Фокальный сегментарный гломерулосклероз – это рассеянный мезангиальный склероз, который начинается в некоторых, но не во всех (фокальных) гломерулах, с течением времени распространяясь на всех гломерулы. Чаще всего он идиопатический, но может быть и вторичным, вследствие употребления героина или других наркотиков, ВИЧ-инфекции, ожирения, серповидно-клеточной болезни, атероэмболии или потери нефронов (например, при рефлюкс-нефропатии, субтотальной нефрэктомии или при дисплизии почек). Наиболее часто он проявляется у подростков, однако также у пациентов молодого возраста и средних лет. На начальной стадии заболевания у пациентов возникает протеинурия, легкая гематурия, гипертензия и азотемия. Диагноз подтверждается с помощью биопсии почки. Лечение – ингибирование ангиотензина, а при идиопатических заболеваниях –кортикостероиды и иногда другие иммунодепрессанты.
Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) в настоящее время является самой частой причиной идиопатического (или первичного) нефротического синдрома у взрослых в Соединенных Штатах. Заболевание особенно распространено среди афроамериканцев. Хотя обычно ФСГС носит идиопатический характер, он может возникать под влиянием других факторов (вторичный ФСГС), в том числе лекарственных препаратов и запрещенных веществ (например, героина, лития, интерферона альфа, памидроната, циклоспорина или нестероидных противовоспалительных препаратов [вызывающих анальгетическую нефропатию]), атероэмболической болезни, поражающей почки, ожирения, ВИЧ-инфекции (см. ВИЧ-ассоциированная нефропатия), а также заболеваний, приводящих к потере нефронов (например, рефлюкс-нефропатия, субтотальная нефрэктомия, дисгенезия почек [например, олигомеганефрония: гипоплазия почек с уменьшенным количеством нефронов]). Существуют семейные случаи.
При ФСГС нарушены барьеры гломерулярной фильтрации по размеру и молекулярному заряду, и протеинурия обычно носит неселективный характер, затрагивая как белки с высокой молекулярной массой (например, иммуноглобулины), так и альбумин. Почки обычно маленькие.
Симптомы и признаки фокально-сегментарного гломерулосклероза
Пациенты с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) обычно имеют тяжелую протеинурию, артериальную гипертензию, почечную дисфункцию, отеки или их сочетание. Иногда единственным признаком является безсимптномная протеинурия не нефротического генеза. В некоторых случаях присутствует микрогематурия.
Диагностика фокально-сегментарного гломерулосклероза
Биопсия почек, по возможности с иммунофлюоресцентным окрашиванием и электронной микроскопией
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) подозревается у пациентов с нефротическим синдромом, протеинурией или нарушением функции почек без очевидной причины, особенно у пациентов, имеющих заболевания или принимающих наркотические вещества или препараты, ассоциированные с риском развития ФСГС.
Выполняется общий анализ мочи, определение концентрации азота мочевины в крови (АМК), уровень креатинина в сыворотке крови и измерение 24-часовой экскреции протеина с мочой или соотношение белка/креатинина в разовой порции мочи.
Диагноз подтверждают результатами биопсии почек, которые показывают фокальную и сегментарную гиалинизацию клубочков, часто с иммунным окрашиванием включений IgM и комплемента (С3) глыбчатого и грубого гранулярного характера. Электронная микроскопия выявляет диффузное сглаживание выступов отростков (ножек) подоцитов при идиопатических случаях заболевания, но может показать очаговое стирание при вторичных случаях. Возможен тотальный склероз, приводящий к атрофии клубочков. Биопсия может быть ложно отрицательной, если не выбраны участки очаговых нарушений.
