Пункционная крикотиреотомия является предпочтительным методом крикотиреотомии у детей, поскольку перстнещитовидная мембрана у них небольшая, а гортанные и трахеальные хрящи податливы. Крикотиротомия, как правило, выполняется в экстренном порядке в ситуации, когда пациента нельзя интубировать или обеспечить кислородом (например, когда эндотрахеальная интубация противопоказана или недостижима другими методами введения трубки, и нерадикальные методы восстановления проходимости дыхательных путей и вентиляции [например, надгортанные устройства, такие как ларингеальная маска] не способны обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию пациента).
(См. также Установление и контроль проходимости дыхательных путей).
Игольчатая крикотиреотомия выполняется с использованием ангиокатетера калибра 12–14G, подключённого к мешку Амбу (или к струйному вентилятору при его наличии), и является предпочтительным методом крикотиреотомии у детей < 8–12 лет в связи с их анатомическими особенностями по сравнению со взрослыми (1). Перстнещитовидная мембрана имеет небольшие размеры, что делает чрескожную коникотомию технически более сложной.
Комплект для выполнения игольчатой крикотиреотомии можно легко собрать, подсоединив ангиокатетер к 3-мл шприцу после удаления его поршня. Затем адаптер от эндотрахеальной трубки (ЭТТ) диаметром 7,0 мм присоединяется к шприцу, и пациент вентилируется с помощью мешка Амбу, присоединённого к адаптеру ЭТТ.
Показания к чрескожной игольчатой крикотиреотомии
Апноэ, тяжелая дыхательная недостаточность или угрожающая остановка дыхания, требующие эндотрахеальной интубации, и одно из следующих условий:
Ситуация, когда пациента невозможно интубировать или обеспечить кислородом, описываемая как неудачные попытки оротрахеальной или назотрахеальной интубации с невозможностью оксигенации или вентиляции альтернативными методами (например, с помощью мешка Амбу или надгортанного устройства).
Противопоказания к оротрахеальной или назотрахеальной интубации, такие как массивное кровоизлияние в ротовую полость, тяжелая лицевая травма или объёмное образование в этой области по причине наличия опухоли
Возраст < 8–12 лет (различные возрастные пороги, определяемые физическими размерами и анатомическими особенностями пациента при отсутствии окончательного экспертного консенсуса)
Противопоказания к чрескожной игольной крикотиреотомии
Абсолютные противопоказания
Нет
Относительные противопоказания:
Невозможность идентифицировать ориентиры из-за значительного повреждения гортани, щитовидного или перстневидного хряща
Частичное или полное рассечение дистальной трахеи
Осложнения при чрескожной игольной крикотиреотомии
Ранние осложнения, которые распознаются сразу или в течение нескольких часов после крикотиреотомии, включают следующее:
Кровотечение, иногда неконтролируемое
Травма или перфорация задней части трахеи
Травмы гортани, голосовых связок или щитовидной железы
Поздние осложнения, которые распознаются в течение нескольких недель или месяцев после крикотиреотомии, включают следующее:
Прогрессирующая обструкция дыхательных путей вследствие подсвязочного стеноза и разрастание грануляционной ткани вокруг стомы
Изменения голоса, которые носят хронический характер, но могут исчезнуть со временем
Раневая инфекция
Оборудование для выполнения чрескожной игольной крикотиреотомии
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод) и стерильная марля
Стерильные простыни
Стерильные перчатки и халат вместе со средствами защиты для глаз и лица (т.е., универсальные меры предосторожности)
Местный анестетик (например, 1% или 2% раствор лидокаина с адреналином, игла 25-го калибра, шприц, объёмом около 3 мл)
Ангиокатетер 12–14 калибра на игле, присоединённый к 3-миллилитровому шприцу, наполовину заполненному физиологическим раствором
Адаптер от эндотрахеальной трубки 7,0 мм
Мешок-клапан-маска и источник кислорода
Оборудование для контроля за пациентом, включая кардиомонитор, пульсоксиметр, монитор артериального давления (неинвазивный)
Капнометр (устройство, контролирующее парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха)
Дополнительные соображения при выполнении чрескожной игольчатой крикотиреотомии
Перстнещитовидная мембрана должна быть легко определяема, поскольку при использовании методики с проводником кожный разрез обычно не выполняется. Анатомические деформации делают крикотиреоидную мембрану менее идентифицируемой.
