Фибриллярная гломерулопатия и иммунотактоидная гломерулопатия - это редкие состояния, характеризующиеся патологически организованным отложением неамилоидных микрофибриллярных или микротубулярных структур в почечном мезангии и базальной мембране.
Фибриллярные и иммунотактоидные гломерулопатии обнаруживаются примерно в 0,6% образцов почечной биопсии. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет около 55 лет с небольшим преобладанием женщин для фибриллярной гломерулопатии, которая является более распространенной из двух. Существуют разногласия по поводу взаимосвязи между этими двумя заболеваниями; некоторые специалисты считают их связанными заболеваниями, несмотря на различия в клинических и патологических особенностях (1). Механизм развития заболеваний неизвестен, хотя депонирование иммуноглобулинов, особенно IgG каппа и лямбда легких цепей и комплемента (C3), предполагает дисфункцию иммунной системы. У пациентов могут быть сопутствующие рак, парапротеинемия, криоглобулинемия, дискразия плазматических клеток, инфекция гепатита С или системная красная волчанка, либо же первичная почечная патология без признаков системного заболевания. Иммунотактоидная гломерулопатия, в частности, обычно ассоциируется с хроническим лимфоцитарным лейкозом и В-клеточной лимфомой.
У всех пациентов имеется протеинурия, часто нефротического диапазона (≥ 3 г/день). При первичном обследовании могут быть выявлены микрогематурия, гипертензия и хроническое заболевание почек.
(См. также Обзор нефротического синдрома).
Общие справочные материалы
1. Rosenstock JL, Markowitz GS, Valeri AM, Sacchi G, Appel GB, D'Agati VD. Fibrillary and immunotactoid glomerulonephritis: Distinct entities with different clinical and pathologic features. Kidney Int 2003;63(4):1450-1461. doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00853.x
Диагностика фибриллярных и иммунотактоидных гломерулопатий
Биопсия почки
Диагноз следует заподозрить на основании лабораторных данных и подтвердить данными биопсии почки. При наличии нефротического синдрома проводится тестирование в отношении других причин данного синдрома.
Анализ мочи обычно показывает особенности почечного синдрома и нефротического синдрома.
Обычно определяют уровни комплемента сыворотки (C3 и C4), и иногда они бывают снижены.
Световая микроскопия биоптатов показывает расширение мезангия за счет аморфных эозинофильных включений и умеренной мезангиальной гиперклеточности. Различные другие изменения могут выявляться при световой микроскопии (например, образование полулуний, мембранопролиферативные изменения). Результат окрашивания конго красным на амилоид отрицательный. Иммунное окрашивание позволяет выявить IgG, С3 и иногда каппа- и лямбда-легкие цепи на участках включений.
Электронная микроскопия показывает гломерулярные включения, состоящие из внеклеточных, удлиненных, неветвящихся микроволокон или микротрубочек. При фибриллярной гломерулопатии диаметр микрофибрилл и микротрубочек варьируется от 20 до 30 нм. При иммунотактоидной гломерулопатии диаметр микрофибрилл и микротрубочек варьируется от 30 до 50 нм. В отличие от этого, при амилоидозе, фибриллы от 8 до 12 нм.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Некоторые эксперты различают иммунотактоидную и фибриллярную гломерулопатии по наличию микротрубчатых (в противоположность микрофибриллярным) структур во включениях, другие эксперты отличают их по наличию ассоциированной системной патологии. Так, например, лимфопролиферативное заболевание, моноклональная гаммапатия, криоглобулинемия или системная красная волчанка могут предполагать иммунотактоидную гломерулопатию.
Мезангиальная пролиферация говорит о наличии фибриллярной гломерулопатии; однако для постановки диагноза требуется отрицательная реакция на Конго в виде красного пятна, окрашивание IgG с помощью иммунофлюоресценции и демонстрация фибрилл при электронной микроскопии (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×400).
Мезангиальная пролиферация говорит о наличии фибриллярной гломерулопатии; однако для постановки диагноза требуется отри
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Размытое отложение IgG в мезангии и капиллярных петлях (иммунофлуоресцентное окрашивание анти-IgG, ×400).