На верхнем изображении показана правая сторона клубочка. Сегментарно-склеротический клубочек состоит из облитерированных просветов капилляров и увеличенного количества мезангиального матрикса. Остальная часть гломерулы в нормальном состоянии (серебрение по Джонсу, ×400). На нижнем изображении гиалин, определяемый как гладкий, стеклообразный материал, образуется в результате инсудации (пропитывание стенок сосудов) (противоположна экссудации) белками плазмы крови. Это происходит часто и не имеет диагностического значения (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Иммунофлуоресцентное окрашивание анти-IgM демонстрирует IgM в мезангии или в областях с гиалинозом (гладкое, зернистое окрашивание справа). Предполагается, что IgM накапливается в регионах расширенного мезангия и участках поражения при склерозе (×200).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
![Фокально-сегментарный гломерулосклероз («стирание» [сглаживание] ножек подоцитов)](https://edge.sitecorecloud.io/mmanual-ssq1ci05/media/professional/images/f/o/c/focal_segmental_glomerulosclerosis_blunting_and_effacement_of_foot_processes_high_ru.jpg?mw=300&thn=0&sc_lang=ru)
При просвечивающей электронной микроскопии (×3000) можно наблюдать обширное дефосфорилирование и вымывание в астроцитарном отростке.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Центральная часть сосудистого клубочка в этом биопсийном материале указывает на развитие глобального склероза. Выявленное нарушение является неспецифическим и может развиваться в результате травмы или старения (серебряное окрашивание по Джонсу, ×100).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Периферическое повреждение представляет собой сегментарный склероз, локализованный на полюсе клубочка, где происходит образование канальца. Это может быть показателем неблагоприятных прогнозов (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×200).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
На верхнем изображении показана правая сторона клубочка. Сегментарно-склеротический клубочек состоит из облитерированных просветов капилляров и увеличенного количества мезангиального матрикса. Остальная часть гломерулы в нормальном состоянии (серебрение по Джонсу, ×400). На нижнем изображении гиалин, определяемый как гладкий, стеклообразный материал, образуется в результате инсудации (пропитывание стенок сосудов) (противоположна экссудации) белками плазмы крови. Это происходит часто и не имеет диагностического значения (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Иммунофлуоресцентное окрашивание анти-IgM демонстрирует IgM в мезангии или в областях с гиалинозом (гладкое, зернистое окрашивание справа). Предполагается, что IgM накапливается в регионах расширенного мезангия и участках поражения при склерозе (×200).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
При просвечивающей электронной микроскопии (×3000) можно наблюдать обширное дефосфорилирование и вымывание в астроцитарном отростке.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Центральная часть сосудистого клубочка в этом биопсийном материале указывает на развитие глобального склероза. Выявленное нарушение является неспецифическим и может развиваться в результате травмы или старения (серебряное окрашивание по Джонсу, ×100).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Периферическое повреждение представляет собой сегментарный склероз, локализованный на полюсе клубочка, где происходит образование канальца. Это может быть показателем неблагоприятных прогнозов (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×200).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза
Ингибирование ангиотензина
Кортикостероиды и иногда другие иммуносупрессивные средства при идиопатическом ФСГС
Трансплантация почки для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности
Лечение, как правило, не является эффективным. Пациентов с ФСГС следует лечить ингибиторами ангиотензина (с использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента [АПФ] или блокаторов АР II [БРА]), если отсутствуют противопоказания в связи с ангионевротическим отеком или гиперкалиемией. Для лечения пациентов с нефротическим синдромом следует применять статин.
Применение иммуносупрессивной терапии при идиопатическом ФСГС показано, если протеинурия достигает нефротического диапазона или если почечная функция ухудшается, особенно в случае, когда при биопсии почки выявляется поверхностное повреждение. В отличии от этого, пациентов со вторичным ФСГС, стягивающим ФСГС или прогрессирующим тубулоинтерстициальным фиброзом, выявленными при биопсии, как правило, не лечат с помощью иммуносупрессии, так как ответная реакция вероятнее всего будет отсутствовать; вместо этого проводят лечение основного заболевания.
