Туберкулез (ТБ)

В первые несколько недель инфекции некоторые бактерии могут мигрировать из легких в близлежащие лимфатические узлы. Эти лимфатические узлы расположены непосредственно за пределами легких. У большинства людей инфекция не распространяется дальше, бактерии переходят в дремлющую (неактивную) форму и не вызывают никаких симптомов.

Однако инфекция у людей с ослабленной иммунной системой (например, у детей в возрасте до 5 лет) может привести к пневмонии и/или туберкулезу, который поражает другие части тела (внелегочный ТБ). Кроме того у детей младшего возраста пораженные лимфатические узлы могут существенно увеличиваться в размерах, сдавливая бронхи, по мере попадания в легкие, и вызывая симптомы (такие как затрудненное дыхание и свистящие хрипы).

Как правило, во время первичного инфицирования заболевание не заразно.

При латентной инфекции бактерии могут оставаться живыми, но в состоянии покоя внутри макрофагов в течение многих лет. Организм отгораживает бактерий внутри скопления клеток, образующих маленькие рубцы в легких. Дремлющие бактерии не размножаются и не вызывают симптомов. В большинстве случаев эти бактерии остаются в дремлющем состоянии и никогда не вызывают никаких дальнейших проблем.

При развитии латентной инфекции заболевание не заразно.

У малой доли инфицированных людей «дремлющие» туберкулезные бактерии в конце концов начинают размножаться и вызывают активное заболевание. Этот переход из латентного состояния называется реактивацией. На этой стадии инфицированный человек заболевает и может стать переносчиком инфекции.

У многих людей, у которых развивается активное заболевание, скрытые (латентные) бактерии реактивируются в течение первых 2 лет после первичного инфицирования. Иногда они остаются скрытыми в течение очень длительного времени, даже десятилетий.

Реактивация чаще всего происходит в легких и чаще возникает у людей с ослабленной иммунной системой, особенно у людей с ВИЧ-инфекцией.

Другие факторы риска, повышающие вероятность реактивации ТБ инфекции:

• сахарный диабет;

• терминальная стадия болезни почек;

• прием лекарственных препаратов, подавляющих иммунную систему (например, стероидов [иногда называемых кортикостероидами или глюкокортикоидами] и других лекарственных препаратов, таких как адалимумаб, этанерцепт и инфликсимаб);

• возраст старше 65 лет;

• существенная потеря веса;

• курение табака;

• гемобластоз;

• рак головы и шеи;

• хирургическая операция по частичному или полному удалению желудка.

ТБ гораздо более опасен для людей с ослабленной иммунной системой. У таких людей ТБ может угрожать жизни.

Mycobacterium tuberculosis может обитать только в человеке (не в животных). Переносчиками бактерии обычно не могут быть животные, насекомые, почва или другие неживые объекты. Люди заражаются ТБ почти обычно посредством вдыхания воздуха, зараженного лицом с активным ТБ. При физическом контакте с больным туберкулезом заболевание не передается, потому что бактерии Mycobacterium tuberculosis распространяются практически только воздушным путем.

Больной активной формой ТБ легких или голосового аппарата (гортани) могут заразить воздух бактериями при кашле, чиханье и даже разговоре или пении. Эти бактерии могут находиться в воздухе в течение нескольких часов. Если другой человек их вдыхает, он заражается. Таким образом, люди, тесно контактирующие с больным активной формой ТБ (например, члены семьи или работники системы здравоохранения, проводящие лечение инфицированного лица), находятся в группе повышенного риска инфицирования. Однако как только люди начинают эффективное лечение, риск распространения инфекции быстро уменьшается, обычно примерно через 2 недели.

Люди с латентной инфекцией или ТБ, что находятся не в легких или гортани, не выделяют бактерии в воздух и поэтому не могут распространять инфекцию.

