Биологический пол человека относится к характеристикам и признакам (например, половые органы, хромосомы), используемым для отнесения человека к мужскому или женскому полу. Гендерная идентичность – это внутреннее ощущение человека себя мужчиной, женщиной или кем-то иным; это ощущение может совпадать или не совпадать с полом, присвоенным при рождении, или с половыми характеристиками (1). Гендерные идентичности включают в себя традиционную маскулинность или фемининность, при этом в культуре растет признание того, что некоторые люди не вписываются в традиционную дихотомию «мужчина-женщина» (называемую гендерной бинарностью). Такие люди могут называть себя гендерквирами, небинарными, гендерно-неконформными или использовать множество других терминов. Кроме того, определения и классификации гендерных ролей могут отличаться в разных обществах.
Во многих культурах более терпимо относятся к гендерно-неконформному поведению девочек (например, к занятиям или ношению одежды, более характерным для мальчиков), чем к поведению мальчиков (то есть, к поведению, которое считается женоподобным). В рамках нормального развития многие мальчики играют в роли девочек или матерей, в том числе примеряют одежду сестры или матери, демонстрируют стереотипное поведение или выражают интересы, характерные для девочек в том или ином обществе. Гендерно-неконформное поведение (которое отличается от культурных норм, принятых для биологического пола ребенка) в детском возрасте обычно не считается расстройством; как правило, оно не сохраняется во взрослом возрасте и не приводит к трансгендерной идентичности или гендерной дисфории.
Термин "цисгендерный", который применяется к большинству людей, используется для обозначения людей, чья гендерная идентичность соответствует их полу, определенному при рождении. Пол и гендер (как в отношении идентичностей, так и ролей) не являются эквивалентными понятиями у людей с гендерным несоответствием или гендерной дисфорией и рассматриваются в клинической практике как отдельные характеристики. (См. .)
Небинарная гендерная идентичность относится к лицам, которые воспринимают свой гендер как отличающийся от типичных западных взглядов на бинарную гендерную идентичность (мужскую или женскую). Термин "небинарный" описывает людей с различными типами гендерной идентичности, включая тех, которые не идентифицируют себя с каким-либо полом, тех, кто идентифицирует себя с несколькими полами, и тех, кто может ощущать себя принадлежащим разным полам в разный период времени или в разных контекстах (гендерная текучесть) (2). В английском языке вместо гендерных местоимений (he/him/his или she/her/hers) небинарные люди могут использовать местоимения they/them/theirs или вновь созданные местоимения, такие как «ze/zir/hir» или «e/er/ers», среди прочих; гендер и местоимения, предпочитаемые небинарными людьми, различаются в зависимости от языка и других факторов.
Для большинства людей существует соответствие между полом, определенным при рождении, гендерной идентичностью и гендерной ролью. Гендерное несоответствие (инконгруэнтность) – это выраженное и стойкое несоответствие между гендерной идентичностью человека и его приписанным полом (3). Если человек испытывает или проявляет гендерное несоответствие или гендерную несовместимость, то это само по себе не рассматривается как расстройство. Это считается нормальным вариантом гендерной идентичности и самовыражения человека. Однако, когда воспринимаемое несоответствие между полом при рождении и внутренним ощущением гендерной идентичности вызывает у человека значительный дистресс или функциональные нарушения, клинический диагноз гендерной дисфории может быть уместен. Гендерная дисфория внесена в качестве диагноза в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, с пересмотром текста (DSM-5-TR), и подразделяется на 2 набора диагностических критериев: один для детей, другой для подростков и взрослых (4). Диагноз определяется наличием дистресса у человека, а не самим фактом гендерного несоответствия или идентичности.
По мнению некоторых экспертов, диагноз «гендерная дисфория» представляет собой прежде всего общее медицинское состояние с сопутствующими психиатрическими симптомами наподобие нарушений формирования пола и не считается в своей основе психиатрическим расстройством. Как итог, гендерное несоответствие и гендерная дисфория не включены в список психических заболеваний Международной классификации болезней в 11-й редакции, а рассматриваются в главе, посвященной сексуальному здоровью (5). Всемирная организация здравоохранения внесла это изменение, в частности, для уменьшения стигмы при уже стигматизированном состоянии (6, 7). Другие, напротив, считают, что даже крайние формы гендерного несоответствия не являются ни медицинским, ни психиатрическим заболеванием, а представляют собой скорее редкие нормальные варианты в спектре гендерной идентичности и самовыражения человека.
Дистресс, связанный с гендерной дисфорией, обычно описывается как сочетание тревоги, депрессии, раздражительности и всепроникающего ощущения дискомфорта в своем теле. Люди с тяжелой формой гендерной дисфории могут испытывать тяжелые, тревожные и длительно сохраняющиеся симптомы. Обычно они испытывают сильное желание изменить свое тело медицинским и/или хирургическим путем, чтобы оно в большей степени соответствовало их гендерной идентичности.
