Рецидивирующий афтозный стоматит является распространенным состоянием, при котором круглые или овальные болезненные язвы повторно появляются на слизистой оболочке полости рта. Этиология не ясна. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение симптоматическое и чаще всего включает топические глюкокортикоиды.
(См. также Стоматит [Stomatitis] и Обследование пациентов со стоматологическими заболеваниями [Evaluation of the Dental Patient]).
Рецидивирующий афтозный стоматит на определенном этапе их жизни поражает примерно 20% взрослых и больший процент детей (1).
Общие справочные материалы
1. Akintoye SO, Greenberg MS. Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am. 58(2):281-297, 2014. doi: 10.1016/j.cden.2013.12.002
Этиология рецидивирующего афтозного стоматита
Этиология неясна, но РАС имеет тенденцию передаваться по наследству. Повреждение преимущественно Т-клеточно-опосредованное. Также играют роль цитокины, такие как ИЛ-2, ИЛ-10, и в особенности ФНО-альфа.
Предрасполагающие факторы включают:
Травмы ротовой полости
Стресс (1)
Некоторые пациенты с пищевой аллергией могут также иметь РАС, а определенные продукты могут усугубить симптомы (например, шоколад, арахис, яйца). Тем не менее нет исследований, непосредственно указывающих на пищевую аллергию как на причину развития РАС.
Справочные материалы по этиологии
1. Huling LB, Baccaglini L, Choquette L, Feinn RS, Lalla RV. Effect of stressful life events on the onset and duration of recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Med. 2012 Feb;41(2):149-52. doi: 10.1111/j.1600-0714.2011.01102.x
Симптомы и признаки рецидивирующего афтозного стоматита
Симптомы и признаки обычно появляются в детстве (большинству пациентов < 30 лет) и уменьшаются по частоте и тяжести с возрастом. Симптомы могут включать от всего одной язвы 2–4 раза в год до почти непрерывного заболевания с формированием новых язв, как только заживают старые. Язвам предшествуют продромальные боли или жжение течение 1–2 дней, однако предшествующие пузырьки или волдыри отсутствуют. Сильная боль, непропорциональная размеру поражения, может длиться 4–7 дней.
Афтозные язвы хорошо отграничены, мелкие, яйцевидные или круглые и имеют некротический центр с желто-серой псевдомембраной, красным ореолом и слегка поднятыми красными краями.
Малые афтозные язвы развиваются в 85% случаев (1). Язвочки располагаются на дне полости рта, латеральной и вентральной поверхности языка, слизистой оболочке полости рта и глотки; имеют размер < 8 мм (обычно 2–3 мм), а также излечиваются в течение 10 дней без образования рубцов.
На данной фотографии изображена малая афтозная язва (язва в полости рта) на внутренней стороне губы. Изображенная на фотографии язва имеет больший размер, чем типичная малая афтозная язва на губе.
Большие афтозные язвы (болезнь Сеттона, рецидивирующий афтоз слизистой оболочки ротовой полости) составляют 10% случаев (2). Появляются после полового созревания, продромальный период является более интенсивным и язвы глубже, больше (>1 см) и дольше сохраняются (несколько недель или месяцев), чем малые афты. Они появляются на губах, мягком нёбе и глотке. Могут развиться лихорадка, дисфагия, недомогание и рубцевание.
На этой фотографии изображена крупная афтозная язва (белесоватый участок) с внутренней стороны губы.
Герпетиформные афтозные язвы (морфологически напоминающие, но не связанные с вирусом герпеса) составляют примерно 5% случаев. Они начинаются в виде множественных (до 100) мелких (< 1 см), болезненных скоплений язв на эритематозном основании. Они сливаются в более крупные язвы, которые сохраняются 2 недели. По сравнению с другими формами рецидивирующего афтозного стоматита (1), они, как правило, возникают у женщин и в более позднем возрасте.