Иммуносупрессивная терапия
Высокие дозы кортикостероидов (например, преднизон 1 мг/кг перорально 1 раз в день или 2 мг/кг через день) рекомендуют в течение как минимум 2 месяцев, хотя некоторые эксперты рекомендуют продолжать лечение до 9 месяцев. Процент положительного клинического ответа на терапию составил 30-50% с продленным лечением и изменялся в зависимости от гистологической классификации ФСГС. После 2 недель ремиссии протеинурии глюкокортикоиды медленно отменяют в течение не менее 2 месяцев. Вторичные и семейные случаи заболевания, стягивающий ФСГС, а также прогрессирующий тубулоинтерстициальный фиброз обычно резистентны к кортикостероидам.
Если на фоне кортикостероидной терапии наступает лишь незначительное улучшение или рецидив, ремиссию можно вызвать с помощью применения ингибитора кальциневрина (например, циклоспорина или такролимуса) в течение не менее 6 месяцев. Хотя ингибиторы кальциневрина были изучены в большей степени, чем такролимус при ФСГС, некоторые клиницисты предпочитают такролимус, поскольку он обычно используется при других гломерулярных заболеваниях и при этом наблюдается более низкий риск косметических побочных эффектов (например, гирсутизм, гиперплазия десен). В отдельных случаях в качестве альтернативы может быть использован микофенолата мофетил.
У больных с противопоказаниями к высоким дозам кортикостероидов (например, с диабетом, остеопорозом) циклоспорин может быть назначен наряду с более низкой дозой кортикостероидов (например, преднизон 0,15 мг/кг перорально 1 раз в день).
Альтернативой является плазмообмен в сочетании с иммуносупрессией.
Прогноз при фокально-сегментарном гломерулосклерозе
Прогноз неблагоприятный. Спонтанная ремиссия встречается менее чем у 10% пациентов. Почечная недостаточность развивается у > 50% пациентов в течение 10 лет; у 20% пациентов, несмотря на лечение, в течение 2 лет развивается терминальная стадия почечной недостаточности, и она наиболее вероятна, если у пациента присутствует выраженный тубулоинтерстициальный фиброз. Заболевание быстрее прогрессирует у взрослых, чем у детей.
Наличие сегментарного склероза в области гломерулярного полюса, откуда исходит каналец, может обусловливать более благоприятный ответ на глюкокортикоидную терапию. Другой вариант, при котором стенки капилляров сжимаются или разрушаются (коллапсирующий вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза [ФСНС], который типично ассоциируется с внутривенным введением наркотиков или ВИЧ-инфекцией) предполагает более тяжелое течение болезни и быструю прогрессию до почечной недостаточности. Беременность может усугубить ФСГС.
Рецидив ФСГС может развиться после трансплантации почки; протеинурия иногда возвращается в течение нескольких часов после трансплантации. Около 8-30% пациентов, чей трансплантат предназначался для ликвидации терминальной стадии почечной недостаточности при ФСГС, теряют свой трансплантат из-за рецидивирующего ФСГС; риск наиболее высок для детей младшего возраста, пациентов, которые не принадлежат к негроидной расе, пациентов, у которых почечная недостаточность развивается < 3 лет после начала болезни, пациентов с пролиферацией мезангиальных клеток, а также пациентов с повторными трансплантатами, если диагнозом до пересадки первого трансплантата был первичный ФСГС. Семейные формы ФСГС редко рецидивируют после трансплантации.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
У лиц, употребляющих героин и страдающих нефротическим синдромом, обусловленным ФСГС, может наступить полная ремиссия, если они прекращают прием героина на ранних стадиях заболевания.
Основные положения
Фокально-сегментарный гломерулосклероз следует подозревать у пациентов с нефротическим синдромом, протеинурией или нарушением функции почек без очевидной на то причины, особенно у пациентов, имеющих заболевания или принимающих наркотические вещества или препараты, ассоциированные с риском развития ФСГС.
При возможности ФСГС следует подтвердить с помощью биопсии почки с иммуноокрашиванием и электронной микроскопией.
Следует рассмотреть возможность лечения кортикостероидами и, возможно, ингибиторами кальциневрина (например, циклоспорином или такролимусом) или, альтернативно, микофенолатом мофетилом, если ФСГС является идиопатическим и протеинурия достигает нефротического диапазона или почечная функция ухудшается.
