Диссоциативная амнезия — это тип диссоциативного расстройства, при котором наблюдается невозможность вспомнить важную личную информацию, что не соответствует обычной забывчивости. Эта неспособность обычно вызвана травмой или стрессом. Диагноз устанавливается на основании стандартных психиатрических критериев после исключения других причин амнезии. Лечение – психотерапия, иногда в сочетании с гипнозом или лекарственными препаратами.
При диссоциативной амнезии, забытая информация в обычной ситуации осознавалась бы пациентом и составляла бы часть автобиографической памяти.
Хотя забытая информация может быть недоступна для сознания, она иногда продолжает влиять на поведение (например, женщина, подвергшаяся нападению в лифте, отказывается пользоваться лифтами, хотя не может вспомнить само нападение).
Диссоциативная амнезия, вероятнее всего, не выявляется. Распространённость в общей популяции точно не установлена, но, по оценкам, составляет от 0,2 до 7,3% (1, 2).
Диссоциативная амнезия может быть вызвана травматическим или стрессовым событием, свидетелем которого человек стал или которое пережил сам (например, физическое или сексуальное насилие, изнасилование, военные действия, геноцид, стихийные бедствия, смерть близкого человека, серьезные финансовые проблемы) или огромным внутренним конфликтом (например, волнения, вызванные импульсами или действиями от осознания собственной вины, неразрешимые межличностные проблемы, криминальное поведение).
References
1. Staniloiu A, Markowitsch HJ. Dissociative amnesia. Lancet Psychiatry. 1(3):226-241, 2014. doi: 10.1016/S2215-0366(14)70279-2
2. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, Brook JS. Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res. 2006;40(2):131-140. doi:10.1016/j.jpsychires.2005.03.003
Симптомы и признаки диссоциативной амнезии
Основным симптомом диссоциативной амнезии является потеря памяти, которую невозможно рассматривать как нормальную забывчивость. Амнезия может быть в течение дискретного периода времени, на определенные типы событий, или на большие временные отрезки детского возраста.
Локализованная амнезия заключается в невозможности вспомнить события, происходившие в течение определённого периода времени; эти пробелы в памяти обычно связаны с травмой или стрессом. Например, пациенты могут забыть те месяцы или годы, когда они в детском возрасте подвергались жестокому обращению, или дни участия в интенсивных боевых действиях. Амнезия может не проявляться в течение нескольких часов, дней или большего срока после травматического периода. Как правило, "забытый" период времени, который может варьироваться от нескольких минут до десятилетий, четко ограничен. Как правило, у пациентов наблюдается один или несколько эпизодов потери памяти.
Селективная амнезия заключается в утрате воспоминаний о некоторых, но не обо всех событиях в течение определённого периода времени, либо в утрате воспоминаний лишь о части травматического события.
В случае генерализованной амнезии, пациенты забывают свои личные данные и биографию, т.е. то, кто они, где были, с кем говорили, что они делали, говорили, думали, переживали и чувствовали в течение значительного периода времени. Некоторые пациенты теряют владение когда-то хорошо освоенными навыками и забывают ранее известные им сведения о мире. Генерализованная диссоциативная амнезия встречается редко; она чаще наблюдается у ветеранов боевых действий, людей, подвергшихся сексуальному насилию, и других лиц, переживших экстремальную травму, стресс или конфликт. Чаще развивается у женщин 20-40 лет.
Систематизированная амнезия характеризуется тем, что пациенты забывают информацию определенной категории, например, всю информацию о конкретном человеке или о своей семье.
При непрерывной амнезии пациенты забывают каждое новое событие сразу же, как только оно происходит.
В редких случаях диссоциативная амнезия сопровождается целенаправленной поездкой куда-либо или блужданием без цели; эти явления называются фуга (от латинского слова "fugere" - "бежать").
У пациентов может проявляться несколько типов диссоциативной амнезии, особенно при кумулятивной травме (1).
Большинство пациентов частично или полностью не отдают себе отчета в том, что у них есть пробелы в памяти. Они осознают это только тогда, когда утрачена личная информация или когда обстоятельства заставляют их это осознать: например, когда другие рассказывают пациентам или спрашивают их о событиях, которые те не могут вспомнить. Вскоре после амнезии больные находятся в состоянии замешательства. Некоторых это состояние сильно огорчает, других это не беспокоит. Если люди, не знающие о своей амнезии, обращаются за психиатрической помощью, они также могут делать это по другим причинам.