Хотя микобактерии туберкулеза живут только в человеческом организме, существуют родственные микобактерии, которые поражают животных. Одной из этих родственных микобактерий является Mycobacterium bovis. Чаще всего она заражает крупный рогатый скот и иногда вызывает инфекцию у людей, которые употребляют непастеризованное молоко или молочные продукты (например, мягкие сыры) от инфицированных коров. В странах, где тестируют крупный рогатый скот на ТБ и пастеризуют молоко, инфекция, вызванная Mycobacterium bovis, встречается редко. Тем не менее, сыр, изготовленный из непастеризованного молока инфицированного крупного рогатого скота, иногда привозят в страны путешественники из других стран, где проблема связана с инфицированием крупного рогатого скота, и это иногда приводит к инфицированию людей, которые его употребляют. В случае вдыхания людьми Mycobacterium bovis, при их присутствии в воздухе, в легкие — люди могут передавать бактерии другим, когда кашляют или чихают. Люди, работающие на бойнях, также могут распространять инфекцию, если они вдыхают бактерии из инфицированных тканей животных.

Вероятность прогрессирования ТБ из латентной инфекции в активную форму заболевания бывает очень разной. Прогрессирование до активной формы заболевания гораздо более вероятно и происходит намного быстрее у людей с ВИЧ-инфекцией и другими факторами риска. В сравнении с этим у людей со скрытой формой ТБ и здоровой иммунной системой, шанс развития активной формы заболевания за время всей жизни составляет примерно 5–15 %.

У людей с полноценно функционирующей иммунной системой активный ТБ в основном ограничивается только легкими (легочная форма ТБ).

Внелегочный туберкулез (ТБ за пределами легких) обычно развивается из легочной формы ТБ, которая распространяется из легких через кровь и поражает другие части тела. Как и в легких, инфекция может не провоцировать развитие заболевания, но бактерии остаются в латентной форме в очень маленьком рубце. Латентные бактерии в таких рубцах могут активироваться позднее, вызывая симптомы со стороны затронутых органов.

Милиарный туберкулез развивается, когда большое количество бактерий попадает в кровоток и распространяется по всему организму. Этот тип ТБ может быть опасным для жизни.

Первичная инфекция редко вызывает симптомы, но если они появляются, то это обычно утомляемость и легкое повышение температуры (около 38 °C). Тонкая двухслойная мембрана, которая покрывает легкие, может воспаляться и вызывать боль в груди.

У многих людей с латентной инфекцией симптомы отсутствуют.

Некоторые люди с активным ТБ легких не имеют никаких симптомов, за исключением плохого самочувствия, усталости, потери аппетита и потери веса. Эти симптомы развиваются постепенно в течение нескольких недель.

Самым частым симптомом активного ТБ легких является кашель. Поскольку заболевание развивается медленно, инфицированный человек может считать причиной кашля курение, недавно перенесенный грипп, простуду или астму. Может откашливаться небольшое количество зеленоватой или желтоватой мокроты, обычно с утра после пробуждения. В редких случаях мокрота может содержать прожилки крови.

Человек может просыпаться ночью мокрый насквозь от пота, при наличии или отсутствии повышения температуры. Иногда поты настолько сильные, что человеку необходимо переодеться или даже поменять постельное белье.

Развитие одышки и боль в груди у человека может свидетельствовать о наличии воздуха (пневмоторакс) или жидкости (плевральный выпот) в пространстве между легкими и грудной стенкой. Без лечения у многих больных ТБ со временем развивается одышка при распространении инфекции в легкие.

ТБ также может поражать кости, головной мозг, брюшную полость, сердце, кожу, суставы (особенно суставы, несущие вес тела, такие как бедренные и коленные), печень, кишечник, репродуктивные органы, кровь и лимфатические узлы. При такой локализации диагностика ТБ усложняется.

Симптомы внелегочного ТБ бывают неопределенными, как правило, выражаются в усталости, плохом аппетите, перемежающейся лихорадке, потах и возможной потере веса.

Иногда инфекция вызывает боль, дискомфорт, скопление гноя (абсцесс) или другие симптомы, в зависимости от пораженного участка:

• Сердце: При туберкулезном перикардите перикард (двухслойная околосердечная сумка) уплотняется и иногда начинает пропускать жидкость в пространство между перикардом и сердцем. Это ограничивает способность сердца перекачивать кровь и вызывает лихорадку, боль в груди, расширение шейных вен и затруднение дыхания. В тех частях света, где распространен ТБ, туберкулезный перикардит является распространенной причиной сердечной недостаточности.