Размытое отложение IgG в мезангии и капиллярных петлях (иммунофлуоресцентное окрашивание анти-IgG, ×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
На просвечивающей электронной микроскопии видны расположенные в случайном порядке фибриллы в мезангиальной и капиллярной петлях (слева). Отрицательная реакция на краситель Конго красный необходима для исключения амилоидоза почек (×25 625). На изображении справа показан вид фибрилл при большом увеличении, диаметр которых больше, чем у амилоидных отложений (×98 000).
На просвечивающей электронной микроскопии видны расположенные в случайном порядке фибриллы в мезангиальной и капиллярно
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Мезангиальная пролиферация говорит о наличии фибриллярной гломерулопатии; однако для постановки диагноза требуется отрицательная реакция на Конго в виде красного пятна, окрашивание IgG с помощью иммунофлюоресценции и демонстрация фибрилл при электронной микроскопии (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×400).
Мезангиальная пролиферация говорит о наличии фибриллярной гломерулопатии; однако для постановки диагноза требуется отри
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Размытое отложение IgG в мезангии и капиллярных петлях (иммунофлуоресцентное окрашивание анти-IgG, ×400).
Размытое отложение IgG в мезангии и капиллярных петлях (иммунофлуоресцентное окрашивание анти-IgG, ×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
На просвечивающей электронной микроскопии видны расположенные в случайном порядке фибриллы в мезангиальной и капиллярной петлях (слева). Отрицательная реакция на краситель Конго красный необходима для исключения амилоидоза почек (×25 625). На изображении справа показан вид фибрилл при большом увеличении, диаметр которых больше, чем у амилоидных отложений (×98 000).
На просвечивающей электронной микроскопии видны расположенные в случайном порядке фибриллы в мезангиальной и капиллярно
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Лечение фибриллярных и иммунотактоидных гломерулопатий
Иногда ритуксимаб
Следует рассмотреть возможность применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), кортикостероидов и/или других иммунодепрессантов
Основное заболевание, если обнаружено, следует лечить.
Некоторые данные подтверждают эффективность применения ритуксимаба как при фибриллярной, так и при иммунотактоидной гломерулопатии (1, 2). Ингибиторы АПФ и БРА могут использоваться для снижения протеинурии. Также применялись кортикостероиды. Заболевание может рецидивировать после трансплантации.
Справочные материалы по лечению
1. Marinaki S, Tsiakas S, Liapis G, et al. Clinicopathologic features and treatment outcomes of patients with fibrillary glomerulonephritis: A case series. Medicine (Baltimore) 2021;100(20):e26022. doi:10.1097/MD.0000000000026022
2. Javaugue V, Dufour-Nourigat L, Desport E, et al. Results of a nation-wide cohort study suggest favorable long-term outcomes of clone-targeted chemotherapy in immunotactoid glomerulopathy. Kidney Int 2021;99(2):421-430. doi:10.1016/j.kint.2020.06.039
Прогноз при фибриллярных и иммунотактоидных гломерулопатиях
Фибриллярная гломерулопатия прогрессирует до почечной недостаточности у 50% пациентов в течение 4 лет, при этом лечение иммунотактоидной гломерулопатии, вероятно, дает более благоприятные результаты (1, 2). Более быстрое прогрессирование можно предсказать по наличию артериальной гипертензии, протеинурии нефротического диапазона и хронической болезни почек на момент обращения.
Справочные материалы по прогнозам
1. Javaugue V, Dufour-Nourigat L, Desport E, et al. Results of a nation-wide cohort study suggest favorable long-term outcomes of clone-targeted chemotherapy in immunotactoid glomerulopathy. Kidney Int 2021;99(2):421-430. doi:10.1016/j.kint.2020.06.039
2. Nasr SH, Valeri AM, Cornell LD, et al. Fibrillary glomerulonephritis: a report of 66 cases from a single institution. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6(4):775-784. doi:10.2215/CJN.08300910
