Боли в плюснефаланговых суставах возникают при тканевых нарушениях на фоне изменения биомеханики стопы. Характерны боли при ходьбе и болезненность при пальпации. Диагностика клиническая; в некоторых случаях требуются дополнительные исследования для исключения инфекций или системных заболеваний (например, ревматоидный артрит, псориатический артрит). Лечение включает ношение ортопедической обуви, в некоторых случаях – выполнение местных инъекций, реже хирургических вмешательств.
(См. также Обзор болезней стопы и голеностопного сустава (Overview of Foot and Ankle Disorders)).
Плюснефаланговые боли в суставах являются частой причиной метатарзалгии. Боли в плюснефаланговых суставах наиболее часто связаны с нарушением правильного контакта суставных поверхностей при нарушении биомеханики стопы, что приводит к подвывихам суставов, разрывам подошвенной пластинки, импинджменту капсулы и деструкции суставного хряща (остеоартроз). Нарушение оси сустава может обусловливать возникновение синовиального ущемления с минимальным повышением локальной температуры и припухлостью (синовит при остеоартрозе).
Чаще поражается второй плюснефаланговый сустав. Развивается нестабильность коллатеральных связок из-за дисбаланса сухожилий и молоткообразной контрактурной деформации пальцев ног, что приводит к подвывиху и вывиху пальца из сустава. Когда смещенный палец пытается коснуться земли при ходьбе, это вызывает ретроградную силу давления на головку плюсневой кости, что приводит к боли и аномальному давлению на подошвенной стороне переднего отдела стопы. Плоскостопие из-за опущения свода и недостаточной функции первого луча (первой клиновидной кости и первой плюсневой кости) вызывает чрезмерную пронацию переднего отдела стопы и вальгусную деформацию заднего отдела. Эти изменения могут привести к аномальной механике стопы, при которой плюснефаланговые суставы перегружаются, что ведет к воспалению, капсулиту, повреждению подошвенной пластинки, подвывиху сустава и молоткообразным деформациям пальцев. Гиперактивность передней мышцы голени у пациентов с синдромом полой стопы (высокий свод) и эквинусом голеностопа (укороченное ахиллово сухожилие, которое ограничивает сгибание голеностопа), как правило, являются причиной дорсальных суставных подвывихов с впалыми (в виде когтя) пальцами и ретроградным, повышенным давлением на головку надплюсневой кости с болью.
Подвывихи плюснефаланговых суставов также наблюдаются при хронических воспалительных артропатиях, в частности ревматоидном артрите или псориатическом артрите. Боль в плюснефаланговых суставах при нагрузке на ногу и чувство скованности по утрам могут быть значительными признаками начала ранней стадии ревматоидного артрита. Воспалительные синовиты и межкостные атрофии мышц при ревматоидном артрите приводят как к подвывихам малых плюснефаланговых суставов, так и к молоткообразным деформациям пальцев. Следовательно, жировая подушка плюсневой кости, которая обычно смягчает напряжение между плюсневой костью и межпальцевыми нервами при ходьбе, движется дистально под пальцами; в результате возможно развитие межпальцевой невромы (Мортона). Компенсаторно могут формироваться мозоли и синовиальные сумки. Сопутствующие ревматоидные узелки под или рядом с плантарно согнутыми головками плюсневых костей могут усиливать боль, а также может формироваться псевдобурса, что потребует индивидуальных ортезов или хирургического вмешательства для облегчения дискомфорта.
Чаще всего при остеоартрите стопы поражается 1-й плюснефаланговый сустав. Суставной хрящ повреждается из-за травмы, деформации (например, вальгусной деформации большого пальца стопы) или системных артритов (например, подагры, ревматоидного артрита), что приводит к уменьшению тыльного сгибания большого пальца стопы. По мере прогрессирования заболевания потеря тыльного сгибания препятствует правильному функционированию стопы в фазе отталкивания при походке. Сесамовидные кости, расположенные внутри сухожилия короткого сгибателя большого пальца стопы, фиброзируются и теряют свое механическое преимущество, позволяющее отталкивать большой палец от земли. Это приводит к непреднамеренному использованию второго плюснефалангового сустава для компенсации отсутствия диапазона движений первого плюснефалангового сустава, что вызывает боль и слабость во втором плюснефаланговом суставе.