• Лимфатические узлы: При возникновении ТБ инфекции бактерии могут мигрировать из легких в лимфатические узлы, дренирующие легкие. Если естественные защитные механизмы организма могут сдерживать инфекцию, ее прогрессирование останавливается, и бактерии переходят в латентную фазу. Однако у очень маленьких детей иммунная защита более слабая. У них лимфатические узлы могут настолько увеличиваться, что начинают сдавливать бронхи, вызывая громкий кашель с металлическим оттенком и, в некоторых случаях, спадение легкого. В некоторых случаях бактерии распространяются по лимфатическим сосудам в шейные лимфатические узлы. Инфекция в шейных лимфатических узлах может прорываться сквозь кожу и выделять гной. Иногда бактерии перемещаются с током крови в лимфатические узлы в других частях тела.

• Головной мозг: ТБ, который заражает ткани, покрывающие головной мозг (туберкулезный менингит), несет угрозу для жизни. В Соединенных Штатах Америки туберкулезный менингит наблюдался чаще всего среди пожилых людей и людей с ослабленной иммунной системой. В регионах, где ТБ распространен среди детей, туберкулезный менингит обычно возникает у новорожденных и детей до 5 лет. К симптомам относится жар, постоянная головная боль, ригидность мышц шеи, тошнота, спутанность сознания и сонливость, которая может привести к коматозному состоянию. ТБ также может инфицировать собственно головной мозг, образуя массу под названием туберкулема. Туберкулема сопровождается такими симптомами, как головные боли, судороги и мышечная слабость. Туберкулемы также чаще встречаются и наносят больший вред у людей с поздней стадией ВИЧ-инфекции.

• Кишечник: Кишечный ТБ встречается в основном в странах, где туберкулез у крупного рогатого скота является проблемой. Им заражаются при употреблении в пищу или при питье непастеризованных молочных продуктов, зараженных Mycobacterium bovis. Эта инфекция может вызывать боль, понос, закупорку кишечника и выделение алой крови из заднего прохода. Может развиваться отек тканей в брюшной полости. Такой отек иногда неправильно принимается за рак или аппендицит.

• Почки и мочевой пузырь: Инфекция почек может вызывать повышение температуры, боли в спине или боку, а также появление в моче гноя. Инфекция обычно распространяется на мочевой пузырь, что приводит к частому и болезненному мочеиспусканию.

• Гениталии: ТБ может также распространяться на половые органы. У мужчин генитальный ТБ вызывает увеличение размеров мошонки. У женщин он вызывает хроническую боль в области малого таза и бесплодие, а также повышает риск внематочной беременности (эктопической беременности).

• Кожа: ТБ может распространяться с другого места, например, из лимфатических узлов или костей, на кожу (так называемый кожный ТБ). Он может привести к образованию безболезненных твердых уплотнений. В конце концов, эти уплотнения увеличиваются и образуют открытые язвы. Могут образовываться каналы между зараженной областью внутри тела и кожей, и гной может протекать через них.

Когда туберкулез поражает кожу

Изображение

Когда туберкулез распространяется на кожу, он может вызывать безболезненные, твердые уплотнения, образующиеся под кожей, как видно на этой фотографии. Эти уплотнения в конце концов увеличиваются и образуют открытые язвы. Кроме того, могут образовываться каналы из зараженной области внутри тела к поверхности кожи.

© Springer Science+Business Media

У людей, страдающих ТБ, на рентгенограмме грудной клетки, как правило, наблюдаются отклонения. Однако эти отклонения при ТБ часто напоминают другие заболевания, поэтому диагноз может зависеть от результатов туберкулиновой кожной пробы или других более специфических тестов на ТБ.

Забирают не менее 3 образцов мокроты. Они исследуются под микроскопом для выявления микобактерий туберкулеза и используются для выращивания (посева) бактерий. Микроскопическое исследование дает результаты быстрее, чем посев, но при этом оно менее точное. Однако стандартные посевы могут длиться в течение многих недель из-за медленного роста бактерий туберкулеза. Поэтому лечение больного с подозрением на ТБ начинается, когда врач еще ожидает результаты исследования и посева мокроты. Новые методы посева, которые имеют гораздо более быстрое время обработки (неделя или даже меньше), становятся все более доступными и используются во всем мире.

