Кашель является рефлексом, который помогает очистить дыхательные пути от секретов, защищает дыхательные пути от аспирации инородного тела и может быть проявлением симптомов заболевания. Кашель — одна из самых распространенных причин, по которой родители приводят своих детей к медицинскому специалисту.
Этиология кашля у детей
Причины кашля различаются в зависимости от того, являются ли симптомы острыми (< 4 недель) или хроническими (> 4 недель). (См. таблицу Некоторые причины кашля у детей.)
Наиболее частой причиной острого кашля является
Вирусная инфекция верхних дыхательных путей
Наиболее частые причины хронического кашля включают
Астма (наиболее частая)
Постназальный затек
Аспирация инородного тела и такие болезни, как мукополивисцидоз и первичная цилиарная дискинезия являются менее распространенными, но все они могут быть причиной постоянного кашля.
Некоторые причины кашля у детей
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Острое | ||
Бактериальный трахеит (редко) | Продромальный период, сходный по проявлениям с инфекциями верхних отделов респираторного тракта, стридор, лающий кашель, высокая температура, расстройство дыхания, токсические реакции, гнойные выделения | Переднезадняя и боковая рентгенограммы шеи Возможно, бронхоскопия |
Ринорея, тахипноэ, хрипы, потрескивания, ретракции, жжение в носу, возможна послекашлевая рвота У младенцев до 24 месяцев; наиболее распространены среди 3-6 месячных детей | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда – рентгенографией органов грудной клетки Иногда мазок из носа для экспресс-анализа для выявления вирусного антигена или ПЦР или вирусной культуры | |
Лихорадка, заложенность носа и ринорея, боль в горле, стеснение в груди, тахипноэ, визинг, хрипы, гипоксия | Экспресс-тестирование для выявления вирусного антигена или ПЦР Иногда – рентгенографией органов грудной клетки | |
Продромальный период, по проявлениям сходный с инфекциями верхних отделов респираторного тракта, лающий кашель (усиливающийся ночью), стридор, жжение в носу, ретракции, тахипноэ | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда переднезадняя и боковая рентгенограммы шеи | |
Воздействие табачного дыма, духов или примесей из внешней среды | Сбор анамнеза и физикальное обследование | |
Эпиглоттит (редко) | Внезапное начало, высокая лихорадка, раздражительность, выраженное беспокойство, стридор, расстройства дыхания, слюнотечение, токсические проявления | Если пациент в стабильном состоянии и клиническое подозрение низкое, требуется проведение рентгенографии шеи сбоку В противном случае, проводят оценку в операционной, с использованием прямой ларингоскопии |
Инородное тело | Внезапное появление кашля и/или удушья Первоначально лихорадка отсутствует При инфекции верхних дыхательных путей продромальный период отсутствует Наличие небольших объектов или игрушек около ребенка | Рентгенография грудной клетки (на вдохе и на выдохе) В некоторых случаях – бронхоскопия |
Пневмония (вирусная, бактериальная) | Вирусные: продромальный период инфекций верхних отделов респиратоного тракта, лихорадка, хрипы, стаккато-подобный или приступообразный кашель, возможно болезненность мышц или плевритическая боль Возможно усиленное дыхание, диффузные сухие и влажные хрипы, или свистящее дыхание Бактериальные: Лихорадка, больезненный внешний вид, боль в груди, одышка, возможны боли в животе или рвота Признаки фокальной консолидации, включая локализованные сухие и влажные хрипы, ослабленное дыхание, эгофония и притупление перкуторного звука | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда – рентгенографией органов грудной клетки |
Кашель в начале сна или утром с пробуждением Иногда выделения из носа, заложеность; боль по обе стороны от носа; боль в области лба, верхней челюсти, зубах, или между глазами; головная боль и боль в горле | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда КТ | |
Ринорея, красная отечная слизистая оболочка носа, возможна лихорадка и боль в горле, дробовидная цервикальная аденопатия (много мелких безболезненных узлов) | Сбор анамнеза и физикальное обследование | |
Хронический* | ||
