Метаболическая и бариатрическая хирургия

Рукавная резекция желудка является наиболее часто используемой метаболической и бариатрической хирургической процедурой в Соединенных Штатах Америки. Она вызывает значительное и устойчивое снижение массы тела.

Большая часть желудка удаляется, и желудок превращается в узкую трубку (рукав), по форме напоминающую банан. Тонкая кишка остается без изменений.

В результате рукав вмещает меньше пищи и, таким образом, уменьшает количество потребляемых калорий. Люди также чувствуют себя менее голодными.

Рукавная резекция желудка приводит к определенным гормональным изменениям, в результате которых может быстрее наступать чувство насыщения, что также может способствовать снижению массы тела. Эти изменения также улучшают использование организмом глюкозы, возможно, помогая снизить тяжесть сахарного диабета.

Серьезные осложнения встречаются редко. Инфекция может возникнуть, если содержимое желудка вытекает за пределы рукава. Может развиться или усугубиться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Людям со значимыми симптомами ГЭРБ перед хирургическим вмешательством могут рекомендовать отказаться от рукавной резекции желудка. При любой хирургической процедуре может возникнуть серьезное кровотечение.

В ходе шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру от желудка отделяют небольшую его часть, формируя небольшой желудочный кармашек. В результате, количество пищи, которое человек может съесть за один раз, значительно уменьшается. Желудочный мешочек соединяется с нижней частью тонкой кишки (которая называется тощей кишкой). Таким образом, большая часть желудка и тонкой кишки исключается из пищеварения. Это шунтирование имеет Y-образную форму — отсюда и его название. Отверстие между кармашком и кишечником делается узким. В результате пища из кармашка медленно движется в кишечник, и люди могут дольше испытывать чувство насыщения. Поскольку пища обходит нижнюю отключенную часть желудка и верхнюю часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку), где происходит большая часть пищеварения и всасывания, количество усвоенной пищи и калорий сокращается. Обойденные части желудка и двенадцатиперстной кишки затем присоединяются к нижней части тонкого кишечника, чтобы пищеварительные соки (желчные кислоты, вырабатываемые печенью и ферментами поджелудочной железы) по-прежнему могли смешиваться с пищей, и пища могла перевариваться. Кроме того, питательные вещества, включая витамины и минералы, все равно могут всасываться, благодаря чему снижается риск недостаточности питания.

Обходной желудочный анастомоз (и рукавная резекция желудка) приводит к некоторым гормональным изменениям. Эти изменения могут быть причиной того, что человек быстрее чувствует насыщение, и могут содействовать снижению массы тела. Эти изменения также улучшают использование организмом глюкозы (сахара), возможно, помогая снизить тяжесть сахарного диабета или способствуя его разрешению.

Большинство людей проводят в больнице одну ночь или больше.

У многих людей, которым был сделан обходной желудочный анастомоз, употребление продуктов с высоким содержанием жира и сахара-рафинада может вызвать демпинг-синдром. Симптомы демпинг-синдрома включают несварение желудка, тошноту, диарею, боль в животе, повышенное потоотделение, головокружение и слабость. Демпинг-синдром возникает, когда непереваренная пища слишком быстро перемещается из желудка в тонкую кишку. Подобно рукавной резекции желудка, осложнения шунтирования желудка могут включать инфекцию, если содержимое желудка вытекает из желудка через новые соединения, и кровотечение. Закупорка кишечника — это редкое осложнение, которое может возникать в любое время после хирургического вмешательства.

Обход части пищеварительного тракта

В ходе этой процедуры (шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру) от желудка отделяют небольшую его часть, формируя небольшой мешочек. Кармашек соединяется с нижней частью тонкой кишки — соединение имеет Y-образную форму. В результате пища идет в обход части желудки и части тонкой кишки. Однако пищеварительные соки (желчные кислоты и ферменты поджелудочной железы) по-прежнему смешиваются с пищей, что позволяет организму всасывать витамины и минералы и сокращает риск недостаточности питания.

Иногда требуется вторая (так называемая ревизионная) процедура, когда пациент не достиг целевого веса или снова набрал вес, который он потерял, или из-за другого осложнения. Например, если после рукавной резекции желудка развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). ГЭРБ можно лечить путем шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру.

Ревизионные процедуры могут быть более сложными и иметь несколько более высокий риск осложнений, чем исходное хирургическое вмешательство. Однако эти процедуры безопасны и эффективны при выполнении опытными бариатрическими хирургами.

Тип ревизионной процедуры зависит от исходной процедуры и причины ревизии. Например, если был выполнен обходной желудочный анастомоз, желудочный мешочек может растягиваться, и его необходимо уменьшить. Или же хирурги могут укоротить часть тонкой кишки, прикрепленную к желудку. Эти процедуры снижают всасывание калорий и питательных веществ, а также количество пищи, которое человек может съесть.