Независимо от точки зрения на клиническую природу гендерного несоответствия и дисфории, имеются убедительные доказательства того, что трансгендерные люди как группа населения страдают от повышенного бремени медицинских, психических и сексуальных заболеваний, часто связанных с затрудненным доступом к медицинской помощи (8, 9). У лиц с гендерной неконгруэнтностью также могут выявляться сопутствующие коморбидные состояния, включая расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, тревожные расстройства, депрессию, суицидальное поведение и расстройства аутистического спектра, часто с более высокой частотой по сравнению с цисгендерной популяцией (10). Гендерная дисфория, хотя и чрезвычайно распространена в какой-то момент жизни людей с гендерной неконгруэнтностью, не является универсальной. Аналогично, те, кто идентифицирует себя как трансгендеры, могут иметь текущий диагноз гендерной дисфории или не иметь его. Диагноз гендерной дисфории может быть установлен, когда определенные симптомы присутствуют и достигают порога клинической значимости.
Эпидемиология гендерного несоответствия и гендерной дисфории
На данный момент недостаточно данных для определения точной распространенности гендерного несоответствия или гендерной дисфории, а многие исследования представляют собой опросы, в которых люди сами сообщают о своей гендерной идентичности, а не сведения из медицинских карт пациентов с официально диагностированной гендерной дисфорией.
Исследования, проведённые в крупных системах здравоохранения, показали, что 0,02–0,1% пациентов соответствуют критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-го издания, с пересмотром текста (DSM-5-TR) для диагностики гендерной дисфории (1). Опросы лиц в неклинических условиях выявили еще более высокую долю респондентов, идентифицирующих себя как трансгендеры, поскольку многие из таких лиц не имеют официального диагноза гендерной дисфории. Анализ данных национальных опросов в Соединённых Штатах с 2017 по 2020 год показал, что 1,6 миллиона человек идентифицировали себя как трансгендеры, включая 300 000 подростков в возрасте от 13 до 17 лет (1,4% населения в этой возрастной группе) и 1,3 миллиона взрослых (0,3% взрослого населения). Из взрослых, идентифицирующих себя как трансгендерные люди, 39% (515 200) идентифицировали себя как трансженщины, 36% (480 000) идентифицировали себя как трансмужчины, и 26% (341 800) сообщили, что они гендерно неконформны (2). Хотя процент подростков, идентифицирующих себя как трансгендеры, увеличился (3), процент и число взрослых американцев, идентифицирующих себя как трансгендеры, остаются относительно неизменными в течение десятилетия на уровне 0,5% (2).
До 2010-х годов большинство пациентов с гендерной дисфорией, которые обращались за лечением, были людьми, которым при рождении был присвоен мужской пол (AMAB). С того времени во всем мире значительно увеличилось число подростков, которым при рождении был присвоен женский пол (AFAB), обращающихся в клиники для обследования и лечения (4–6). Неясно, какие факторы обусловливают это значительное изменение, о котором сообщалось в ряде стран, включая Соединенные Штаты, Соединенное Королевство и другие европейские страны (7).
Опрос Института Уильямса, исследовательского центра в области права и государственной политики, показал, что приблизительно 1,2 миллиона взрослых в Соединенных Штатах идентифицируют себя как небинарные, включая 11% населения, относящего себя к лесбиянкам, геям, трансгендерам и квир или сомневающимся (ЛГБТК), а также 43% лиц, которые одновременно идентифицируют себя как трансгендеры (8). Согласно данным общенационального опроса подростков из числа гендерных меньшинств и гендерно-разнообразных лиц в Соединенных Штатах, 25–50% из них идентифицировали себя как небинарные (9). Некоторые исследования указывают, что большинство небинарных людей были отнесены к женскому полу при рождении (10).
Этиология гендерного несоответствия и гендерной дисфории
Специфическая этиология гендерной несовместимости изучена не до конца. Считается, что биологические факторы (например, генетика, пренатальное гормональное окружение в критический период развития плода) играют основную роль в определении гендерной идентичности. Некоторые исследования выявили более высокий уровень конкордантности по гендерной дисфории у монозиготных близнецов, чем у дизиготных, что свидетельствует о наличии наследственного компонента гендерного несоответствия (1), в то время как другие не обнаружили такой связи (2). Некоторые визуализационные исследования головного мозга показывают функциональные и анатомические различия у лиц с гендерной дисфорией, которые согласуются с их гендерной идентичностью, а не с их полом, определенным при рождении (3). Наконец, существуют генетические исследования, демонстрирующие повышенную представленность определённых генов и аллелей, которые в совокупности связаны с передачей сигналов половых гормонов у трансгендерных людей по сравнению с цисгендерными контрольными группами (4).
Гендерная дисфория может быть ассоциирована с нарушениями полового развития (DSD; например, атипичными гениталиями) или генетическими аномалиями (например, синдромом Тернера, синдромом Клайнфельтера). Гендерная дисфория обычно затрагивает от 8,5 до 20% людей с нарушениями полового развития, но частота значительно варьируется в зависимости от типа нарушения, с показателями до 63% у людей с аномалиями 5-альфа-редуктазы 2 и 17-бета-гидроксистероиддегидрогеназы 3 (5). При путанице в определении пола и воспитании (например, в случаях атипичного строения гениталий или наличия генетических синдромов, изменяющих внешний вид половых органов [например, синдромы нечувствительности к андрогенам]) у детей может возникнуть неуверенность в своей гендерной идентичности или роли, хотя дополнительный вклад факторов окружающей среды остается спорным. Однако при однозначном определении пола и соответственном воспитании наличие атипично развитых гениталий может не повлиять на формирование гендерной идентичности ребенка.