Поражение дыхательных путей (трахеомаляция, трахеопищеводный свищ) | Трахеомаляция: Врожденный стридор или лающий кашель, возможен респираторный дистресс Трахеоэзофагеальная фистула: В анамнезе многоводие (если оно сопровождается атрезией пищевода), кашель или дыхательная недостаточность при кормлении, рецидивирующие пневмонии | Трахеомаляция: Рентгеноскопия дыхательных путей и/или бронхоскопия Трахеоэзофагеальная фистула: попытка установки катетера в желудок (помогает при диагностике трахеоэзофагеальной фистулы с атрезией пищевода) Рентгенография органов грудной клетки Рентгеноконтрастные исследования, в том числе эзофагография Бронхоскопия и эндоскопия |
Интермиттирующие эпизоды кашля при нагрузке, попадании аллергенов, на изменения погоды или инфекции верхних отделов респираторного тракта Ночной кашель Семейный анамнез астмы Экзема или аллергический ринит в анамнезе | Сбор анамнеза и физикальное обследование Испытание противоастматических препаратов Исследование функции легких (где это возможно) | |
Атипичная пневмония (вызванная микоплазмами, Chlamydia) | Постепенное начало заболевания Головная боль, недомогание, боли в мышцах Возможна боль в ушах, ринит и боль в горле Возможны хрипы и влажные хрипы Постоянный отрывистый кашель | Рентгенография органов грудной клетки Проведение полимеразной цепной реакции |
Врожденные дефекты легких (например, врожденная аденоматозная мальформация) | Несколько случаев пневмонии в одной и той же части легких | Рентгенография органов грудной клетки Иногда КТ или МРТ |
В анамнезе — мекониевый илеус, рецидивирующая пневмония или хрипы, задержка роста и набора веса, зловонный стул, деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» или цианоз ногтевого ложа | Аномальный результат неонатального скрининга Потовый тест на хлориды Молекулярная диагностика с прямым анализом мутаций | |
Инородное тело | В анамнезе острое начало кашля и удушье, с последующим периодом постоянного кашля Возможное развитие лихорадки Отсутствует история предвестников ОРВИ | Рентгенография грудной клетки (на вдохе и на выдохе) Бронхоскопия |
Гастроэзофагеальный рефлюкс | Младенцы и дети раннего возраста: срыгивание после кормления в анамнезе, раздражительность во время кормления, запрокидывание головы и выгибание спины (синдром Сандифера), задержка роста и прибавки в весе, рецидивирующие хрипы или пневмония (см. Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев) У детей старшего возраста и подростков: боль в груди или изжога после еды и в положении лежа, ночной кашель, свистящее дыхание, охриплость, неприятный запах изо рта, тошнота, боль в животе, отрыжка (см. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) | Дети младенческого возраста: сбор анамнеза и объективное обследование Иногда обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта для определения анатомии Исследование H2блокаторов или ингибиторов протонной помпы Возможно эзофагеальное определение рН и зондовое определение импеданса Дети старшего возраста: анамнез и физикальное обследование Исследование H2блокаторов или ингибиторов протонной помпы Возможно эндоскопия |
Коклюш или паракоклюш | 1-2 недельная катаральная фаза с легкими симптомами инфекции верхних отделов респиратоноготракта, прогрессирующий приступообразный кашель, трудности при еде, эпизоды апноэ у детей раннего возраста, судорожный шумный вдох у детей старшего возраста, рвотные позывы после сильного приступа кашля | Интраназальная проба для посева на бактериальную культуру и полимеразная цепная реакция |
Аллергический ринит с опстназальным затеком | Головная боль, зуд в глазах, боль в горле, бледность носовых раковин, зернистость задней стенки глотки, аллергии, ночной кашель | Проба с антигистаминными препаратами и/или интраназальными кортикостероидами Возможно проба с ингибитором лейкотриена |
Постреспираторные инфекции мочевыводящих путей | Респираторная инфекция с последующим стойким, отрывистым кашлем | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Первичной цилиарной дискинезии | В анамнезе повторные инфекции верхних (средний отит, синусит) и нижних (пневмония) дыхательных путей | Рентгенография органов грудной клетки Рентгенография носовых пазух или КТ КТ органов грудной клетки Микроскопическое исследование живых тканей (как правило из пазух носа или слизистой дыхательных птей) для выявления аномалий ресничек |
