Легочная реабилитация – это применение упражнений под наблюдением, обучения и поведенческой психотерапии для улучшений функциональных возможностей и качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания (1).
Для многих пациентов с хроническими заболеваниями дыхательной системы лекарственная терапия лишь частично смягчает симптомы и осложнения заболевания. Комплексная программа легочной реабилитации может привести к значительному клиническому улучшению за счет
Снижение одышки
Повышение переносимости физической нагрузки
В меньшей степени, легочная реабилитация также, по-видимому, уменьшает количество госпитализаций и снижает смертность у пациентов, госпитализированных с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Данные мета-анализа небольших рандомизированных исследований (2) были подтверждены последующими исследованиями большой ретроспективной когорты пациентов с ХОБЛ, которые показали, что начало легочной реабилитации в течение 3 месяцев после выписки из стационара значительно снизило как риск 1-летней смертности, так и количество повторных госпитализаций (3, 4). Ввиду возможной предвзятости эти результаты требуют дальнейшего подтверждения в более крупных рандомизированных исследованиях.
Программы легочной реабилитации
Хотя чаще всего легочная реабилитация проводится в больнице или клинике, альтернативные стратегии включают уход на дому, дистанционную реабилитацию, интернет-программы и программы, которые требуют минимальных ресурсов. Некоторые программы сочетают кардиореабилитацию и легочную реабилитацию. В настоящее время для выявления эффективности этих моделей проводятся клинические испытания (1).
Независимо от того, какая модель используется, консенсус экспертов установил основные компоненты легочной реабилитации, разделенные на 4 сферы (1):
Оценка состояния пациента
Компоненты программы
Способ введения
Обеспечение качества
Перед началом легочной реабилитации медицинский работник проводит первичную оценку исходного функционального состояния пациента и его потребностей в легочной реабилитации. Такая оценка проводится в больнице или центре легочной реабилитации и включает в себя следующее:
Лабораторный нагрузочный тест (инкрементальный тест на велоэргометре, тест на выносливость на велоэргометре, инкрементальный тест на беговой дорожке или тест на выносливость на беговой дорожке)
Тест на полевую ходьбу (тест с 6- или 12-минутной ходьбой, челночный тест ходьбы с возрастающей нагрузкой [ISWT] или тест на выносливость с постоянным темпом ходьбы [ESWT])
Измерение качества жизни
Оценка профессионального статуса
Соответствующая программа легочной реабилитации включает в себя как тренировку выносливости, так и тренировку сопротивления. Конкретная схема подбирается с учетом состояния и целей пациента, при этом прогресс регулярно оценивается. Группа специалистов, обеспечивающая уход, в идеале должна включать в себя опытного тренера и поставщиков медицинских услуг, обученных в проведении реабилитации.
Показания
В прошлом легочная реабилитация применялась для пациентов с
Тяжёлой (ХОБЛ) (хронической обструктивной болезнью легких)
Тем не менее, все большее число данных свидетельствует о пользе применения у пациентов с
Муковисцидоз (кистозный фиброз)
Нейро-мышечные расстройства
Пациенты с легочной гипертензией получают пользу от реабилитации, основанной на физической нагрузке, и улучшения физической работоспособности (5). В исследовании пациентов с COVID-19 легочная реабилитация ускорила восстановление функции легких (6).
Для большинства пациентов с ХОБЛ легочная реабилитация эффективна на любой стадии заболевания. Руководства рекомендуют пациентам со стабильной, умеренной и тяжелой ХОБЛ проходить легочную реабилитацию (7, 8). Кроме того, пациенты с ХОБЛ, госпитализированные с обострением, должны быть направлены на реабилитацию в течение 3 недель после выписки из стационара. Исследования, проведенные у пациентов с ХОБЛ, показали, что легочную реабилитацию необходимо начинать до того, как ХОБЛ перейдет в тяжелую форму (что определяется по степени ограничения воздушного потока), поскольку, как представляется, существует плохая корреляция между серьезностью заболевания и физическими нагрузками. Кроме того, даже пациенты с менее тяжелой формой заболевания, вероятно, получат пользу за счет снижения одышки, повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения мышечной силы, вентелирования, улучшения состояния сердца и легких, снижения динамической гиперинфляции и психосоциальных преимуществ, которые являются результатом легочной реабилитации (9).
Противопоказания
Противопоказания являются относительными и включают сопутствующие заболевания (например, нелеченная стенокардия, дисфункция левого желудочка), которые могут осложнить попытки повысить уровень физической нагрузки у пациента. Однако эти сопутствующие заболевания не исключает применение других компонентов легочной реабилитации.