Лабораторное исследование

Анализы на кислотоустойчивые бактерии (КУБ)

Тесты ТАНК являются тестами, которые увеличивают количество генетического материала бактерий и могут подтвердить наличие Mycobacterium tuberculosis в течение 24–48 часов. Новые ТАНК могут дать результаты в течение 2 часов. Часто используется образец мокроты, но при необходимости могут быть использованы образцы других тканей, таких, как лимфатический узел.

Генетические тесты (также называются тестами на чувствительность к лекарственному препарату) также могут быстро показать наличие устойчивости микобактерий туберкулеза к некоторым обычным лекарственным препаратам, которые применяются при лечении ТБ, и помочь врачам выбрать эффективную терапию. С помощью данных тестов обнаруживают мутации в генах бактерий, которые обеспечивают их устойчивость к некоторым препаратам (см. Технологии секвенирования следующего поколения).

Туберкулиновая кожная проба (также называемая пробой Манту) с использованием очищенного белкового деривата (purified protein derivative, PPD) выполняется путем инъекции небольшого количества белка, полученного из туберкулезной бактерии, между слоями кожи, как правило, на предплечье. Бледный бугорок появляется сразу, а затем проходит через несколько часов. Этот бугорок означает только то, что анализ был выполнен правильно. Примерно через 2–3 дня место инъекции проверяется. Уплотнение и отек большего, чем в норме, размера говорит о положительном результате. Краснота вокруг места инъекции без отека не говорит о положительном результате. Может быть выполнен аналогичный тест, называемый кожной пробой на основе антигена Mycobacterium tuberculosis (TBST). Этот тест проводится так же, как туберкулиновая кожная проба, но используется для обнаружения различных белков, секретируемых бактериями туберкулеза.

У некоторых тяжело больных или лиц с ослабленной иммунной системой (например, ВИЧ-инфицированных) может отсутствовать реакция на кожную пробу даже в случае наличия инфекции ТБ.

Хотя туберкулиновая кожная проба является одним из наиболее полезных тестов для диагностики ТБ, она указывает только на то, что человек был инфицирован Mycobacterium tuberculosis или родственными бактериями, либо когда-то получил вакцину против ТБ. Она не показывает, является ли инфекция однозначно ТБ и активна ли она в настоящее время.

То есть результаты пробы могут свидетельствовать о ТБ, когда он отсутствует (ложноположительный результат), из-за наличия тесно связанных инфекций (которые обычно безвредны) или недавней вакцинации против ТБ.

Результаты могут также указывать на отсутствие ТБ, хотя на самом деле он присутствует (ложноотрицательный). Но обычно результаты ложноотрицательны только у людей:

• с повышенной температурой;

• с тяжелой болезнью;

• являетесь пациентом пожилого возраста;

• с заболеванием, которое ослабляет иммунную систему, например, инфекцией ВИЧ;

• Получающих лекарственные препараты, подавляющие иммунную систему, такие как стероиды (иногда называемые глюкокортикоидами или кортикостероидами)

ТБ можно обнаружить с помощью специфического анализа крови — анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA). Для этого теста образец крови смешивается с синтетическим белком, похожим на тот, который вырабатывает бактерия туберкулеза. Если человек заражен бактерией туберкулеза, его лейкоциты выделяют определенные вещества (интерфероны) в ответ на синтетические белки. После этого кровь проверяется на присутствие интерферонов, чтобы определить наличие инфекции ТБ.

В отличие от туберкулиновой кожной пробы, эта проба не дает ложноположительных результатов у людей, которые были вакцинированы против ТБ.

Как правило, адекватные результаты дает образец мокроты, но в некоторых случаях для постановки диагноза врачу необходимо получить также образец легочной жидкости или ткани. Через рот или нос в дыхательные пути вводится инструмент под названием бронхоскоп. Он используется для осмотра бронхиальных трубок и получения образца легочной жидкости или ткани. Эта процедура часто выполняется при подозрении на другие заболевания, например рак легких.

При проявлении симптомов туберкулезного менингита врачу может понадобиться спинномозговая (люмбальная) пункция, чтобы получить для анализа образец спинномозговой жидкости. Поскольку туберкулезные бактерии сложно найти в спинномозговой жидкости, а посев часто занимает недели, в таких случаях анализ может быть проанализирован при помощи метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). При помощи этой методики создается множество копий гена, облегчая идентификацию бактериальной ДНК. Несмотря на скорость получения результатов, если у врача возникают подозрения на туберкулезный менингит, он может назначить терапию антибиотиками немедленно. Раннее лечение помогает предотвратить летальный исход и свести к минимуму повреждение мозга.