Психогенный кашель | Стойкий лающий кашель, возможно, выраженный во время занятий и отсутствующий во время игры и в ночное время Нет лихорадки или других симптомов | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Анамнез или риск заражения Иммунодефицит Иногда лихорадка, озноб, ночные поты, увеличение лимфатических узлов, потеря веса | Туберкулиновый кожный тест (ТКТ) или анализ активности гамма-интерферона (особенно, если есть вакцинация против бациллы Кальметта-Герена [БЦЖ] в анамнезе) Посев мокроты (или посев утреннего содержимого желудка для детей < 5 лет) Рентгенография органов грудной клетки | |
* Врачи должны рассмотреть вопрос о проведении рентгенографии грудной клетки, когда пациенты впервые обращаются с хроническим кашлем. | ||
ПЦР = полимеразная цепная реакция; ИВДП = инфекция верхних дыхательных путей. | ||
Оценка при кашле у детей
Анамнез
История болезни должна охватывать продолжительность и качество кашля (лающий, резкий сухой, приступообразный), его начало (острый или хронический). Врач должен спросить о сопутствующих симптомах. Некоторые из этих симптомов являются убиквитарными (например, насморк, боль в горле, лихорадка); другие могут предполагать конкретную причину: головная боль, зуд глаз, боль в горле и (постназальный затек); свистящее дыхание и кашель с напряжением (астма); ночные поты (ТБ); а у грудных детей также срыгивание, раздражительность, или выгибание спины после кормления (гастроэзофагеальный рефлюкс). Задержка роста и веса (ранее известная как отставание в развитии) или потеря веса могут возникать при ТБ или муковисцидозе. Родителей маленьких детей или детей со значительными когнитивными нарушениями следует спрашивать о возможности аспирации инородных тел, включая наличие старших братьев и сестер или гостей с мелкими игрушками, доступ к мелким предметам и употребление мелкой гладкой пищи (например, арахиса, винограда).
Обзор систем должен отметить симптомы возможных причин, включая боли в животе (некоторые бактериальные пневмонии), потерю веса или плохой набор веса, дурно пахнущий стул (муковисцидоз), а также болезненность мышц (возможна ассоциация с вирусным заболеванием или атипичной пневмонией, но обычно не с бактериальной пневмонией).
История перенесенных заболеваний должна освещать недавние респираторные инфекции, повторные пневмонии, известный анамнез аллергии или астмы, факторы риска развития туберкулеза (например, контакт с человеком, больным или предположительно больным туберкулезной инфекцией, пребывание в тюрьмах, ВИЧ-инфекцию, путешествия или иммиграцию из стран, эндемичных по этой инфекции), а также воздействие респираторных ирритантов.
Объективное обследование
Жизненно важные показатели, включая частоту дыхания, температуру и сатурацию кислорода, должны быть оценены. Необходимо зафиксировать признаки дыхательной недостаточности (например, жжение в носу, межреберные ретракции, цианоз, кряхтение, стридор, выраженную тревогу).
Обследование головы и шеи должно быть направлено на выявление наличия и количества выделений из носа и состояния носовых раковин (бледные, дряблые или воспаленные). Глотка должна быть проверена на постназальный затек.
Шею и надключичные области необходимо осмотреть и пропальпировать на наличие лимфаденопатий.
Обследование лёгких сосредоточено на выявлении стридора, свистящего дыхания, крепитации, ронхи, ослабленного дыхания и признаков консолидации (например, эгофонии, изменения звука "Е" на "А", тупости при перкуссии), а также втяжений или использования вспомогательных дыхательных мышц.
Обследование живота должно быть направлено на выявление боли, особенно в верхних квадрантах (что указывает на возможную леводолевую или праводолевую пневмонию).
При оценке конечностей следует отметить изменение пальцев в виде барабанных палочек или цианоз ногтевого ложа (мукополивисцидоз).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Цианоз или гипоксия при пульсоксиметрии
Стридор
Дыхательная недостаточность
Токсические проявления
Аномальные результаты обследования легких
Интерпретация результатов
Клинические проявления часто указывают на конкретную причину (см. таблицу Некоторые причины кашля у детей); дифференциальная диагностика острого и хронического кашля бывает особенно информативной, хотя важно отметить, что многие расстройства, которые вызывают хронический кашель начинаются остро и пациенты могут поступить до истечения 4 недель.