На формирование устойчивой и бесконфликтной гендерной идентичности и гендерной роли влияют психосоциальные и социальные факторы, такие как характер эмоциональной связи между родителями, отношения каждого из родителей с ребенком, а также социальная среда, культурный и субкультурный контексты, в которых воспитывается ребенок (6).
Симптомы и признаки гендерного несоответствия и гендерной дисфории
Хотя данный раздел называется «Симптомы и признаки гендерного несоответствия и гендерной дисфории», в нем также рассматриваются опыт и характеристики гендерно-вариативных людей, которые не страдают гендерной дисфорией.
Симптомы, проявляющиеся у взрослых
Многие взрослые с диагнозом «гендерная дисфория» имели симптомы этого состояния в раннем детстве или испытывали чувство «непохожести», однако у некоторых оно проявляется только в зрелом возрасте при полном отсутствии признаков гендерного несоответствия в детстве. Трансгендерные женщины могут сначала идентифицировать себя как трансвеститы и только позже в жизни принять свою трансгендерную идентичность.
Некоторые лица с гендерной дисфорией изначально делают выбор в соответствии со своим полом, записанным при рождении (например, брак, военная служба), и часто ретроспективно признают, что они не чувствовали себя комфортно в связи с возникающими у них ощущениями трансгендерности/гендерного разнообразия и принимали жизненные решения, стараясь избегать контакта с ними. Для тех, кому при рождении был присвоен мужской пол (AMAB), это описывается как «бегство в гипермаскулинность» (1, 2). После принятия своей трансгендерной идентичности и публичной гендерной трансформации многие трансгендеры плавно вписываются в структуру общества предпочитаемой ими гендерной идентичности – как с помощью заместительного гормонального или хирургического лечения с целью изменения половых признаков, так и без них.
Трансгендеры могут чувствовать себя комфортно, используя различные методы выражения своей гендерной идентичности. Некоторые пациенты, которым при рождении был присвоен мужской пол (AMAB), довольствуются достижением более женственной внешности и получением документов, удостоверяющих личность, с указанием женского пола (например, водительских прав, паспорта), которые позволяют им работать и жить в обществе в качестве женщин. Аналогичным образом, многие пациенты, которым при рождении был присвоен женский пол (AFAB), делают выбор в пользу социального перехода и благодаря гендерно-подтверждающей терапии тестостероном выглядят вполне маскулинно и имеют маскулинный голос – вне зависимости от того, проводилась ли им мастэктомия и/или контурная пластика груди.
Гендерно-разнообразные люди испытывают проблемы с психическим здоровьем, которые могут включать тревожность, депрессию, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и суицидальное поведение, в значительно большей степени, чем их цисгендерные сверстники (3). Эти проблемы могут быть связаны с социальными и семейными стресс-факторами, вызванными непринятием гендерно-неконформного поведения и маргинализацией – явлением, которое часто называют стрессом меньшинств. Неравенство в доступе к психиатрическим и общим медицинским услугам у лиц с гендерной дисфорией подтверждено документально и может быть связано с бедностью, препятствиями в доступе к медицинской помощи, дискриминацией и дискомфортом врачей при оказании им соответствующей помощи.
Симптомы, проявляющиеся у детей
Гендерное разнообразие в детском возрасте – частое явление в рамках общего развития человека (4) и само по себе не является психиатрическим расстройством и не обязательно указывает на наличие у ребенка трансгендерной идентичности (5).
Детская гендерная дисфория – клинический диагноз, который часто проявляется в возрасте 2–3 лет, но может проявиться в любом возрасте. У большинства детей гендерная дисфория не обнаруживается до 6–9 лет. У детей с гендерной дисфорией в течение как минимум 6 месяцев обычно наблюдается следующее (6):
Предпочитают одежду противоположного пола
Настаивают, что они другого пола
Желают проснуться человеком другого пола
Предпочитают участвовать в играх и занятиях, типичных для другого пола
Предпочитают приятелей другого пола
Испытывают сильную неприязнь к строению своих половых органов
Например, девочка может настаивать на том, что у нее вырастет пенис и она станет мальчиком, и при этом она может мочиться стоя. Мальчик может фантазировать о том, как он станет девочкой и ему не нужно будет играть в грубые, мальчишеские игры. Он также может пожелать избавиться от своего пениса и яичек. У детей с гендерной инконгруэнтностью может возникать дистресс в связи с физическими изменениями в период полового созревания; нередко в подростковом возрасте за этим следует обращение с просьбой о лечении, направленном на изменение внешнего вида тела и других характеристик (например, голоса) в соответствии с их гендерной идентичностью (гендерно-аффирмативное лечение).
Для препубертатных детей с гендерным несоответствием невозможно достоверно предсказать заранее, какая гендерная идентичность сформируется у них во взрослом возрасте. Некоторые исследования показали, что большинство участников исследования с гендерным несоответствием в детстве оставались стабильными в этой гендерной идентичности в подростковом возрасте (7). В других исследованиях среди участников, у которых в детстве была диагностирована гендерная дисфория, лишь у меньшинства во взрослом возрасте сохранялись диагностические критерии гендерной дисфории (8, 9); также лишь у меньшинства тех, чье гендерное несоответствие не достигало уровня диагностических критериев гендерной дисфории, это несоответствие сохранялось и во взрослом возрасте.
