Фокальный сегментарный гломерулосклероз – это рассеянный мезангиальный склероз, который начинается в некоторых, но не во всех (фокальных) гломерулах, с течением времени распространяясь на всех гломерулы. Чаще всего он идиопатический, но может быть и вторичным, вследствие употребления героина или других наркотиков, ВИЧ-инфекции, ожирения, серповидно-клеточной болезни, атероэмболии или потери нефронов (например, при рефлюкс-нефропатии, субтотальной нефрэктомии или при дисплизии почек). Наиболее часто он проявляется у подростков, однако также у пациентов молодого возраста и средних лет. На начальной стадии заболевания у пациентов возникает протеинурия, легкая гематурия, гипертензия и азотемия. Диагноз подтверждается с помощью биопсии почки. Лечение – ингибирование ангиотензина, а при идиопатических заболеваниях –кортикостероиды и иногда другие иммунодепрессанты.
Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) является самой частой причиной идиопатического (или первичного) нефротического синдрома у взрослых в Соединенных Штатах. Заболевание особенно распространено среди темнокожих мужчин (1, 2). Несмотря на то что СГС чаще всего бывает идиопатическим, он может возникать и на фоне других причин (вторичный СГС), таких как
Лекарственные препараты и запрещённые вещества (например, героин, литий, интерферон-альфа, памидронат, циклоспорин или нестероидные противовоспалительные средства [вызывающие анальгетическую нефропатию])
Атероэмболическая болезнь, поражающая почки
Ожирение
ВИЧ-инфекция (см. ВИЧ-ассоциированная нефропатия)
Заболевания, вызывающие потерю нефронов (например, рефлюкс-нефропатия, субтотальная нефрэктомия, дисплазия почек [например, олигомеганефрония — гипоплазия почек с уменьшенным числом нефронов])
Существуют семейные случаи.
При ФСГС нарушены барьеры гломерулярной фильтрации по размеру и молекулярному заряду, и протеинурия обычно носит неселективный характер, затрагивая как белки с высокой молекулярной массой (например, иммуноглобулины), так и альбумин. Почки обычно маленькие.
Общие справочные материалы
1. McDonnell T, Storrar J, Chinnadurai R, et al. The epidemiology of primary FSGS including cluster analysis over a 20-year period. BMC Nephrol 2023;24(1):365. Published 2023 Dec 10. doi:10.1186/s12882-023-03405-w
2. Kitiyakara C, Kopp JB, Eggers P. Trends in the epidemiology of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol 2003;23(2):172-182. doi:10.1053/snep.2003.50025
Симптомы и признаки фокально-сегментарного гломерулосклероза
Пациенты с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) обычно имеют тяжелую протеинурию, артериальную гипертензию, почечную дисфункцию, отеки или их сочетание. Иногда единственным признаком является бессимптомная протеинурия, не достигающая нефротического диапазона (≥ 3 г/день). В некоторых случаях присутствует микрогематурия.
Диагностика фокально-сегментарного гломерулосклероза
Биопсия почек, по возможности с иммунофлюоресцентным окрашиванием и электронной микроскопией
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) подозревается у пациентов с нефротическим синдромом, протеинурией или нарушением функции почек без очевидной причины, особенно у пациентов, имеющих заболевания или принимающих наркотические вещества или препараты, ассоциированные с риском развития ФСГС.
Выполняется общий анализ мочи, определение концентрации азота мочевины в крови (АМК), уровень креатинина в сыворотке крови и измерение 24-часовой экскреции протеина с мочой или соотношение белка/креатинина в разовой порции мочи.
Диагноз подтверждают результатами биопсии почек, которые показывают фокальную и сегментарную гиалинизацию клубочков, часто с иммунным окрашиванием включений IgM и комплемента (С3) глыбчатого и грубого гранулярного характера. Электронная микроскопия выявляет диффузное сглаживание выступов отростков (ножек) подоцитов при идиопатических случаях заболевания, но может показать очаговое стирание при вторичных случаях. Возможен тотальный склероз, приводящий к атрофии клубочков. Биопсия может быть ложно отрицательной, если не выбраны участки очаговых нарушений.
На верхнем изображении показана правая сторона клубочка. Сегментарно-склеротический клубочек состоит из облитерированных просветов капилляров и увеличенного количества мезангиального матрикса. Остальная часть гломерулы в нормальном состоянии (серебрение по Джонсу, ×400). На нижнем изображении гиалин, определяемый как гладкий, стеклообразный материал, образуется в результате инсудации (пропитывание стенок сосудов) (противоположна экссудации) белками плазмы крови. Это происходит часто и не имеет диагностического значения (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×400).
На верхнем изображении показана правая сторона клубочка. Сегментарно-склеротический клубочек состоит из облитерированны
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Иммунофлуоресцентное окрашивание анти-IgM демонстрирует IgM в мезангии или в областях с гиалинозом (гладкое, зернистое окрашивание справа). Предполагается, что IgM накапливается в регионах расширенного мезангия и участках поражения при склерозе (×200).