Больные легочным ТБ, которые лечатся в стационаре, содержатся отдельно в комнате, специально предназначенной для минимизации риска распространения инфекции в воздухе. Дверь держат по возможности закрытой, а воздух в комнате меняется от 6 до 12 раз в час. Пациенты, которых помещают в изолированную палату, не должны носить хирургическую маску, если они способны успешно прикрывать рот при кашле. Однако лица, которые входят в такую палату, должны носить респиратор (специальное фильтрующее устройство, а не просто хирургическую маску).

Люди могут переехать из изолятора в общую больничную палату или иногда вернуться домой, когда они четко реагируют на лечение. Когда наблюдаются все следующие факторы, это, как правило, означает, что пациенты реагируют на лечение:

• Результаты исследования образцов мокроты постоянно отрицательны (не видны бактерии туберкулеза) в течение некоторого времени (обычно 3 отрицательных образца в течение 2 дней, включая как минимум 1 отрицательный образец ранним утром).

• У них больше нет лихорадки.

• К ним вернулся аппетит и хорошее самочувствие.

Разные антибиотики эффективны против ТБ. Но из-за медленного роста бактерий туберкулеза антибиотики необходимо принимать в течение 4–6 месяцев или дольше. Лечение продолжается в течение длительного периода, даже если больной чувствует себя хорошо. Иначе ТБ может рецидивировать из-за неполного устранения бактерий. Кроме того, бактерии туберкулеза могут приобрести устойчивость к антибиотикам.

Большинство людей забывает принимать лекарственные препараты ежедневно в течение такого длительного периода времени. Другие по разным причинам перестают принимать лекарства, как только почувствуют себя лучше. Из-за таких проблем многие специалисты рекомендуют, чтобы больные получали лекарственный препарат непосредственно от медицинского работника, который наблюдает за приемом таблеток. Такой подход называется лечение под наблюдением (ЛПН). ЛПН гарантирует, что больной принимает каждую дозу, поэтому лекарственные препараты могут иногда применяться всего 2 или 3 раза в неделю после первых 2 недель. Лечение под наблюдением (ЛПН) часто проводится лично, но видео ЛПН является альтернативным методом. При использовании видео ЛПН за пациентами наблюдают при приеме лекарственных препаратов с помощью устройства, имеющего варианты передачи видео, например, смартфона, планшета или компьютера.

Всегда назначаются четыре вида антибиотиков с разным механизмом действия, потому что лечение только одним антибиотиком может не затронуть бактерии, устойчивые к такому антибиотику. Для большинства других бактерий небольшого числа микроорганизмов недостаточно, чтобы спровоцировать рецидив, но у больных ТБ, которые принимают только один антибиотик, у бактерии вскоре развивается устойчивость к этому антибиотику.

Лекарственные препараты первой линии:

• Изониазид

• Рифампин

• Пиразинамид

• Этамбутол

Эти 4 антибиотика, как правило, используются вместе и назначаются в первую очередь (так называемые лекарственные препараты первой линии). Все эти антибиотики имеют побочные эффекты, но большинство больных ТБ излечиваются при помощи этих антибиотиков и не имеют никаких тяжелых побочных эффектов.

Для этих антибиотиков существует множество различных комбинаций и схем приема. Изониазид, рифампин и пиразинамид могут находиться в одной капсуле, уменьшая количество таблеток, которые пациент должен принимать каждый день, тем самым уменьшая вероятность развития лекарственной устойчивости. В отличие от других антибиотиков препараты, используемые для лечения ТБ, обычно принимаются в одно и то же время 1 раз в день или 1–3 раза в неделю.

Лекарственные препараты второй линии, как правило, используются при развитии устойчивости бактерий, вызывающих ТБ, к лекарственным препаратам первой линии, либо при непереносимости препаратов первой линии. Лекарственные препараты второй линии включают аминогликозиды (такие как стрептомицин, канамицин и амикацин), капреомицин (который тесно связан с аминогликозидами) и фторхинолоны (такие как левофлоксацин и моксифлоксацин).