Стерильная техника необходима для предотвращения локального микробного загрязнения во время процедуры.
Соответствующая анатомия для чрескожной крикотиреотомии
Перстнещитовидная мембрана располагается между щитовидным хрящом и перстневидным хрящом. Хрящи трахеи простираются каудально от крикоидного хряща до яремной выемки грудины.
Область, окружающая мембрану щитовидной железы, богата кровеносными сосудами (верхние щитовидные артерии и относительно редкий вариант щитовидной железы).
Положение пациента при проведении чрескожной игольной крикотиреотомии
Разместите пациента в положение лежа на спине и, если травма шейного отдела позвоночника не является проблемой, выполните переразгибание шеи. При крикотиреотомии положение человека, нюхающего утренний воздух не является обязательным.
Пошаговое описание чрескожной игольной крикотиреотомии
Необходимо насколько это возможно обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию легких на протяжении всей этой процедуры, используя мешок Амбу или ларингеальную маску и дополнительный кислород (высокпоточная оксигенация, если есть возможность).
Определите эластический конус гортани. Палец следует переместить в каудальном направлении от выступа гортани (наиболее выступающей части переднего щитовидного хряща) до прощупывания мембраны щитовидной железы, пальпируемой в качестве перехода между каудальным концом щитовидного хряща и перстневидным хрящом.
Подготовьте переднюю часть шеи с помощью очищающего средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод, и оберните шею стерильной салфеткой.
При сохранённой болевой чувствительности пациента введите местный анестетик вдоль предполагаемого места введения иглы.
Стабилизируйте положение гортани недоминирующей рукой, придерживая большим и средним пальцами боковые стороны щитовидного хряща. Поддерживайте стабилизацию до тех пор, пока катетер дыхательных путей не будет на месте.
Введите иглу с присоединенным шприцем, содержащим жидкость, через перстнещитовидную мембрану, направляя её каудально под углом около 45 градусов. По мере продвижения вперед удерживайте противодавление на поршень шприца.
Убедитесь в том, что игла находиться в дыхательных путях, ощутив щелчок при вхождении иглы в трахею, и увидев входящий в шприц воздух в виде пузырьков в изотоническом растворе. В случае возврата воздуха сразу же прекратите продвижение иглы.
Продолжайте продвигать катетер в трахею, одновременно извлекая иглу и шприц вместе.
Присоедините адаптер от эндотрахеальной трубки 7,0 к концу поршня 3-мл шприца.
Снова присоедините шприц объёмом 3 мл к ангиокатетеру, который был установлен в трахею.
Присоедините мешок Амбу (или: мешок для искусственной вентиляции легких) к адаптеру эндотрахеальной трубки.
Возобновите вентиляцию, используя только что установленный воздуховод.
Закрепите устройство на месте, используя ленту для фиксации ангиокатетера на шее.
Когда катетер установлен, правильность его расположения в дыхательных путях подтверждают с помощью аускультации и определения углекислого газа в конце выдоха.
Дальнейший уход за пациентом после чрескожной игольной крикотиреотомии
Пункционная крикотиреотомия обеспечивает временную проходимость дыхательных путей, поэтому переход к более надежному методу, такому как хирургическая трахеостомия, должен быть выполнен как можно скорее.
Справочные материалы
1. Berger-Estilita J, Wenzel V, Luedi MM, Riva T. A Primer for Pediatric Emergency Front-of-the-Neck Access. A A Pract. 2021;15(4):e01444. doi:10.1213/XAA.0000000000001444