Некоторые пациенты сообщают о пережитых флешбеках (как в случае посттравматического стрессового расстройства [ПТСР]); флешбеки могут чередоваться с амнезией в том, что касается их предмета. У некоторых больных позже развивается ПТСР, особенно когда они вспоминают о травматических или стрессовых событиях, которые вызвали их амнезию.
Пациенты испытывают трудности в установлении и поддержании отношений.
Распространены депрессивные и функциональные неврологические симптомы, также как и суицидальное, так и другое саморазрушающее поведение. Риск суицидального поведения может повыситься, если амнезия внезапно пройдет и пациенты окажутся потрясены травматическими воспоминаниями.
Справочные материалы по симптоматике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 338-341.
Диагностика диссоциативной амнезии
Психиатрическая оценка, основанная на критериях Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, пятое издание, пересмотр текста (DSM‑5‑TR)
Психиатрическая оценка и общее медицинское обследование для исключения других причин
МРТ, электроэнцефалография и токсикология
Диагностика диссоциативной амнезии является клинической, основанной на наличии следующих критериев в DSM-5-TR (1):
Неспособность пациентов вспомнить важную личную информацию (обычно связанную с травмой или стрессом) не соответствует обычной забывчивости.
Симптомы причиняют значительный дискомфорт или значительно затрудняют социальную или профессиональную деятельность.
Кроме того, более вероятной причиной симптомов не должен быть эффект от употребления медицинских препаратов или наличие иного расстройства (например, деменции, сложных парциальных припадков, расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, черепно-мозговой травмы, посттравматического стрессового расстройства, другого диссоциативного расстройства).
Диагностика требует медицинского и психиатрического обследования пациента для исключения других возможных причин. Первоначальная оценка должна включать следующее:
МРТ для выявления уменьшенного объема области CA1 гиппокампа и/или других структурных причин
Электроэнцефалография (ЭЭГ) для исключения эпилепсии
Анализы крови и мочи для исключения токсических причин (например, употребление запрещенных наркотиков)
Психологическое тестирование может лучше охарактеризовать природу диссоциативных переживаний.
Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 337-343.
Лечение диссоциативной амнезии
Для восстановления памяти требуется создание благоприятного, здорового окружения; также иногда используется гипноз или полугипнотическое состояние, индуцированное медикаментами
Психотерапия нужна для решения проблем, связанных с восстановленными воспоминаниями о травматических или стрессовых событиях
Если потеря памяти ограничивается коротким периодом времени, то поддерживающего лечения диссоциативной амнезии достаточно для восстановления, особенно, если пациентам нет необходимости восстанавливать в памяти некоторые болезненные события.
Лечение тяжелой потери памяти следует начинать с создания безопасной и благоприятной окружающей обстановки. Зачастую этой меры достаточно для начала постепенного восстановления памяти.
Если создание благоприятной обстановки не дает результатов или когда есть необходимость в срочном восстановлении памяти, эффективным может быть опрос пациента в состоянии гипноза или, в редких случаях, в медикаментозно индуцированном (барбитураты или бензодиазепины) полугипнотическом состоянии (1). Эти методы следует применять с осторожностью, потому что есть риск вызвать из памяти те негативные события, которые спровоцировали развитие амнезии. Врач должен тщательно подбирать и задавать вопросы, чтобы не сформировать у пациента вымышленное событие в его памяти. Пациенты, подвергшиеся насилию, особенно в детстве, скорее всего, ожидают, что терапевты будут спекулировать или плохо обращаться с ними, навязывая дискомфортные воспоминания, а не помогать им восстанавливать реальные воспоминания (травматический перенос).
Точность воспоминаний, возвращенных с помощью таких методик, можно оценить только по некоторым внешним подтверждениям. Тем не менее, независимо от степени точности, восполнение провалов памяти как можно в большем объеме часто терапевтически полезно для восстановления целостности личности пациента и чувства самоощущения, а также в воссоздании связной истории жизни.
После разрешения амнезии лечение может помочь справиться со следующими проблемами:
Придание смысла основной травме или конфликту, включая проработку необоснованного чувства вины.
