска СВМС и СВДС см. в разделе Профилактика СВМС и СВДС.
Справочные материалы по лечению
1. Miao Y, Zhou Y, Zhao S, et al. Comparative efficacy and safety of caffeine citrate and aminophylline in treating apnea of prematurity: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022;17(9):e0274882. Published 2022 Sep 19. doi:10.1371/journal.pone.0274882
2. Alhersh E, Abushanab D, Al-Shaibi S, Al-Badriyeh D. Caffeine for the Treatment of Apnea in the Neonatal Intensive Care Unit: A Systematic Overview of Meta-Analyses. Paediatr Drugs. 2020;22(4):399-408. doi:10.1007/s40272-020-00404-4
3. Ho JJ, Zakarija-Grkovic I, Lok JW, Lim E, Subramaniam P, Leong JJ. Непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) при апноэ недоношенных. Cochrane Database Syst Rev. 2023;7(7):CD013660. Published 2023 Jul 18. doi:10.1002/14651858.CD013660.pub2
4. Moon RY, Carlin RF, Hand I; TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME and THE COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Evidence Base for 2022 Updated Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment to Reduce the Risk of Sleep-Related Infant Deaths. Pediatrics. 2022;150(1):e2022057991. doi:10.1542/peds.2022-057991
5. Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants [published correction appears in Pediatrics. 2016 Aug;138(2):e20161487. doi: 10.1542/peds.2016-1487.]. Pediatrics. 2016;137(5):e20160590. doi:10.1542/peds.2016-0590
6. Goodstein MH, Stewart DL, Keels EL, Moon RY; COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN, TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME. Transition to a Safe Home Sleep Environment for the NICU Patient. Pediatrics. 2021;148(1):e2021052045. doi:10.1542/peds.2021-052045
Прогноз при апноэ недоношенных
Эпизоды апноэ уменьшаются с увеличением скорректированного гестационного возраста, и апноэ недоношенности разрешается у 98% недоношенных младенцев к 40 неделям постменструального возраста (1).
Апноэ может продолжаться в течение недели у детей, рожденных на очень ранних сроках (например, от 23 до 27 недель).
Смертельные исходы встречаются редко, так как большая часть новорождённых перерастают апноэ недоношенных до того возраста, когда обычно происходят случаи СВДС (2).
Справочные материалы по прогнозам
1. Goodstein MH, Stewart DL, Keels EL, Moon RY; COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN, TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME. Transition to a Safe Home Sleep Environment for the NICU Patient. Pediatrics. 2021;148(1):e2021052045. doi:10.1542/peds.2021-052045
2. Eichenwald EC; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Apnea of Prematurity. Pediatrics. 2016;137(1):10.1542/peds.2015-3757. doi:10.1542/peds.2015-3757
Основные положения
Апноэ недоношенных обусловлено незрелостью неврологических и/или механических функций дыхательной системы.
До момента созревания у недоношенных младенцев наблюдаются дыхательные паузы > 20 секунд или паузы < 20 секунд в сочетании с брадикардией (< 100 ударов в минуту) и/или насыщением кислорода < 85%.
Проводите диагностику путем наблюдения и исключите другие, более серьезные причины апноэ (например, инфекционные, метаболические, терморегуляционные, дыхательные, кардиологические или нарушение функций центральной нервной системы).
Мониторьте дыхание и предоставьте физическую стимуляцию при апноэ. Если дыхание не восстанавливается, применяйте ИВЛ с мешком Амбу.
Назначьте кофеин перорально новорожденным, имеющим повторные эпизоды.
При апноэ недоношенных лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не следует начинать с инвазивного вмешательства.
Домашний мониторинг не показал улучшения исходов; только младенцы, у которых эпизоды разрешаются спонтанно и без стимуляции, могут рассматриваться для выписки с монитором для сокращения времени пребывания в стационаре.