Существуют значительные разногласия по поводу того, следует ли и в каком возрасте поддерживать социальную и/или медицинскую гендерную трансформацию для детей с гендерной дисфорией, находящихся на раннем этапе препубертатного периода. Не существует убедительных исследований, которые бы помогли принять это решение (10, 11); однако продолжаются долгосрочные проспективные исследования (7).
Руководством для специалистов, работающих в этой деликатной области, служат Стандарты помощи Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендерных людей (WPATH) в 8-й версии (12). Данные рекомендации предлагают родителям/воспитателям и медицинским работникам положительно реагировать на детей, желающих, чтобы их признавали полом, соответствующим их внутреннему ощущению гендерной идентичности. Они также рекомендуют родителям/воспитателям и медицинским работникам поддерживать детей в дальнейшем изучении их гендерной идентичности в течение всего препубертатного периода, независимо от социального перехода (12).
Дети и подростки с разнообразной гендерной идентичностью, как группа, более склонны испытывать травму, запугивание, изоляцию и психические проблемы, чем их цисгендерные сверстники (13, 14). Хорошо задокументированный рост показателей суицидальности и депрессии среди подростков, идентифицирующих себя как трансгендерные или гендерно-разнообразные люди, стал предметом множества исследований, включая систематический обзор 21 исследования (15, 16, 17).
Некоторые трансгендерные дети или подростки совершают социальный переход (переход, не связанный с приемом каких-либо медикаментов или хирургическим вмешательством). Это может включать одно или несколько из следующих изменений: изменения в самовыражении (например, изменение прически, стиля одежды, выбора украшений); сообщение переживаемой/утверждаемой гендерной идентичности членам семьи, друзьям и другим людям в публичном пространстве; смену имени, местоимений, изменение пола, указанного в школьной или иной документации; использование туалетов и раздевалок в соответствии с переживаемым гендером; участие в спортивных секциях, кружках, лагерях и других организованных мероприятиях, традиционно относимых к «другому» гендеру (5).
Некоторые дети и подростки, выражающие гендерную неконгруэнтность, включая тех, кто совершил социальный переход, в конечном итоге могут принять решение вернуться к гендерной роли, соответствующей полу, присвоенному при рождении. Этот феномен называют «детранзицией» или «ретранзицией». Лонгитюдное исследование 317 молодых подростков с гендерной дисфорией показало, что 2,5% совершили ретранзицию при среднем периоде наблюдения 5 лет (18). Детранзиция редко встречается у лиц, завершивших медицинский и хирургический гендерный переход, и более вероятна у лиц, отнесенных к мужскому полу при рождении (ЛОМПП), по сравнению с лицами, отнесенными к женскому полу при рождении (ЛОЖПП) (19).
Диагностика гендерного несоответствия и гендерной дисфории
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим растройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)
Критерии Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) (пока не используются во всех странах)
Проведение обследования и диагностики во всех возрастных группах
Оценка индивида на предмет гендерного несоответствия или гендерной дисфории часто включает:
Клиническое интервью с самим человеком (в случае с детьми – беседа с родителями/опекунами) относительно его заявленной гендерной идентичности и гендерного самовыражения, как в настоящий момент, так и в ретроспективе
Оценку наличия признаков дисфории, гендерного несоответствия
Обзор соответствующего анамнеза болезни и психического здоровья (а для детей - анамнеза развития)
Необходимо оценить наличие значительных личных или семейных стрессовых факторов или рисков (например, употребление психоактивных веществ, подверженность насилию, бедность)
Оценка других психических состояний, которые часто связаны с гендерной дисфорией, включая депрессию, тревожность, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, употребление табачных продуктов, суицидальность.
Кроме того, важны семейный и психосоциальный контексты личности, в том числе отношения, поддержка и проблемы, связанные с гендерным разнообразием в человеке и среди его семьи, друзей и других значимых лиц (например, сверстников, учителей, коллег, членов сообщества). Необходимо оценить наличие значительных личных или семейных стрессовых факторов или рисков (например, употребление психоактивных веществ, подверженность насилию, бедность). Стандарты помощи Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендерных людей (WPATH) 8-й версии содержат подробный раздел, посвященный обследованию гендерно-разнообразных пациентов на всех этапах жизненного цикла (1).
Гендерное несоответствие определяется в МКБ-11 как выраженное и постоянное несоответствие между тем полом, который ощущает индивидуум, и полом, определенным ему при рождении, (2). Поскольку МКБ-11 используется в Европе и некоторых других регионах мира, но не в Соединенных Штатах, гендерное несоответствие не имеет диагностического кода в США, а в клинической практике этот термин обычно используется только в отношении детей.
Гендерная дисфория проявляется по-разному в разных возрастных группах (1). Проведение диагностики гендерной дисфории во всех возрастных группах, согласно критериям DSM-5-TR (5-го переработанного издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам), требует наличия обоих из следующих признаков (3):
Заметное несоответствие между полом, установленным при рождении, и переживаемой/выражаемой гендерной идентичностью сохраняющееся в течение ≥ 6 месяцев
Клинически существенный дискомфорт или функциональные нарушения в результате этого несоответствия
Диагностика гендерной дисфории у взрослых и подростков
Диагностические критерии DSM-5-TR для гендерной дисфории у взрослых и подростков требуют наличия ≥ 2 из следующих пунктов (3):
Заметная неконгруэнтность между своей ощущаемой/выражаемой половой принадлежностью и первичными и/или вторичными половыми признаками (или у молодых подростков предполагаемыми вторичными половыми признаками)
Сильное желание избавиться от первичных и/или вторичных половых признаков в связи с выраженным несоответствием между переживаемым и/или выражаемым гендером (а у подростков младшего возраста — желание предотвратить развитие ожидаемых вторичных половых признаков).
Сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки другого пола
Устойчивое желание быть представителем другого пола (или какого-либо альтернативного пола, отличного от ранее определенного)
Устойчивое желание, чтобы к нему относились как к представителю другого пола (или какого-либо альтернативного пола, отличного от приписанного при рождении)
Твердая убежденность в том, что ему присущи чувства и реакции, типичные для другого пола (или иного альтернативного пола, отличного от приписанного при рождении)
Состояние должно быть связано с клинически значимым дистрессом или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Диагностика гендерной дисфории у детей
Диагностические критерии DSM-5-TR для гендерной дисфории у детей требуют наличия ≥ 6 из следующих пунктов (один из которых обязательно должен быть первым критерием) (3):
Сильное желание принадлежать к другому полу или настойчивое утверждение, что он и есть представитель другого пола (или иного альтернативного пола, отличного от приписанного при рождении)
У мальчиков (приписанный при рождении пол) — выраженное предпочтение ношения одежды, типичной для женского пола, или имитации женской одежды; либо у девочек (приписанный при рождении пол) — выраженное предпочтение ношения исключительно одежды, типичной для мужского пола, и выраженное сопротивление ношению одежды, типичной для женского пола.
Устойчивое предпочтение кросс-гендерных ролей в воображаемой или фантазийной игре
Устойчивое предпочтение игрушек, игр и занятий, типичных для другого пола
Ярко выраженное стремление выбирать в качестве товарищей по играм лиц другого пола
Категорический отказ от игрушек, игр и занятий, характерных для их пола от рождения
Устойчивое неприятие своих анатомических половых признаков
Сильное желание обладать первичными и/или вторичными половыми признаками, соответствующими ощущаемому полу
Состояние должно быть связано с клинически значимым дистрессом или нарушениями в социальной среде, школе или других важных сферах жизнедеятельности.
Самоидентификация в качестве пола, отличного от того, который был определен при рождении, не должна быть просто желанием получить мнимые культурные преимущества принадлежности к другому полу. Например, мальчик, который говорит, что хочет быть девочкой преимущественно потому, что будет получать такое же особое отношение к себе, как и его младшая сестра, скорее всего, не будет иметь диагноза гендерной дисфории.
Лечение гендерной дисфории
Для многих взрослых или подростков поддерживающая гендерная гормональная терапия и иногда подтверждающие гендерную специфику хирургические операции (операции на молочной железе, гениталиях или лицевые операции)
Иногда применяются другие методы лечения (например, голосовая терапия, электролиз)
Психотерапия для решения сопутствующих проблем с психическим здоровьем, вопросов, связанных с переходом, и других трудностей, которая, однако, не является обязательной для получения доступа к медицинскому и/или хирургическому лечению гендерной дисфории.
Целью лечения трансгендерных лиц, согласно Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендерных людей (WPATH), является достижение "устойчивого личного комфорта со своим гендерным «я» с целью оптимизации общего физического здоровья, психологического благополучия и самореализации" (1).
Гендерно-неконформное или гендерно-несоответствующее поведение, например, ношение одежды другого пола (кросс-дрессинг), не считается расстройством и не требует лечения, если оно протекает без сопутствующей гендерной дисфории (т.е. без клинически значимого психологического дистресса или функционального нарушения). Если требуется лечение гендерной дисфории, оно должно быть направлено на облегчение дистресса пациентов и помощь в адаптации к своей идентичности, а не на попытки разубедить их в ней. Использование психотерапии, чтобы попытаться «преобразовать» установленную трансгендерную идентичность человека (так называемая репаративная или конверсионная терапия), не только неэффективно, но может быть вредно для пациентов, считается неэтичным и незаконно в некоторых юрисдикциях.
Для большинства людей с гендерной дисфорией основной целью обращения за медицинской помощью является не получение психиатрического лечения, а получение гендерно-аффирмирующего лечения в виде гормональной терапии и/или гендерно-аффирмирующей хирургии (ранее известной как операция по смене пола или гендерно-аффирмирующая хирургия) для приведения своего внешнего вида в соответствие с их гендерной идентичностью. При правильной диагностике и лечении гендерной дисфории психологический дистресс может быть устранен с помощью комбинации одного или нескольких основных подходов: психотерапии, социального перехода, гендерно-аффирмирующей гормональной терапии и/или гендерно-аффирмирующих хирургических вмешательств (1, 2).
Хирургия может помочь некоторым больным лучше адаптироваться к новой жизни. Большинство экспертов рекомендуют проводить операцию только тем пациентам, которые прошли обследование у соответствующим образом обученного и опытного клинициста и чье лечение проводилось в соответствии с действующими Стандартами помощи WPATH, что обычно включает курс гендерно-аффирмативной гормональной терапии, если она показана. Клиницисты часто советуют пациентам пожить в предпочитаемой гендерной роли в течение года, прежде чем делать необратимую операцию на половых органах.