Другие новые лекарственные препараты разрабатываются для лечения ТБ, который стал устойчивым к обычным лекарственным препаратам. К таким лекарственным препаратам относятся бедаквилин, деламанид, претоманид и сутезолид.

У микобактерии туберкулеза может легко развиться устойчивость к антибиотикам, особенно когда пациент принимает антибиотики нерегулярно или прекращает их прием ранее положенного срока.

Бактерии с устойчивостью к антибиотикам вызывают все больше и больше случаев ТБ (так называемый лекарственно устойчивый ТБ).

Устойчивость к лекарственным препаратам является серьезной проблемой, поскольку лечение лекарственно устойчивого ТБ должно продолжаться в течение очень длительного времени. Пациенты, как правило, должны принимать 4 или 5 лекарственных препаратов в течение 18–24 месяцев. Лекарственные препараты, используемые для лечения лекарственно устойчивого ТБ, часто менее эффективны, более токсичны и стоят дороже. Доступен более новая, более короткая схема из 4 лекарственных препаратов, и препараты принимаются в течение 6 месяцев.

Микобактерии туберкулеза, устойчивые к антибиотикам, классифицируют на основании антибиотиков, к которым они устойчивы.

• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ): Устойчивость как к изониазиду, так и к рифампину

• Туберкулез с пред-широкой лекарственной устойчивостью (пред-ШЛУ-ТБ): Устойчивость к рифампину (может также быть устойчивым к изониазиду), к более чем 1 фторхинолону и либо к бедаквилину, либо к линезолиду, либо и к тому, и к другому

• Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ): Устойчивость к изониазиду, рифампину, к более чем 1 фторхинолону и к бедаквилину или к линезолиду или к обоим препаратам

Новые противотуберкулезные препараты бедаквилин, деламанид и претоманид, а также фторхинолон моксифлоксацин активны против устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза и могут помочь сохранять эпидемический контроль над лекарственно устойчивой формой заболевания.

Для лечения людей со следующими заболеваниями иногда требуется хирургическое вмешательство по удалению части легкого:

• лекарственно-устойчивые инфекции;

• кашель, в котором неизменно содержится кровь;

• закупоренные дыхательные пути;

• скопление гноя (для его дренирования).

Когда туберкулезный перикардит вызывает значительное ограничение движения сердца, может возникнуть необходимость хирургического удаления перикарда. Для удаления туберкуломы (образования, которое развивается вследствие ТБ) в головном мозге или легком может также понадобиться хирургическое вмешательство.

Если ТБ приводит к выраженной воспалительной реакции, особенно у лиц с менингитом, перикардитом и воспалением легких, врачи иногда назначают стероиды (например, дексаметазон).

Бактерии туберкулеза переносятся воздухом, поэтому хорошая вентиляция свежим воздухом понижает концентрацию бактерий и ограничивает их распространение. Также для устранения бактерий туберкулеза среди людей из группы повышенного риска используются бактерицидные ультрафиолетовые лампы в таких местах, как приюты для бездомных, тюрьмы и больницы, а также отделения неотложной помощи. Медицинские работники, которые работают с образцами инфицированных тканей или жидкостей, либо взаимодействуют с людьми, которые могут быть инфицированы, должны носить специальные маски (респираторы), фильтрующие воздух, для защиты.

Если у человека не проявляются симптомы, несмотря на положительный результат кожной пробы или анализов крови на ТБ, в мерах предосторожности нет необходимости.

Большинство лиц с активной формой ТБ не требуют госпитализации. Тем не менее, чтобы предотвратить распространение болезни, они должны соблюдать следующие требования:

• Оставаться дома

• Избегать посетителей (им не нужно избегать членов семьи, которые уже контактировали с возбудителем)

• Прикрывать рот при кашле салфеткой из ткани или кашлять в согнутый локоть

Пациентам следует соблюдать эти меры предосторожности до тех пор, пока не начнёт проявляться положительная реакция на антибиотики. Через 5 дней надлежащей антибиотикотерапии вероятность распространения инфекции пациентом становится незначительной. Однако если такой пациент живет или работает с другими людьми в группе повышенного риска (например, с детьми или больными с поздней стадией ВИЧ-инфекции), необходимо провести повторные анализы мокроты, чтобы установить степень риска распространения инфекции. Также больные, которые продолжают кашлять во время лечения, не принимают антибиотики согласно указаниям или больные ТБ с высокой лекарственной устойчивостью должны соблюдать меры предосторожности в течение более длительного времени, чтобы исключить распространение заболевания.

