Вторичная недостаточность надпочечников – это гипофункция надпочечников, обусловленная дефицитом адренокортикотропного гормона (АКТГ). Симптомы такие же, как при первичной надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона) и включают усталость, слабость, потерю веса, тошноту, рвоту и диарею, но обычно гиповолемия выражена менее значительно. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов лабораторных исследований, которые обнаруживают низкое содержание АКТГ в плазме на фоне низкого уровня кортизола. Лечение зависит от причины, но, как правило, сводится к применению гидрокортизона.
(См. также Обзор функций надпочечников).
Вторичная надпочечниковая недостаточность может возникать при:
Пангипопитуитаризме
Изолированной недостаточности продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ)
Пациенты, получающие глюкокортикоиды (любым путем введения, включая высокие дозы ингаляционных, внутрисуставных или топических глюкокортикоидов)
У пациентов, переставших принимать глюкокортикоиды
В основе дефицита АКТГ может лежать также недостаточная гипоталамическая стимуляция его продукции, что иногда называют третичной надпочечниковой недостаточностью.
Пангипопитуитаризм может быть следствием опухолей гипофиза, других различных опухолей, гранулем и в редких случаях – инфекций или травм, приводящих к деструкции ткани гипофиза. Пангипопитуитаризм может возникать вторично по отношению к краниофарингиоме, особенно у детей и подростков, но также встречается и у взрослых.
У пациентов, получающих глюкокортикоиды в течение > 4 недель, может наблюдаться недостаточная секреция АКТГ во время метаболического стресса для стимуляции надпочечников к выработке достаточного количества глюкокортикоидов, или же у них могут быть атрофированные надпочечники, не реагирующие на АКТГ. Эти проблемы могут сохраняться в течение 1 года после прекращения лечения глюкокортикоидами, когда показания к их использованию прошли, и могут потребовать возобновления лечения в периоды стресса в течение неопределенного периода времени.
Симптомы и признаки вторичной надпочечниковой недостаточности
Симптомы и признаки заболевания такие же, как и при первичной надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона) и включают в себя утомляемость, слабость, потерю веса, тошноту, рвоту и диарею. Отличительными особенностями являются отсутствие гиперпигментации и относительно нормальное содержание электролитов и азота мочевины. Гипонатриемия, если она развивается, то обычно является следствием разбавления крови из-за гиперсекреции вазопрессина.
У пациентов с пангипопитуитаризмом наблюдается снижение функции щитовидной железы и половых желез, а иногда и гипогликемия. При вторичной надпочечниковой недостаточности с выраженными симптомами может развиться кома.
Возникновение надпочечникового криза особенно вероятно в тех случаях, когда больной получает заместительную терапию в связи с недостаточностью одной из эндокринных желез (особенно левотироксин) без восполнения дефицита кортикостероидов гидрокортизоном.
Диагностика вторичной недостаточности надпочечников
Уровень кортизола в сыворотке
Уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) в сыровотке
Тестирование АКТГ-стимуляции
Визуализация центральной нервной системы
Адекватность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси можно оценить с помощью теста стимуляции АКТГ, при котором внутривенно или внутримышечно вводится косинтропин (синтетический АКТГ) в дозировке 250 мкг. Пациентам, принимающим глюкокортикоиды или спиронолактон, не следует принимать их в день проведения теста. Уровни кортизола в сыворотке пациента измеряют в исходном состоянии и через 30 и 60 минут после введения косинтропина. Если пиковые уровни кортизола составляют < 18 мкг/дл (500 нмоль/л) через 30 или 60 минут, надпочечниковая недостаточность вероятна (точное пороговое значение зависит от используемого метода) (1). Если наблюдается нормальное повышение уровней кортизола в сыворотке, надпочечниковая недостаточность исключается. Этот тест, а также другие методы дифференциации первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, более подробно рассматриваются отдельно, см. Первичная надпочечниковая недостаточность.