Иммунофлуоресцентное окрашивание анти-IgM демонстрирует IgM в мезангии или в областях с гиалинозом (гладкое, зернистое
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
![Фокально-сегментарный гломерулосклероз («стирание» [сглаживание] ножек подоцитов)](https://edge.sitecorecloud.io/mmanual-ssq1ci05/media/professional/images/f/o/c/focal_segmental_glomerulosclerosis_blunting_and_effacement_of_foot_processes_high_ru.jpg?mw=300&thn=0&sc_lang=ru)
При просвечивающей электронной микроскопии (×3000) можно наблюдать обширное дефосфорилирование и вымывание в астроцитарном отростке.
При просвечивающей электронной микроскопии (×3000) можно наблюдать обширное дефосфорилирование и вымывание в астроцитар
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Центральная часть сосудистого клубочка в этом биопсийном материале указывает на развитие глобального склероза. Выявленное нарушение является неспецифическим и может развиваться в результате травмы или старения (серебряное окрашивание по Джонсу, ×100).
Центральная часть сосудистого клубочка в этом биопсийном материале указывает на развитие глобального склероза. Выявленн
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Периферическое повреждение представляет собой сегментарный склероз, локализованный на полюсе клубочка, где происходит образование канальца. Это может быть показателем неблагоприятных прогнозов (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×200).
Периферическое повреждение представляет собой сегментарный склероз, локализованный на полюсе клубочка, где происходит о
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
На верхнем изображении показана правая сторона клубочка. Сегментарно-склеротический клубочек состоит из облитерированных просветов капилляров и увеличенного количества мезангиального матрикса. Остальная часть гломерулы в нормальном состоянии (серебрение по Джонсу, ×400). На нижнем изображении гиалин, определяемый как гладкий, стеклообразный материал, образуется в результате инсудации (пропитывание стенок сосудов) (противоположна экссудации) белками плазмы крови. Это происходит часто и не имеет диагностического значения (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×400).
На верхнем изображении показана правая сторона клубочка. Сегментарно-склеротический клубочек состоит из облитерированны
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Иммунофлуоресцентное окрашивание анти-IgM демонстрирует IgM в мезангии или в областях с гиалинозом (гладкое, зернистое окрашивание справа). Предполагается, что IgM накапливается в регионах расширенного мезангия и участках поражения при склерозе (×200).
Иммунофлуоресцентное окрашивание анти-IgM демонстрирует IgM в мезангии или в областях с гиалинозом (гладкое, зернистое
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
При просвечивающей электронной микроскопии (×3000) можно наблюдать обширное дефосфорилирование и вымывание в астроцитарном отростке.
При просвечивающей электронной микроскопии (×3000) можно наблюдать обширное дефосфорилирование и вымывание в астроцитар
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Центральная часть сосудистого клубочка в этом биопсийном материале указывает на развитие глобального склероза. Выявленное нарушение является неспецифическим и может развиваться в результате травмы или старения (серебряное окрашивание по Джонсу, ×100).
Центральная часть сосудистого клубочка в этом биопсийном материале указывает на развитие глобального склероза. Выявленн
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Периферическое повреждение представляет собой сегментарный склероз, локализованный на полюсе клубочка, где происходит образование канальца. Это может быть показателем неблагоприятных прогнозов (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×200).
Периферическое повреждение представляет собой сегментарный склероз, локализованный на полюсе клубочка, где происходит о
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза
Ингибирование ангиотензина
Кортикостероиды и иногда другие иммуносупрессивные средства при идиопатическом ФСГС
Трансплантация почки пациентам с почечной недостаточностью
Лечение, как правило, не является эффективным. Пациентов с ФСГС следует лечить ингибиторами ангиотензина (с использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента [АПФ] или блокаторов рецепторов ангиотензина II [БРА]), если отсутствуют противопоказания в связи с ангионевротическим отеком или гиперкалиемией (1). Для лечения пациентов с нефротическим синдромом следует применять статин.
При идиопатическом ФСГС применение иммуносупрессивной терапии показано, если протеинурия достигает нефротического диапазона или функция почек ухудшается, особенно если биопсия почки выявляет повреждение верхушки клубочка. В отличии от этого, пациентов со вторичным ФСГС, стягивающим ФСГС или прогрессирующим тубулоинтерстициальным фиброзом, выявленными при биопсии, как правило, не лечат с помощью иммуносупрессии, так как ответная реакция вероятнее всего будет отсутствовать; вместо этого проводят лечение основного заболевания.