Лечение под непосредственным наблюдением (ЛНП) также может помочь предотвратить распространение инфекции. Гарантия того, что инфицированные лица принимают назначенные антибиотики согласно указаниям, повышает вероятность уничтожения бактерий.

Медицинские работники стараются определить, кто мог быть инфицирован ТБ, и рекомендуют этим людям пройти обследование на ТБ.

Ввиду того что ТБ распространяется только людьми с активной формой заболевания, лечение латентной инфекции, ранняя диагностика и лечение активной формы заболевания являются одними из самых оптимальных способов предотвращения распространения заболевания.

Большинство людей с положительной туберкулиновой пробой или анализом крови получают лечение, даже если они еще не больны.

Антибиотик изониазид очень эффективен для предотвращения перехода инфекции в активную форму заболевания. Его принимают ежедневно в течение 9 месяцев. Некоторым больным выписывается рифампин ежедневными дозами в течение 4 месяцев. В некоторых странах изониазид и рифапентин применяются одновременно один раз в неделю в течение 3 месяцев в качестве лечения под непосредственным наблюдением, в основном для лечения латентного ТБ.

Превентивная терапия однозначно полезна для молодых людей с положительной туберкулиновой кожной пробой. Кроме того она, вероятно, будет эффективна у лиц пожилого возраста с положительным результатом туберкулиновой кожной пробы, если риск заболеть ТБ у них высокий, например, если применимо что-либо из следующего:

• Результат кожной пробы или анализа крови изменился с отрицательного на положительный за прошедшие 2 года.

• Недавно они подверглись воздействию туберкулезных бактерий.

• У них ослаблена иммунная система.

Для пожилых людей с длительной латентной инфекцией риск токсичности антибиотиков может быть выше, чем риск развития ТБ. В таких случаях врач часто консультируется с экспертом по таким вопросам, прежде чем назначить превентивную терапию.

При положительном результате кожной пробы или анализа крови риск развития активной инфекции высок:

• Если у пациентов ВИЧ-инфекция

• Если пациенты принимают стероиды или другие препараты, подавляющие иммунную систему (включая некоторые противовоспалительные препараты, такие как инфликсимаб, этанерцепт и тофацитиниб)

Таким пациентам часто назначается лечение латентной ТБ инфекции.

В регионах мира, где распространен ТБ, вакцина, называемая бациллой Кальметта-Жерена (БЦЖ), используется для следующего:

• снижение развития тяжелых осложнений, таких как менингит;

• профилактика инфекции у лиц с высоким риском заражения Mycobacterium tuberculosis, особенно у детей.

Врачи обычно не рекомендуют вакцину БЦЖ людям, проживающим в США. Однако вакцина играет важную роль в защите медицинских работников и других людей (особенно детей), контактирующих с ТБ, который устойчив к 2 или более антибиотикам.

У людей, которые получили вакцину БЦЖ при рождении, может наблюдаться положительная реакция на туберкулиновую кожную пробу несколько лет спустя, даже если они не заражены бактерией туберкулеза. Влияние вакцинации БЦЖ на результаты кожной пробы обычно меньше, чем у ТБ, и со временем оно уменьшается. Тем не менее, лица, прошедшие вакцинацию при рождении, часто неправильно связывают положительную кожную пробу с вакциной БЦЖ. В большинстве стран ТБ считается позорным, и поэтому многие не хотят даже верить, что у них имеется латентная инфекция, которая является значительно менее активной формой заболевания. Обычно, если у детей, которые были вакцинированы, есть положительный результат туберкулиновой кожной пробы, врачи полагают, что это связано с ТБ, и соответственно лечат его. При отсутствии лечения скрытая инфекция может вызвать серьезные осложнения, особенно у детей.

Тем не менее, по возможности, людей, которые получали вакцину БЦЖ, следует обследовать на ТБ с помощью анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA), поскольку IGRA не дает ложноположительных результатов анализа у людей, которые получили вакцину БЦЖ. Этот анализ также может определить, является ли положительная реакция на кожную пробу результатом заражения микобактерией туберкулеза.