Методы сохранения фертильности, такие как криоконсервация эмбрионов, яйцеклеток или сперматозоидов или отсрочка начала гендерно-утверждающей гормональной терапии, должны быть обсуждаемыми до начала лечения (1, 3 ).
Исследования показали, что хирургическая коррекция пола у людей с гендерной дисфорией ассоциируется с улучшением показателей психического здоровья (4, 5, 6). Основываясь на этих результатах, данная операция считается необходимой с медицинской точки зрения у пациентов с гендерной дисфорией, которые высоко мотивированы и были оценены соответствующими экспертами и которые соответствуют критериям, изложенным в Стандартах медицинской помощи WPATH, версия 8 (2). Следует отметить, что гендерно-аффирмативные операции не ограничиваются вмешательствами на половых органах, а могут также включать изменение лица, пластику голосовых связок, увеличение груди, удаление волос, хондроларингопластику (операцию по уменьшению кадыка) или другие негенитальные хирургические вмешательства.
Многие люди, перенесшие гендерно-подтверждающую операцию, способны иметь удовлетворительные сексуальные отношения. После операции способность достигать оргазма часто сохраняется, и некоторые люди сообщают, что впервые чувствуют себя комфортно в сексуальном плане. Однако лишь немногие люди прибегают к гендерно-аффирмативным хирургическим вмешательствам исключительно для того, чтобы иметь возможность сексуального функционирования в роли лица противоположного пола. Подтверждение внутреннего ощущения гендерной идентичности обычно является мотивацией.
Специалисты по психическому здоровью могут предпринять следующие шаги для поддержки пациентов с гендерной дисфорией в принятии информированных решений:
Диагностировать и начать лечение сопутствующих заболеваний (например, депрессию или расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ)
Помочь пациентам справиться с негативными последствиями стигматизации (например, неодобрение, дискриминация)
Помочь пациентам найти комфортное гендерное выражение
Если это применимо, содействовать изменению гендерной роли, "выходу в свет" (информированию других людей о своей трансгендерной идентичности) и переходному процессу
Обеспечить безопасное пространство для изучения гендерной идентичности, а также обсуждения рисков и преимуществ потенциальных методов лечения.
Решение человека поделиться информацией о своей гендерной идентичности с семьей и общественностью, независимо от желаемого лечения, часто чревато потенциальными социальными проблемами для пациентов (7, 8). Такие вопросы включают потенциальную потерю семьи, супруга/партнера, друзей и потерю работы или жилья из-за продолжающейся дискриминации в отношении лиц с разнообразной гендерной идентификацией. В некоторых странах мира публичное гендерное разнообразие также является незаконным и грозит трансгендерам серьезными правовыми последствиями, вплоть до тюремного заключения или казни.
Участие в группах гендерной поддержки, доступных в большинстве крупных городов или через интернет, часто оказывается полезным, особенно во время переходного процесса.
Лица, которым при рождении был определен мужской пол (МПпР)
Для транс-женщин гендерно-подтверждающая медицинская терапия состоит из феминизирующих гормонов в умеренных дозах (например, трансдермальный пластырь с эстрадиолом 0,1–0,2 мг/день или эстрадиол перорально 2–8 мг/день) с антиандрогенами (например, спиронолактон 100–400 мг/день).
Феминизирующее гормоны благотворно воздействуют на симптомы гендерной дисфории, часто до появления каких-либо видимых изменений во вторичных половых признаках (например, рост груди, снижение интенсивности роста волос на теле и лице, перераспределение жира в область бедер). Феминизирующие гормоны, даже без психологической поддержки или хирургического вмешательства, достаточны для того, чтобы некоторые пациентки чувствовали себя достаточно комфортно в качестве женщины (9).
Гормональная терапия обычно сочетается с электроэпиляцией, голосовой терапией и другими феминизирующими процедурами. Феминизирующие гормоны не устраняют волосы на лице или теле; однако эстроген в сочетании с антиандрогенной терапией может существенно замедлить прогрессирование облысения по мужскому типу.
Гендерно-утверждающая хирургия запрашивается все большим числом трансгендерных женщин. Хотя существует несколько подходов к хирургическому вмешательству, но самое распространненное хирургическое вмешательство заключается в удалении полового члена и семенников и создании нового влагалища. Часть головки полового члена сохраняется в виде клитора, который, как правило, обладает сексуальной чувствительностью и в большинстве случаев сохраняет способность к возбуждению и оргазму.
Некоторые пациенты также подвергаются негенитальным хирургическим процедурам, меняющим пол, таким как увеличение груди, лицевые операции по феминизации лица (например, ринопластика, подтяжка бровей, изменения волосяного покрова, реконфигурация челюсти, пластика хряща трахеи [уменьшение хряща гортани]) или операции на голосовых связках для изменения качества голоса (10).
Лица, которым при рождении был определен женский пол (ЖПпР)
Для трансмужчин гендерно-подтверждающая фармакологическая терапия состоит из терапии тестостероном. Препараты тестостерона надолго огрубляют голос, делают более характерным для мужского организма распределение мышц и жира, стимулируют постоянную клиторомегалию и способствуют росту волос на лице и теле. Некоторые из этих физических изменений остаются навсегда, даже после прекращения лечения.