Разрешить проблемы, связанные с амнестическим эпизодом
Позволить пациентам нормально жить дальше
Если пациенты пережили диссоциативную фугу, то психотерапия, иногда в сочетании с беседой с использованием медикаментов или гипноза, может быть использована, чтобы попытаться восстановить память; хотя эти попытки не всегда успешны. Несмотря на это, психотерапия может помочь пациентам проанализировать то, каким образом они справляются с ситуациями, конфликтами и эмоциями, которые спровоцировали фугу, тем самым способствуя выработке более правильных реакций на эти события и предотвращая рецидивы фуги.
Справочные материалы по лечению
1. Wieder L, Brown RJ, Thompson T, Terhune DB. Hypnotic suggestibility in dissociative and related disorders: A meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2022;139:104751. doi:10.1016/j.neubiorev.2022.104751
Прогноз при диссоциативной амнезии
Иногда воспоминания возвращаются быстро, например, когда пациенты оказываются вне травматической или стрессовой ситуации (например, боевых действий, сексуального насилия). В других случаях амнезия, особенно у пациентов с диссоциативной фугой, сохраняется в течение длительного времени. Склонность к диссоциации может с возрастом снижаться.
В большинстве случаев, больные способны восстановить свои воспоминания, что приводит к разрешению амнезии. Тем не менее, некоторые больные никогда не смогут восстановить свои воспоминания (1).
Прогноз определяется главным образом следующим:
Жизненные обстоятельства пациента, в частности стрессы и конфликты, связанные с амнезией
Общая психологическая адаптация пациента
Справочные материалы по прогнозу
1. Harrison NA, Johnston K, Corno F, et al. Psychogenic amnesia: syndromes, outcome, and patterns of retrograde amnesia. Brain. 2017;140(9):2498-2510. doi:10.1093/brain/awx186
Диссоциативная фуга
Во время диссоциативной фуги наблюдается утрата автобиографической памяти, сопровождающаяся уходом из привычной социальной среды (например, дома, семьи, работы). ("Фуга" происходит от латинских слов "бегство" и "бежать").
Диссоциативная фуга - необычное явление, которое иногда случается в рамках диссоциативной амнезии. Она классифицируется как тип диссоциативной амнезии в пересмотренном варианте руководства Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR), поскольку амнезия является выраженным симптомом, а фуга – относительно редким явлением.
Диссоциативная фуга часто проявляется как
Внезапный, неожиданный, целеустремленный уход из дома
Блуждание в состоянии озадаченности
Пациенты, утратив привычную идентичность, покидают свой дом (а также семью, работу, учебу или другую привычную обстановку). Фуга может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев, а иногда и дольше. Если фуга кратковременна, может показаться, что больной просто прогулял работу или вернулся домой поздно. Если фуга длится несколько дней или дольше, больные могут уехать далеко от дома, приобрести новое имя и личность, и устроиться на новую работу, не подозревая о том, что в их жизни произошли какие-то изменения.
Для многих пациентов фуга, по-видимому, представляет собой выполнение замаскированного желания или единственный допустимый способ избежать тяжелого стресса или состояния замешательства, особенно для людей, имеющих семью, или находящихся в межличностном конфликте, который они не могут разрешить. Например, руководитель в состоянии стресса, сталкивающийся с проблемами в бизнесе, оставляет напряженную жизнь в городе и начинает вести жизнь фермера в сельской местности.
В состоянии фуги пациенты могут выглядеть и вести себя нормально или пребывать лишь в легком замешательстве. Однако, когда фуга заканчивается, пациенты внезапно оказаваются в абсолютно новых для них обстоятельствах, не помня ничего о том, как они попали в эти обстоятельства и что они делали. Они часто чувствуют стыд, дискомфорт, горе и/или депрессию. Некоторые испуганы, особенно если они не могут вспомнить, что произошло во время фуги. Подобные проявления могут привлечь к ним внимание медицинских учреждений или правоохранительных органов. Большинство людей, в конце концов, вспоминают свою прошлую жизнь и личность, хотя этот процесс может быть долгим; только очень немногие больные так ничего, или почти ничего, не вспоминают о своем прошлом.
Часто состояние фуги не диагностируется до тех пор, пока пациент внезапно не вспомнит о том, кем он был до фуги, ощутив при этом дискомфорт от пребывания в незнакомой обстановке. Диагноз обычно ставится ретроспективно, на основе выяснения обстоятельств до фуги, во время фуги, а также воссоздания цепочки событий альтернативной жизни.