Другие характеристики кашля важны, но менее специфичны. Лающий кашель наталкивает на мысль о ларинготрахеобронхите/ларинготрахеите (крупе) или трахеите; он также может быть характерным при психогенном кашле или для кашля после инфекции дыхательных путей. Отрывистый кашель соответствует вирусной или атипичной пневмонии. Приступообразный кашель характерен для коклюша или некоторых вирусных пневмоний (аденовирусной). Ночной кашель может указывать на постназальный затек или астму. Кашляние в начале засыпания и утром при движении обычно указывает на синуситы; кашляние посреди ночи больше соответствует астме. Внезапный кашель у детей раннего возраста при отсутствии лихорадки или симптомов инфекций верхних отделов респираторного тракта должен вызвать подозрение на аспирацию инородного тела.
Обследование
Детям с тревожными симптомами необходимо провести пульсоксиметрию и рентгенографию органов грудной клетки. Большинству детей с хроническим кашлем необходимо проводить рентгенографию органов грудной клетки.
Дети со стридором, слюнотечением, лихорадкой и выраженным беспокойством должны быть обследованы на эпиглотит, как правило, в операционной отоларингологом, готовым немедленно установить эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. При подозрении на аспирацию инородного тела проводят рентген грудной клетки на вдохе и выдохе (или в некоторых медицинских центрах проводится КТ грудной клетки).
Детям с факторами риска развития туберкулеза или потерей веса следует выполнить рентгенографию грудной клетки и туберкулиновую кожную пробу с использованием очищенного белкового деривата (PPD) или анализ на высвобождение интерферона-гамма.
Детям с повторными эпизодами пневмонии, слабым ростом или дурно пахнущим стулом нужно провести рентген грудной клетки и исследование пота на муковисцидоз.
Острый кашель у детей с симптомами инфекций верхних дыхательных путей и без настораживающих признаков обычно вызывается вирусной инфекцией. Тестирование показано редко, за исключением случаев, когда это необходимо для инфекционного контроля (например, вспышка COVID-19 в школе или детском саду). Многим детям без опасных симптомов ставят предположительный диагноз после сбора анамнеза и медицинского осмотра. В таких случаях тестирование не является обязательным, однако если эмпирическое лечение было начато, но не было успешным, тестирование может быть необходимо. Например, при подозрении на аллергический синусит и лечении антигистаминным препаратом, не облегчающим симптомы, для дальнейшей оценки может быть необходима КТ головы. Подозреваемая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, не отвечающая на леченияе H2-блокаторами и/или ингибиторами протонной помпы, может потребовать проведения пробы рН или зондового определения импенданса либо езофагоскопии.
Лечение кашля у детей
Лечение кашля заключается в терапии первопричинного заболевания. Например, антибиотики должны быть назначены при бактериальной пневмонии; бронходилататоры и противовоспалительные препараты – при лечении астмы. Дети с вирусными инфекциями должны получать поддерживающую терапию, включая дополнительное кислородоснабжение и/или бронходилататоры при необходимости.
Существует мало данных в поддержку использования противокашлевых и муколитических препаратов. Кашель является важным механизмом удаления выделений из дыхательных путей и может помочь в выздоровлении от респираторных инфекций. Использование неспецифических лекарственных средств для подавления кашля у детей не рекомендуется, а использование безрецептурных лекарств от кашля и простуды вообще не рекомендуется у детей младше 4 лет. Американская академия педиатрии и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США специально не рекомендуют использование безрецептурных лекарств от кашля и простуды у детей младше 4 лет.
Основные положения
Клинический диагноз часто является адекватным.
У маленьких детей и детей с выраженными когнитивными нарушениями необходимо сохранять высокую настороженность в отношении аспирации инородного тела.
В большинстве случаев данных об эффективности противокашлевых и отхаркивающих средств недостаточно, и они не рекомендуются для маленьких детей.
У пациентов с настораживающими признаками или хроническим кашлем необходимо рассмотреть возможность проведения рентгенографии органов грудной клетки.