Иммуносупрессивная терапия
Рекомендуется применение высоких доз кортикостероидов не менее 2 месяцев, хотя некоторые специалисты советуют продолжать терапию до 9 месяцев (2). Процент положительного клинического ответа на терапию составил 30-70% с продленным лечением и изменялся в зависимости от гистологической классификации ФСГС (3). После 2 недель ремиссии протеинурии дозу кортикостероидов начинают постепенно снижать до полной отмены. Вторичные и семейные случаи заболевания, стягивающий ФСГС, а также прогрессирующий тубулоинтерстициальный фиброз обычно резистентны к кортикостероидам.
Если на фоне кортикостероидной терапии наступает лишь незначительное улучшение или рецидив, ремиссию можно вызвать с помощью применения ингибитора кальциневрина (например, циклоспорина или такролимуса) в течение не менее 6 месяцев. Хотя другие ингибиторы кальциневрина были изучены в большей степени, чем такролимус при ФСГС, некоторые клиницисты предпочитают такролимус, поскольку он обычно используется при других гломерулярных заболеваниях и при этом наблюдается более низкий риск косметических побочных эффектов (например, гирсутизм, гиперплазия десен). В отдельных случаях в качестве альтернативы может быть использован микофенолата мофетил (3).
У больных с противопоказаниями к высоким дозам кортикостероидов (например, с диабетом, остеопорозом) ингибитор кальциневрина может быть назначен наряду с более низкой дозой кортикостероидов.
Альтернативой является плазмообмен в сочетании с иммуносупрессией.
Справочные материалы по лечению
1. Beer A, Mayer G, Kronbichler A. Treatment Strategies of Adult Primary Focal Segmental Glomerulosclerosis: A Systematic Review Focusing on the Last Two Decades. Biomed Res Int 2016;2016:4192578. doi:10.1155/2016/4192578
2. Korbet SM. Treatment of primary FSGS in adults. J Am Soc Nephrol 2012;23(11):1769-1776. doi:10.1681/ASN.2012040389
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
Прогноз при фокально-сегментарном гломерулосклерозе
Прогноз неблагоприятный. Спонтанная ремиссия встречается менее чем у 10% пациентов. Почечная недостаточность возникает примерно у половины пациентов в течение 8 лет; у некоторых, особенно у тех, у кого наблюдается значительный тубулоинтерстициальный фиброз, почечная недостаточность наступает гораздо быстрее, несмотря на лечение (1). Заболевание быстрее прогрессирует у взрослых, чем у детей.
Наличие сегментарного склероза в области гломерулярного полюса, откуда исходит каналец, может обусловливать более благоприятный ответ на глюкокортикоидную терапию. Другой вариант, при котором стенки капилляров сжимаются или разрушаются (коллапсирующий вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза [ФСГС], который типично ассоциируется с внутривенным введением наркотиков или ВИЧ-инфекцией) предполагает более тяжелое течение болезни и быструю прогрессию до почечной недостаточности. Беременность может усугубить ФСГС.
Рецидив ФСГС может развиться после трансплантации почки; протеинурия иногда возвращается в течение нескольких часов после трансплантации. У пациентов, перенёсших трансплантацию по поводу почечной недостаточности, вызванной ФСГС, до 40 % теряют трансплантат из-за рецидива ФСГС в течение 5 лет. Риск наиболее высок у молодых пациентов, пациентов, не относящихся к афроамериканской расе, пациентов, у которых почечная недостаточность развилась в течение < 3 лет после начала заболевания, пациентов с мезангиальной пролиферацией, а также у пациентов с повторной трансплантацией, если до первой трансплантации был диагностирован первичный вариант ФСГС (2). Семейные формы ФСГС редко рецидивируют после трансплантации.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
У лиц, употребляющих героин и страдающих нефротическим синдромом, обусловленным ФСГС, может наступить полная ремиссия, если они прекращают прием героина на ранних стадиях заболевания.
Справочные материалы по прогнозам
1. Korbet SM. Clinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis. Nephrol Dial Transplant 1999;14 Suppl 3:68-73. doi:10.1093/ndt/14.suppl_3.68
2. Uffing A, Pérez-Sáez MJ, Mazzali M, et al. Recurrence of FSGS after Kidney Transplantation in Adults. Clin J Am Soc Nephrol 2020;15(2):247-256. doi:10.2215/CJN.08970719
Основные положения
Фокально-сегментарный гломерулосклероз следует подозревать у пациентов с нефротическим синдромом, протеинурией или нарушением функции почек без очевидной на то причины, особенно у пациентов, имеющих заболевания или принимающих наркотические вещества или препараты, ассоциированные с риском развития ФСГС.
При возможности ФСГС следует подтвердить с помощью биопсии почки с иммуноокрашиванием и электронной микроскопией.
Следует рассмотреть возможность лечения кортикостероидами и, возможно, ингибиторами кальциневрина (например, циклоспорином или такролимусом) или, альтернативно, микофенолатом мофетилом, если ФСГС является идиопатическим и протеинурия достигает нефротического диапазона или почечная функция ухудшается.