Тестостерон может вводиться внутримышечно или местно (пластырь или гель). Тестостерон при пероральном приёме обычно имеет низкую биодоступность, поэтому данный путь введения не рекомендуется. Ципионат или энантат тестостерона вводятся внутримышечно в дозах 20–50 мг в неделю или 40–100 мг каждые 2 недели; поддерживающие (при длительной терапии) дозы составляют 50–100 мг в неделю или 100–200 мг каждые 2 недели. В качестве альтернативы подкожное введение оказалось эффективным для многих пациентов (11). Тестостероновые пластыри для гендер-аффирмирующей терапии обычно обеспечивают дозы в диапазоне от 2,5 до 10 мг/сут в зависимости от клинического ответа и лабораторных показателей. Некоторые пациенты сообщают о проблемах с удержанием пластырей на месте. Применение гелей тестостерона (1%) обычно начинают с 2,5–5,0 грамма/сутки, с поддерживающими дозами от 5 до 10 граммов/сутки. Пациенты, использующие гели, должны знать, что тестостерон может передаваться другим людям при контакте с кожей в течение некоторого времени после нанесения.
Начиная с 2010-х годов, растет число гендерно-подтверждающих операций у трансмужчин (12). Эти индивидуумы часто обращаются за мастэктомией на ранних этапах лечения, в том числе в позднем подростковом возрасте, поскольку с большим количеством ткани молочной железы трудно жить в мужской гендерной роли. Трансмужчины часто практикуют бинтование (стягивание) груди, но это часто затрудняет дыхание и может вызывать раздражение кожи и проблемы с кровообращением, если выполняется неправильно (13). Большую грудь трудно скрыть даже с помощью бинтования, также она связана с более выраженной степенью симптомов гендерной дисфории.
Гистерэктомия и овариэктомия могут быть проведены после курса маскулинизирующей гормональной терапии, включая андрогенные гормоны (например, препараты эфиров тестостерона 50–100 мг внутримышечно или подкожно каждую неделю или эквивалентные дозы кремов или гелей с тестостероном), если они нормально переносятся.
Некоторые трансмужчины желают сохранить фертильность и использовать свои ооциты для будущей беременности. Вопросы фертильности важно обсуждать с пациентами, получающими заместительную гормональную терапию подтверждающую гендерную идентичность, поскольку, по-видимому, фертильность может быть, по крайней мере, временно нарушена. Перед началом гормональной терапии или хирургического вмешательства пациентов следует консультировать относительно вариантов сохранения фертильности (14). Варианты включают криоконсервацию ооцитов, ткани яичников и эмбрионов. Нет достаточных данных о долгосрочном влиянии маскулинизирующей гормональной терапии на фертильность. Сообщалось об успешных беременностях после прекращения лечения тестостероном у трансгендеров. Несмотря на потенциальное негативное влияние на фертильность, пациенты с приписанным женским полом при рождении (AFAB), которые не желают беременеть, должны быть проинформированы о том, что гормональная терапия часто не вызывает бесплодия и что необходимо использовать соответствующие средства контрацепции (15).
Пациенты могут выбрать одну из следующих дополнительных операций по утверждению гендера (16):
Создание искусственного фаллоса (неофаллоса) из кожи, пересаженной с внутренней поверхности предплечья, ноги или живота (фаллопластика)
Создание микропениса из жировой ткани, удаленной с лобка и расположенной вокруг клитора, который гипертрофирован под действием тестостерона (метоидиопластика)
При любой процедуре обычно выполняется скротопластика; большие половые губы рассекаются, образуя полости, имитирующие мошонку, а для заполнения новообразованной мошонки вживляются импланты яичек.
Анатомические результаты хирургической операции по формированию неофаллоса часто менее удовлетворительны с точки зрения функции и внешнего вида, чем формирование неовлагалища у трансгендерных женщин. Возможно, именно этим объясняется меньшее количество запросов на генитальную гендерно-подтверждающую операцию со стороны трансмужчин, однако по мере совершенствования методик фаллопластики количество запросов на нее увеличивается.
Осложнения после хирургических вмешательств встречаются довольно часто, особенно при операциях формирования уретры в неофаллосе. Эти осложнения могут проявляться инфекциями мочевыводящих путей, свищами, стриктурами уретры и отклонением струи мочи.
Небинарные и другие гендерно различные индивидуумы
В медицинских учреждениях небинарные люди менее склонны добровольно предоставлять информацию о своей гендерной идентичности, чем трансгендерные пациенты; многие из них имели негативный опыт взаимодействия с медицинскими работниками, которые пытались лечить их, как если бы они находились на линейном спектре гендерной идентичности (бинарная модель), которая, как правило, противоречит самовосприятию этих пациентов (17).
Некоторые небинарные личности обращаются за медицинской помощью и/или по поводу хирургического лечения, чтобы подтвердить гендерную дисфорию или симптомы несоответствия, связанные со стрессом или функциональными нарушениями. Цели лечения должны быть полностью понятны, а ограничения лечения должны быть четко определены. Например, небинарный пациент, записанный мужчиной при рождении, может пожелать достичь большей удовлетворенности своим телом (например, желаемых изменений кожи, роста волос, распределения жира) с помощью терапии эстрогенами, но не хочет развития молочных желез. Эти цели могут быть несовместимы с механизмами действия гендерно-утверждающих гормональных препаратов. Отсутствуют данные о долгосрочных результатах медикаментозного и хирургического лечения небинарной популяции.