Во многих центрах стандартным методом проверки целостности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси является проба на толерантность к инсулину для индукции гипогликемии и повышения уровня кортизола, однако для предотвращения тяжелой длительной гипогликемии необходим тщательный мониторинг. Тест противопоказан пациентам с уже диагностированными или предполагаемыми судорогами или ишемической болезнью сердца, а также не рекомендуется пациентам с подозрением на тяжелую надпочечниковую недостаточность. Если в этой ситуации проведение исследования обязательно, то следует назначить временную заместительную терапию, отменив ее в день проведения исследования. Если инсулиновый тест противопоказан, может быть использована стимуляция глюкагоном, хотя этот тест менее надежен, занимает больше времени и может вызвать тошноту и рвоту.
После подтверждения диагноза вторичной надпочечниковой недостаточности (см. таблицу ) необходимо провести КТ или МРТ головного мозга для исключения опухоли или атрофии гипофиза.
Исследования сыворотки крови, подтверждающие вторичную надпочечниковую недостаточность
Метод | Результат |
|---|---|
АКТГ | Низкий (< 5 пг/мл [1,10 пмоль/л]) |
Кортизол | Низкий (< 5 мкг/дл [138 нмоль/л]) |
Тест стимуляции АКТГ | Нормальный или субнормальный уровень (т. е. уровень кортизола через 30 минут должен быть < 15-18 мкг/дл [< 414-497 нмоль/л] соответственно анализу) |
Продолжительный (24 часа) тест стимуляции АКТГ | Уровень кортизола должен продолжать повышаться в течение 24 часов |
AКТГ = адренокортикотропный гормон. | |
Справочные материалы по диагностике
1. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710
Лечение вторичной надпочечниковой недостаточности
Гидрокортизон или преднизон/преднизолон
Увеличение доз при интеркуррентных заболеваниях
Заместительная терапия глюкокортикоидами аналогична той, которая описана для первичной надпочечниковой недостаточности. В разных случаях степень дефицита того или иного гормона может быть разной. В норме максимальная секреция кортизола приходится на ранние утренние часы, а минимальная – на ночные. Таким образом, гидрокортизон (идентичный кортизолу) назначают в 2 или 3 приема при общей суточной дозе от 15 до 20 мг. По одной схеме половину суточной дозы следует принимать утром, а вторую половину разделить на 2 приема – в дневное и раннее вечернее время (например, 10 мг, 5 мг и 5 мг). Другие назначают 2/3 суточной дозы утром и 1/3 вечером. Принимать гидрокортизон непосредственно перед сном нельзя, так как это может вызвать бессонницу. Также доступны препараты пролонгированного действия для приема один раз в день, которые могут лучше переноситься.
В качестве альтернативы можно применять преднизон или преднизолон перорально по 4–5 мг утром, возможен дополнительный прием по 2,5 мг перорально вечером.
При острых заболеваниях с повышением температуры или после травмы пациентам, получающим глюкокортикоиды по поводу неэндокринной патологии, могут требоваться дополнительные дозы, увеличивающие их эндогенную продукцию кортизола.
Применять флудрокортизон не нужно, так как надпочечники сохраняют способность продуцировать альдостерон.
При пангипопитуитаризме необходимо компенсировать дефицит других гипофизарных гормонов.
Основные положения
Вторичная надпочечниковая недостаточность предполагает дефицит адренокортикотропного гормона (АКТГ) вследствие нарушений функции гипофиза или (менее часто) гипоталамуса (включая подавление функции гипофиза при длительном применении глюкокортикоидов).
Может иметь место сопутствующая недостаточность других эндокринных желез.
В отличие от первичной надпочечниковой недостаточности гиперпигментация здесь отсутствует, а уровни натрия и калия в сыворотке крови остаются относительно нормальными.
Снижены уровни не только кортизола, но и АКТГ.
Необходима заместительная терапия глюкокортикоидами, но применение минералокортикоидов (например, флудрокортизона) необязательно.
