На этом фото показана анизокория, которая является видимой несоразмерностью в диаметре зрачка. В данном случае анизокория вызвана синдромом Горнера. При физиологической анизокории, самой распространенной ее причине, разница между размерами зрачков намного меньше, обычно ≤ около 1 мм.
© Springer Science+Business Media
Под анизокорией понимают разный размер зрачков пациента. Анизокория не приводит к развитию других симптомов.
Этиология анизокории
Самая распространенная причина анизокории:
Физиологическая причина (доброкачественное состояние, встречающееся у до 20% людей) (1): разница в диаметре зрачков при физиологической анизокории обычно ≤ около 1 мм.
При других причинах анизокории см. таблицу .
Причины анизокории
Причина | Проявления |
|---|---|
Тонический зрачок Эйди (идиопатическое нарушение сокращения зрачка) | Зрачки реагируют на аккомодацию больше, чем на изменение освещения, замедленное расширение зрачка после сокращения |
Зрачок Аргилла Робертсона (вследствие сифилиса) | Зрачки реагируют на аккомодацию больше, чем на изменение освещения, позволяет предположить наличие сифилиса |
Врожденные дефекты радужки | Ассоциированные аномалии органа зрения, хромосомные болезни, врожденные неофтальмологические дефекты, хронические заболевания |
Лекарственные средства и вещества (например, скополаминовый пластырь, кокаин, пилокарпин, спреи и ошейники для домашних животных от блох, органофосфаты, ипратропий в аэрозоле при попадании в глаз, циклоплегики, мидриатики, капли с клонидином или апраклонидином) | Употребление в анамнезе |
Синдром Horner (врожденный, травматический, послеоперационный, развивающийся вследствие мигреней или опухолей легких) | Птоз, миоз, ангидроз, замедленное расширение зрачка после сокращения, симптомы первичного заболевания |
Послеоперационная дисфункция радужки или других участков зрительной системы | Внутриглазное хирургическое вмешательство в анамнезе |
Физиологическая анизокория | Хроническое течение, отсутствие симптомов или сопутствующих находок, разница в размерах зрачков < ≤ 1 мм, нормальные зрачковые реакции на свет. |
Паралич третьего черепного нерва (аневризма, опухоль) | Затрудненные движения глазного яблока, птоз |
Травматический мидриаз | Текущая травма, травма в анамнезе |
Многие заболевания сопровождаются анизокорией вследствие дисфункции радужной оболочки или неврологических нарушений (например, увеит, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острая закрытоугольная глаукома), но обычно проявляются другими клинически значимыми симптомами (например, боль в глазу, головная боль, затуманенное зрение, тошнота, рвота, изменение психического статуса, очаговые неврологические нарушения).
Справочные материалы по этиологии
1. Steck RP, Kong M, McCray KL, Quan V, et al. Physiologic anisocoria under various lighting conditions. Clin Ophthalmol. 2018;12:85-89. Published 2018 Jan 4. doi:10.2147/OPTH.S147019
Обследование при анизокории
Основной целью обследования при анизокории является выявление ее физиологических механизмов (1). При выяснении некоторых видов этиологии (синдром Горнера, паралич III пары черепных нервов) клиницист может заподозрить иногда серьезные скрытые заболевания (например, опухоль, аневризма), проявляющиеся анизокорией.
Анамнез
Сбор анамнеза текущего заболевания включает выяснение наличия, происхождения и продолжительности симптомов. Важно узнать, была ли у пациента в прошлом травма глаза или головы.
При обследовании других систем необходимо обратить внимание на симптомы, свидетельствующие о наличии первичных заболеваний, таких как пороки развития или хромосомные мутации (врожденные дефекты), птоз, кашель, боли в груди, диспноэ (синдром Горнера), поражения половых органов, аденопатия, сыпь, лихорадка (сифилис), головная боль или прочие неврологические симптомы (синдром Горнера или паралич III пары черепных нервов).
При сборе анамнеза жизни необходимо выяснить, какие лекарственные средства принимал пациент и были ли у него в прошлом офтальмологические заболевания или операции.
Объективное обследование
Размер зрачка и его реакцию на свет необходимо исследовать как в освещенной, так и в темной комнате. Офтальмолог должен обследовать аккомодацию и объем движений глазного яблока. Для выявления аномалий строения или птоза проводится исследование с помощью щелевой лампы или другого увеличения. Другие глазные симптомы оценивают путем исследований глазных яблок, согласно клиническим показаниям. Необходимо изучить старую фотографию пациента или его водительские права (по возможности под увеличением), чтобы выяснить, была ли анизокория (и птоз, если возможно) раньше.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Птоз
Ангидроз
Зрачки, реагирующие на аккомодацию больше, чем на изменение освещения
Ограниченные движения глазного яблока
Интерпретация результатов
Если разница в размере больше в темноте, зрачок меньшего размера является патологическим (потому что зрачок должен расширяться в темноте, чтобы пропустить больше света). К самым частым причинам такого состояния можно отнести синдром Горнера и физиологическую анизокорию. Малый зрачок при синдроме Горнера не расширяется после инстилляции мидриатика (например, 10% раствора кокаина). При физиологической анизокории разница в размерах зрачков также может быть одинаковой на свету и в темноте.
Если разница в размерах зрачков больше на свету, то больший зрачок является патологическим (потому что зрачок должен сужаться на свету, чтобы пропустить меньше света). Если это сопровождается ограничением движений глазного яблока и птозом, можно заподозрить паралич III пары черепных нервов. При сохранении полного объема движения глазных яблок можно провести пробу с 0,1%-ным пилокарпином или другим миотиком. Если большой зрачок сужается, вероятная причина — синдром Эйди; если большой зрачок не сужается, причина, вероятно, фармакологическая (например, случайное закапывание в глаз антихолинергических или симпатомиметических препаратов) или структурное повреждение радужки (например, травматическое, хирургическое).
Обследование
Дополнительное обследование определяется симптомами и предполагаемым основным заболеванием. Пациентам с синдромом Хорнера или параличем третьей пары черепных нервов обычно проводят МРТ или КТ, и при синдроме Хорнера – КТ грудной клетки. При зрачке Аргайла Робертсона показан скрининг на инфекции, передающиеся половым путем.
Справочные материалы по обследованиям
1. Gross JR, McClelland CM, Lee MS. An approach to anisocoria. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(6):486-492. doi:10.1097/ICU.0000000000000316
Лечение анизокории
Лечение самой по себе анизокории необязательно. Лежащие в основе расстройства (например, синдром Хорнера) нуждаются в оценке и лечении по показаниям.
Основные положения
Физиологическая анизокория очень распространена и сопровождается разницей между размерами зрачков < 1 мм; большие различия требуют оценки.
Осмотр зрачков в темном свете и осмотр старой фотографии или водительских прав пациента может помочь выявить аномальный зрачок; дополнительное использование капель, расширяющих и сужающих зрачок и дальнейшее обследование глаз может предоставить дополнительную диагностическую информацию.
В случае синдрома Горнера или паралича III пары черепных нервов необходимо заподозрить серьезные заболевания.