Боль в плюснефаланговых суставах может быть также связана с функциональным деформирующим остеоартрозом, или тугоподвижностью (hallux limitus), который ограничивает активные и пассивные движения в первом плюснефаланговом суставе. У больных обычно отмечается нарушение пронации стопы с подъемом 1-ой плюсневой кости и уменьшением высоты продольного свода при нагрузке. В результате этих изменений большой палец не может полностью разгибаться в первом плюснефаланговом суставе, нагрузка на сустав увеличивается, формируются дегенеративные изменения. Со временем может развиваться боль. Поскольку суставная щель сужается из-за артрита, может развиться деформирующий артроз I плюсне-фалангового сустава стопы.
Кости стопы
Симптомы и признаки болей в плюснефаланговых суставах
Симптомы боли в плюснефаланговых суставах включают боль при ходьбе. Отмечается болезненность при пальпации суставов и пассивных движениях в них. При остеоартрите вначале может возникнуть легкая опухлость с минимальным тепловыделением. Значительная гипертермия, эритема и припухлость позволяют предположить наличие воспалительного заболевания суставов или инфекции.
Диагностика болей в метатарзофаланговых суставах
В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование
Исключение инфекции или артрита при наличии признаков воспаления
Боль в суставах можно отличить от межпальцевой невромы по отсутствию жжения, онемения, покалывания и межлопаточной боли, но эти симптомы могут быть следствием воспаления сустава; в этом случае дифференцировать их поможет пальпация.
Потепление, покраснение и припухлость одного сустава требуют исключения инфекции, хотя диагноз подагры представляется более вероятным.
Если тепло, покраснение и припухлость затрагивают несколько суставов, показано обследование для выявления системной причины воспаления суставов (например, подагра, ревматоидный артрит, псориатический артрит, вирус-ассоциированный артрит, спондилоартрит), включая лабораторные тесты на системные ревматические заболевания (например, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду [анти-ЦЦП], ревматоидный фактор [РФ], скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок).
Визуализация стопы с помощью цветной допплерографии может быть полезна для выявления синовиальной пролиферации, воспаления и возможных ранних эрозий или результатов, указывающих на отложение моноурата натрия («признак двойного контрастирования»). Двухэнергетическая компьютерная томография (ДЭКТ) может быть полезна для выявления отложений уратов или пирофосфата кальция при подозрении на кристаллиндуцированный артрит.
Лечение боли в плюснефаланговых суставах
Ортезы
При наличии, лечение основного предрасполагающего системного ревматического заболевания
Ортезы для стопы с плюсневыми вкладышами или мостовидной вставкой могут помочь перераспределить нагрузку и уменьшить давление на невоспаленные суставы. При вальгусной деформации заднего отдела стопы или полой стопы следует использовать ортезы для выравнивания этих нарушений. Также может быть полезно применение обуви с пяточной рокер-модификацией.
При наличии деформирующего остеоартроза или тугоподвижности, модификации ортеза могут в дальнейшем способствовать подошвенному сгибанию первой плюсневой кости, что увеличивает подвижность первого плюснефалангового сустава и уменьшает боль. Если первый луч стопы не может быть уменьшен с помощью этих средств, может быть полезным применение вкладыша под плюсневую кость.
При более сильном ограничении подвижности первой плюснефаланговой кости или боли может потребоваться использование жестких ортезов, пластин из углеродного волокна, внешних шин или "перекатывающихся" подошв (rocker soles) для уменьшения подвижности в суставе.
При воспалении (синовиите), показаны лекарства для лечения основного воспалительного состояния (например, ревматоидного артрита). Инъекция смеси глюкокортикоидов и анестетиков может быть полезна для немедленного облегчения боли (см. Рекомендации по применению инъекций глюкокортикоидов).
В случае неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение.
Основные положения
Боли в плюснефаланговых суставах наиболее часто являются результатом смещения суставных поверхностей, которое вызвано синовиальным соударением при минимальном отеке и гипертермии, но может быть начальным проявлением ревматоидного артрита.
У пациентов наблюдается болезненность суставов подошвы и пятки обычно при минимальных признаках острого воспаления.
Диагностика боли в плюснефаланговых суставах проводится при отсутствии жжения, онемения, покалывания и боли промежуточного пространства (свидетельствующей о вовлечении межпальцевых нервов) и методом пальпации.
Лечение - правильная биомеханика стопы с использование ортезов.
Проводится лечение основного ревматического заболевания (например, ревматоидного артрита), если оно присутствует.
