ВИЧ-ассоциированная нефропатия характеризуется клиническими признаками фокального сегментарного гломерулосклероза, и часто при биопсии выявляется склерозирующая гломерулопатия (вариант фокального сегментарного гломерулосклероза).
ВИЧ-ассоциированная нефропатия, тип нефротического синдрома, чаще встречается среди пациентов африканского происхождения с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), употребляющих инъекционные наркотики или не соблюдающих режим антиретровирусной терапии. Этот повышенный риск может быть частично связан с генетическими вариациями в гене APOL1 (1). Инфицирование клеток почек ВИЧ может играть роль в развитии заболевания.
Большинство клинических признаков схожи с признаками фокального сегментарного гломерулсклероза, но гипертензия встречается реже, а почки остаются увеличенными.
У большинства пациентов наблюдается быстрое прогрессирование до почечной недостаточности в течение 1–4 месяцев.
Общие справочные материалы
1. Neves PD, Watanabe A, Watanabe EH, et al. Idiopathic collapsing glomerulopathy is associated with APOL1 high-risk genotypes or Mendelian variants in most affected individuals in a highly admixed population. Kidney Int 2024;105(3):593-607. doi:10.1016/j.kint.2023.11.028
Диагностика ВИЧ-ассоциированной нефропатии
Биопсия почки
ВИЧ-ассоциированная нефропатия подозревается у пациентов с нефротическим синдромом или нефропатией, имеющих тяжелую ВИЧ-инфекцию. Необходимо отличать ВИЧ-ассоциированную нефропатию от других заболеваний, которые с высокой частотой встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов и приводят к болезни почек, таких как тромботическая микроангиопатия (гемолитико-уремический синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), иммунокомплексный гломерулонефрит, лекарственно-индуцированный интерстициальный нефрит (в результате приема индинавира и ритонавира) и рабдомиолиз (в результате приема статинов).
В случае проведения УЗИ видно, что почки увеличены, наблюдается высокая эхогенность почек.
Как правило, выполняется биопсия почки. Световая микроскопия выявляет спавшиеся капилляры разной степени выраженности (склерозирующая гломерулопатия) и разной степени выраженности увеличение мезангиального матрикса. Отмечаются выраженные дегенеративные изменения и атрофия канальцев или дилатация микроцитов. Также часто обнаруживаются интерстициальные иммуноклеточные инфильтраты, фиброз и отек. Канальцевые ретикулярные включения, подобные таковым при системной красной волчанке, выявлены в пределах эндотелиальных клеток, но редко встречаются при эффективной терапии ВИЧ-инфекции.
Фокальный сегментарный гломерулосклероз с коллапсом почечных клубочков и микрокистозными изменениями канальцев характерен для ВИЧ-ассоциированной нефропатии (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×100).
Фокальный сегментарный гломерулосклероз с коллапсом почечных клубочков и микрокистозными изменениями канальцев характер
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
ВИЧ-ассоциированную нефропатию можно отличить от фокального сегментарного гломерулосклероза по ретикулярным включениям в цитоплазме эндотелиальных клеток при просвечивающей электронной микроскопии (×20 000). Однако из-за использования высокоактивной антиретровирусной терапии эти ретикулярные включения в настоящее время редкое явление.
ВИЧ-ассоциированную нефропатию можно отличить от фокального сегментарного гломерулосклероза по ретикулярным включениям
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Фокальный сегментарный гломерулосклероз с коллапсом почечных клубочков и микрокистозными изменениями канальцев характерен для ВИЧ-ассоциированной нефропатии (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×100).
Фокальный сегментарный гломерулосклероз с коллапсом почечных клубочков и микрокистозными изменениями канальцев характер
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
ВИЧ-ассоциированную нефропатию можно отличить от фокального сегментарного гломерулосклероза по ретикулярным включениям в цитоплазме эндотелиальных клеток при просвечивающей электронной микроскопии (×20 000). Однако из-за использования высокоактивной антиретровирусной терапии эти ретикулярные включения в настоящее время редкое явление.
ВИЧ-ассоциированную нефропатию можно отличить от фокального сегментарного гломерулосклероза по ретикулярным включениям
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Нормальное АД и постоянно увеличенные почки помогают дифференцировать ВИЧ-ассоциированную нефропатию от фокально-сегментарного гломерулосклероза.
Лечение ВИЧ-ассоциированной нефропатии
Антиретровирусная терапия (АРТ) и ингибирование ангиотензина
Лечение ВИЧ-инфекции может улучшить исход поражения почек; собственно, ВИЧ-ассоциированная нефропатия встречается намного реже среди пациентов с хорошо контролируемой ВИЧ-инфекцией, принимающих АРТ. Роль глюкокортикоидов окончательно не определена (1). Ингибирование ангиотензина ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА), вероятно, имеет некоторое преимущество. В некоторых центрах проводится трансплантация почек.
Справочные материалы по лечению
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
