Медиастинит – это воспаление средостения. Острый медиастинит обычно возникает в результате перфорации пищевода или после срединной стернотомии. К симптомам медиастинита относится сильная боль в груди, одышка и лихорадка. Диагноз подтверждается рентгенографией грудной клетки и обычно подтверждается КТ. Лечение консервативное (антибиотикотерапия, например, клиндамицин + цефтриаксон), в некоторых случаях требуется хирургическое лечение.
Выделяют 2 основные причины острого медиастинита:
Перфорация пищевода
Инфекция раны грудины после срединной стернотомии
Перфорация пищевода
Перфорация пищевода может осложнять эзофагоскопию, установку зонда Сенгстакена–Блэкмора или миннесотского зонда при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. В редких случаях перфорация пищевода развивается при рвоте (синдром Берхава). Другими возможными причинами является проглатывание каустических субстанций (например, щелочей, некоторых батарей таблеточного типа). Развитию данного состояния могут способствовать некоторые препараты или язвы пищевода (например, у пациентов с тяжёлой ВИЧ-инфекцией и эзофагитом).
В течение нескольких часов после перфорации пищевода появляется сильная боль в грудной клетке и одышка, обусловленные воспалением средостения.
Диагноз ставится на основании клинической картины и данных анамнеза. Перфорацию пищевода следует заподозрить при крайне тяжелом состоянии пациента, боли в грудной клетки и наличии фактора риска, о котором пациент не может сказать (например, сильная рвота на фоне интоксикации, о которой пациент не помнит, или проглоченная батерейка таблеточного типа у маленького ребенка). Диагноз ставится на основании рентгенографии грудной клетки, показывающей наличие воздуха в средостении, и подтверждается КТ, хотя другие нарушения (например, спонтанный пневмомедиастинум) также могут вызывать появление воздуха в средостении.
Лечение заключается в назначении парентеральных антибиотиков, активных в отношении микрофлоры полости рта и желудочно-кишечного тракта (например, клиндамицин внутривенно + цефтриаксон в течение не менее 2 недель). При тяжелом медиастините с плевральным выпотом или пневмотораксом проводится экстренная хирургическая ревизия средостения с первичным ушиванием пищевода и дренированием плевральной полости и средостения.
Срединная стернотомия
Срединная стернотомия осложняется медиастинитом примерно в 1% случаев (1). У пациентов часто присутствует выделения из раны или сепсис. Диагноз ставится на основании обнаружения инфицированной жидкости при грудинной пункции средостения. Для лечения медиастинита, обусловленного срединной стернотомией, проводится экстренное дренирование, хирургическая обработка раны; используется парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия. Медиастинит после срединной стернотомии сопровождается высоким уровнем смертности (2).
Хронический фиброзирующий медиастинит
Это состояние обычно обусловлено туберкулёзом (ТБ) или гистоплазмозом, но может возникать и при саркоидозе, силикозе или иммуноглобулин G4 (IgG4)-ассоциированном заболевании. Другие грибковые заболевания могут также вызывать хронический фиброзирующий медиастинит.
Заболевание характеризуется выраженным фиброзом, приводящим к сдавливанию органов средостения, что может привести к развитию синдрома верхней полой вены, сужению трахеи, обструкции легочных артерий или вен.
Диагноз ставится на основании данных КТ.
Если причиной является туберкулез или грибок, показана антимикробная терапия. Глюкокортикоиды могут быть полезны при фиброзирующем медиастините, обусловленном саркоидозом. Кроме того, описан положительный ответ на ритуксимаб у пациентов с IgG4-ассоциированным фиброзирующим медиастинитом (3), а также у больных с рефрактерным и прогрессирующим течением заболевания (4). Можно рассмотреть возможность установки сосудистых или дыхательных стентов.
Справочные материалы
1. De Feo M, Renzulli A, Ismeno G, et al. Variables predicting adverse outcome in patients with deep sternal wound infection. Ann Thorac Surg 2001;71(1):324-331. doi:10.1016/s0003-4975(00)02137-8
2. Goh SSC. Post-sternotomy mediastinitis in the modern era. J Card Surg 2017;32(9):556-566. doi:10.1111/jocs.13189
3. Zhang P, Han X, Li J, et al. IgG4-related fibrosing mediastinitis: clinical presentation, treatment efficacy and comparison with IgG4-RD without fibrosing mediastinitis. Clin Exp Rheumatol 2020;38(6):1206-1214.
4. Varghese C, Johnson GB, Eiken PW, et al. A Retrospective Evaluation of the Treatment Effects of Rituximab in Patients with Progressive and Symptomatic Fibrosing Mediastinitis. Ann Am Thorac Soc 2024;21(11):1533-1541. doi:10.1513/AnnalsATS.202405-533OC