Осложнения
После легочной реабилитации не возникает осложнений, за исключением тех, которые могут произойти после физических нагрузок и упражнений.
Методика
Легочную реабилитацию лучше всего проводить в рамках комплексной программы, которая включает следующее:
Физическую подготовку
Тренировка инспираторных мышц
Обучение
Психосоциальные и поведенческие вмешательства
Легочная реабилитация проводится командой врачей, медсестер, специалистов по дыханию, реабилитологов и терапевтов, психологов или социальных работников. Это вмешательство должно быть индивидуализировано и ориентировано на потребности пациента. Легочную реабилитацию можно начинать на любой стадии заболевания с целью сведения к минимуму тяжести болезни и симптомов.
Обучение выполнению физических упражнений включает аэробные нагрузки, тренировку дыхательных мышц и силовую тренировку верхних и нижних конечностей. Со временем появляется все больше доказательств, подтверждающих пользу как силовых, так и интервальных тренировок конечностей. Интервальная тренировка – это чередование коротких импульсов (например, 30 секунд) интенсивной активности с более длительными периодами (например, 2 минуты) менее интенсивной активности.
Тренировка инспираторных мышц (ТИМ) часто является компонентом легочной реабилитации. При ТИМ используются устройства, которые создают резистивную нагрузку, которая устанавливается на уровне максимального давления вдоха человека. В сочетании с легочной реабилитацией ТИМ может увеличить силу инспираторных мышц пациента, но это улучшение не приводит к уменьшению одышки либо улучшению качества жизни или функциональных показателей (10).
Образование имеет много составляющих. Важно консультирование о необходимости отказа от курения. При необходимости можно провести консультирование по питанию. Полезно обучение специальным техникам дыхания (например, выдох через сомкнутые губы, когда выдох начинается с закрытым ртом, чтобы уменьшить частоту дыхания, тем самым уменьшая поглощение газа), а также принципам сохранения физической энергии. Важное значение имеет информированность о лечении, включая показания к применению, правильное использование и правильное введение ингаляционных препаратов.
Психосоциальная терапия предполагает консультирование и обратную связь при наличии симптомов депрессии, тревоги и беспричинного страха, что может препятствовать полноценной физической активности пациента. Стратегии изменения поведения и акцент на самопомощи являются важнейшими компонентами легочной реабилитации. Стратегии включают методы постановки целей и решения проблем, принятия решений, приверженности к лечению и поддержания повседневных физических упражнений и физической активности (1).
Хотя наиболее оптимальная стратегия поддержания неизвестна, дальнейшее участие в программе упражнений имеет важное значение для поддержания преимуществ легочной реабилитации.
Общие справочные материалы
1. Holland AE, Cox NS, Houchen-Wolloff L, et al: Defining Modern Pulmonary Rehabilitation. An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am Thorac Soc 18(5):e12–e29, 2021. doi: 10.1513/AnnalsATS.202102-146ST
2. Ryrsø CK, Godtfredsen NS, Kofod LM, et al: Lower mortality after early supervised pulmonary rehabilitation following COPD exacerbations: A systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med 18(1):154, 2018. doi: 10.1186/s12890-018-0718-1
3. Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al: Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among Medicare beneficiaries. JAMA 323(18):1813–1823, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4437
4. Stefan MS, Pekow PS, Priya A, et al: Association between initiation of pulmonary rehabilitation and rehospitalizations in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 204(9):1015-1023, 2021. doi: 10.1164/rccm.202012-4389OC
5. Morris NR, Kermeen FD, Holland AE: Exercise-based rehabilitation programmes for pulmonary hypertension. Cochrane Database Syst Rev 1(1):CD011285, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011285.pub2
6. Zhu P, Wang Z, Guo X, et al: Pulmonary rehabilitation accelerates the recovery of pulmonary function in patients With COVID-19. Front Cardiovasc Med 8:691609, 2021. doi: 10.3389/fcvm.2021.691609
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management, and Prevention of COPD (2024 GOLD report).
8. Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al: Pulmonary Rehabilitation for Adults With Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 208(4):e7-e26, 2023. doi:10.1164/rccm.202306-1066ST
9. Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, et al: An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: Enhancing Implementation, Use, and Delivery of Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 192:1373–1386, 2015. doi: 10.1164/rccm.201510-1966ST
10. Beaumont M, Mialon P, Le Ber C, et al: Effects of inspiratory muscle training on dyspnoea in severe COPD patients during pulmonary rehabilitation: Controlled randomised trial. Eur Respir J 51:1701107, 2018. doi: 10.1183/13993003.01107-2017