Наконец, существуют некоторые лица, которым при рождении был приписан мужской пол (AMAB), которые идентифицируют себя как евнухи и хотят прожить свою жизнь без маскулинизирующего влияния тестостерона и без наличия полового члена и/или яичек (18). Многие люди, которые идентифицируют себя как евнухи, не описывают себя как трансгендеров и рассматривают себя как имеющих отдельную гендерную идентичность евнухов. Евнухи могут искать как консервативные, так и хирургические вмешательства для устранения маскулинизирующего эффекта тестостерона, включая орхиэктомию (1, 19)
Гендерная дисфория у детей и подростков
Лечение детей препубертатного возраста с диагностированной половой дисфорией остается спорным. Информация и рекомендации по психосоциальным методам лечения, включая социальный переход, рассмотрены в Стандартах помощи Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендерных людей (WPATH) 8-й версии (1). Ни одно руководство или стандарты не одобряют и не рекомендуют использование гормональных вмешательств (блокаторы полового созревания или гендерно-аффирмативные гормоны) или гендерно-аффирмативных операций у детей в предпубертатном возрасте с диагнозом гендерного несоответствия или гендерной дисфории, несмотря на некоторые сообщения в СМИ об обратном (1, 20). Медицинская помощь трансгендерным детям и подросткам часто оказывается в академическом медицинском центре в специализированных клиниках многопрофильной командой. По закону, в некоторых штатах Соединённых Штатов и в ряде других стран ограничены или запрещены медицинские вмешательства для детей и подростков с диагнозом гендерной дисфории.
Большинство детей, проявляющих в своем поведении гендерное несоответствие, не имеют диагноза гендерной дисфории или несоответствия и не сохраняют в подростковом или взрослом возрасте такую трансгендерную идентичность. Среди детей младшего возраста с диагнозом "гендерная дисфория" на данный момент невозможно достоверно предсказать, сохранятся ли эти симптомы во взрослом возрасте (21, 22).
Хотя клинического консенсуса по лечению детей препубертатного возраста с гендерной дисфорией не существует, следует осознавать тот факт, что попытки заставить ребенка принять роль, назначенную ему при рождении, как правило, могут быть травматичными и безуспешными (23). Таким образом, преобладающим методом лечения является психологическая поддержка и психообразование детей и их родителей, с использованием гендерно-позитивной модели в противоположность гендерно-патологизирующей модели (1). Этот позитивный подход поддерживает ребенка в его выражаемой половой принадлежности, иногда включая один или несколько аспектов социального перехода до начала полового созревания.
За последнее десятилетие во многих западных странах произошло значительное увеличение числа подростков, которым при рождении был приписан женский пол (AFAB), обращающихся для обследования и клинического лечения, и теперь они превосходят по численности подростков, которым при рождении был приписан мужской пол (AMAB), обращающихся за помощью в большинстве клиник (24).
На основании исследований, проведенных с 2000-х годов, видно, что в раннем подростковом возрасте блокирующие половое созревание вещества стали более широко использоваться. Такие препараты, как лейпролид (агонист гонадотропин-рилизинг-гормона), предотвращают выработку тестостерона и эстрогена, тем самым "блокируя" прогрессирование полового созревания. Эти препараты могут быть назначены на стадии II развития по Таннеру, что дает дополнительное время для обследования подростков с гендерной дисфорией до наступления стойких пубертатных изменений (25). (См. Endocrine Society Guidelines, 2017.)
Если подросток с гендерной дисфорией желает продолжить полный переход к другому гендеру и по результатам оценки признан подходящим для дальнейшей аффирмирующей помощи, можно прекратить прием блокаторов полового созревания и назначить гендерно-аффирмирующую гормональную терапию, что позволит начать соответствующее выбранному гендеру половое созревание, хотя и с задержкой по сравнению с большинством сверстников. Это лечение предлагается только после оценки специалистами в области диагностики и лечения гендерной дисфории у подростков; оно обычно назначается с согласия родителя (родителей)/опекунов и согласия подростков (если они не достигли совершеннолетия в данной юрисдикции). Как отмечалось выше, методы сохранения фертильности должны быть обсуждены до начала любого гормонального или хирургического вмешательства.
Основные положения
Трансгендер – это термин, который относится к лицам с гендерной идентичностью, которая отличается от пола, приписанного им при рождении; некоторые люди идентифицируют себя как небинарные — категория гендерной идентичности, которая воспринимается как выходящая за пределы концепции мужско-женской бинарной системы.
Лишь меньшинство людей, идентифицирующих себя как трансгендерные, гендерно разнообразные или небинарные, соответствуют критериям диагноза "гендерная дисфория".
Гендерную дисфорию следует диагностировать только тогда, когда расстройство и/или функциональные нарушения, связанные с гендерным несоответствием, являются значительными и сохраняются ≥ 6 месяцев.
Если необходимо лечение, то оно направлено на облегчение дистресса пациента и помощь в адаптации, а не на попытку отучить его от гендерной идентичности.
Лечение детей препубертатного возраста с диагностированной гендерной дисфорией не включает в себя использование гормональных препаратов или хирургических вмешательств.