Справочные материалы по симптоматике
1. Akintoye SO, Greenberg MS. Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am. 58(2):281-297, 2014. doi: 10.1016/j.cden.2013.12.002
2. Shashy RG, Ridley MB. Aphthous ulcers: a difficult clinical entity. Am J Otolaryngol. 2000;21(6):389-393. doi:10.1053/ajot.2000.18872
Диагностика рецидивирующего афтозного стоматита
В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование
Обследование проводится так же, как описано для стоматита. Диагноз основывается на внешних проявлениях заболевания и диагностике методом исключения, поскольку не существует достоверных гистологических особенностей или лабораторных тестов.
Первичная герпетическая инфекция ротовой полости может имитировать рецидивирующий афтозный стоматит (РАС), но обычно развивается у детей младшего возраста, в процесс всегда вовлечены десны и могут поражаться любые кератинизированные слизистые оболочки (твердое нёбо, альвеолярная часть десен, спинка языка) и ассоциирована с системными симптомами. Посев на вирус может быть проведен для выявления вируса простого герпеса. Рецидивирующие герпетические поражения, как правило, односторонние.
Подобные повторные эпизоды, частые при множественных язвах, могут возникать при болезни Бехчета, воспалительном заболевании кишечника, целиакии, ВИЧ-инфекции, синдроме периодической лихорадки с афтозным стоматитом, фарингитом и лимфаденитом (PFAPA) и дефиците питательных веществ; эти состояния, как правило, имеют системные симптомы и признаки. Изолированные рецидивирующие язвы в полости рта могут возникать при герпесной инфекции, ВИЧ и, реже, при дефиците питательных веществ (например, цинка, железа, различных витаминов группы В). Тестирование для определения вируса и серологические тесты могут выявить эти состояния.
Реакции на лекарства могут быть сходны с проявлениями РАС, но, как правило, имеют временный характер и связаны с их приемом. Однако реакции на пищевые продукты или стоматологические средства может быть трудно выявить, и их последовательное устранение может быть необходимо.
Лечение рецидивирующего афтозного стоматита
Местные препараты хлоргексидина и глюкокортикоидов
Основные методы лечения стоматита могут помочь пациентам с рецидифирующим афтозным стоматитом (РАС).
Местные глюкокортикоиды, являющиеся основой терапии (1), по возможности следует применять в продромальном периоде. Зубная паста с триамцинолоном, крем с гидрокортизоном и крем с флуоцинонидом — распространенные средства для местного применения, которые можно наносить несколько раз в день в течение приблизительно 2 недель. Пациенты, применяющие эти глюкокортикоиды, должны находиться под наблюдением на предмет развития кандидоза полости рта. Если местные глюкокортикоиды неэффективны, может потребоваться пероральный преднизолон (например, 40 мг перорально 1 раз в день) в течение ≤ 5 дней.
Антимикробные ополаскиватели для полости рта (например, хлоргексидин) иногда используются для снижения частоты рецидивов, но не являются основным методом лечения (2).
Симптоматическое лечение местными анестетиками (например, бензокаин с инструкциями по предотвращению интоксикации) и/или средствами для защиты поверхности (например, сукральфатом) эффективно для облегчения дискомфорта, но эти препараты просто обеспечивают облегчение боли и/или создают защитное покрытие для тканей и не являются терапевтическими.
Непрерывный или особенно тяжелый РАС лучше всего лечить у специалиста по лечению заболеваний ротовой полости. Лечение может потребовать длительного применения системных глюкокортикоидов, азатиоприна или других иммунодепрессантов, пентоксифиллина или талидомида (3). Инъекции в место повреждения можно сделать бетаметазоном, дексаметазоном или триамцинолоном. Дополнительное потребление витаминов B1, B2, B6, B12, фолиевой кислоты или железа снижает РАС у некоторых пациентов.
Справочные материалы по лечению
1. Scully C. Clinical practice. Aphthous ulceration. N Engl J Med. 2006;355(2):165-172. doi:10.1056/NEJMcp054630
2. Hunter L, Addy M. Chlorhexidine gluconate mouthwash in the management of minor aphthous ulceration. A double-blind, placebo-controlled cross-over trial. Br Dent J. 1987;162(3):106-110. doi:10.1038/sj.bdj.4806042
3. Stoopler ET, Villa A, Bindakhil M, Díaz DLO, Sollecito TP. Common Oral Conditions: A Review. JAMA. 2024;331(12):1045-1054. doi:10.1001/jama.2024.0953