Перед ревизионной процедурой обычно проводят эндоскопию. Гибкий зонд с оптической системой вводят через рот и горло для обследования верхней части пищеварительного тракта. Также могут быть проведены рентгенологические исследования с барием. Рентгенологическое исследование проводится после того, как человек проглатывает барий, который очерчивает пищеварительный тракт и помогает врачам выявить там аномалии.

На билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным переключением приходится меньше 5 % бариатрических операций, выполняемых в США. Однако количество процедур, выполняемых каждый год, увеличивается.

Билиопанакреатическое шунтирование с дуоденальным переключением обычно проводится только у людей с очень тяжелым ожирением.

Эта процедура состоит из трех основных этапов:

• Рукавная резекция желудка

• Отделение первой части тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки)

• Формирование связи между нижней частью тонкой кишки (подвздошной кишкой) и двенадцатиперстной кишкой

Между двумя частями подвздошной кишки делается дополнительное соединение, чтобы создать Y-образный анастомоз, аналогичный тому, который формируется в ходе шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру.

Сначала выполняется рукавная резекция желудка, чтобы удалить большую часть желудка.

После этого первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку) отделяют сразу после окончания желудка. Нижняя часть кишечника (подвздошная кишка) прикрепляется к двенадцатиперстной кишке, так что пища проходит через рукав от начала двенадцатиперстной кишки до подвздошной кишки. Затем выполняется второе соединение между двумя частями подвздошной кишки.

Таким образом, большая часть средней части тонкой кишки (тощей кишки) обходится. В результате пищеварительные соки (желчные кислоты и ферменты поджелудочной железы) не могут настолько же хорошо смешиваться с пищей, как это обычно происходит, и всасывание питательных веществ и калорий сокращается. Снижение массы тела является существенным, но если не принимать добавки, может возникать дефицит питательных веществ. После этой процедуры врачи проводят анализы для выявления дефицита витаминов и минералов. Билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным переключением также может помочь людям с метаболическим синдромом.

Билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным переключением может быть выполнено в виде одной или двух процедур: сначала только рукавная резекция желудка, затем билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным переключением после первоначального снижения массы тела.

Одноанастомозное дуодено-подвздошное шунтирование с рукавной резекцией желудка напоминает билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным переключением, но несколько проще и быстрее, а риск дефицита питательных веществ меньше, поскольку часть тонкой кишки, в которой всасываются питательные вещества, длиннее. Основное отличие заключается в том, что одноанастомозное дуодено-подвздошное шунтирование с рукавной резекцией желудка предполагает создание только одного соединения.

Сначала выполняется рукавная резекция желудка для удаления большой части желудка, и формируется желудок меньшего размера в форме банана.

После этого первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку) отделяют сразу под желудком. Другой разрез делается на расстоянии нескольких десятков сантиметров от нижнего конца тонкой кишки (подвздошной кишки). Затем отсеченный конец двенадцатиперстной кишки, прикрепленный к желудку, соединяется с подвздошной кишкой. Поскольку длина этого нового сегмента тонкой кишки остается относительно большой, всасывается больше питательных веществ.

После этой процедуры люди по-прежнему должны принимать пищевые добавки и находиться под наблюдением на предмет дефицита, хотя вероятность его возникновения ниже, чем после билиопанкреатического шунтирования с дуоденальным переключением. Снижение массы тела является значительным и устойчивым, люди чувствуют себя менее голодными, а уровень сахара в крови контролируется.

Эта процедура может усугубить или привести к симптомам гастроэзофагеального рефлюкса. Также может возникать рефлюкс желчи.

Новые эндоскопические процедуры могут помочь в лечении людей, которые не могут перенести хирургическое вмешательство или предпочитают не подвергаться хирургическому вмешательству.

В ходе одной из процедур сдутый баллон вводят через горло в желудок и заполняют физиологическим раствором. Баллон уменьшает количество пищи, которое может удерживать желудок, чтобы люди чувствовали себя сытыми после употребления меньшего количества пищи. Через 6 месяцев баллон удаляют. Сначала люди теряют вес, но в долгосрочной перспективе они могут снова его набрать.

Еще одной процедурой является эндоскопическая рукавная гастропластика. Врач вводит эндоскоп через рот и горло в желудок и вводит через него инструменты. Затем врач сшивает желудок изнутри, чтобы уменьшить его размер. Частота осложнений низкая. Наиболее распространенные осложнения включают тошноту, желудочно-кишечное кровотечение, подтекание содержимого желудка и инфекции.

После эндоскопической рукавной гастропластики реже возникает гастроэзофагеальный рефлюкс. Кроме того, эндоскопическая рукавная гастропластика может быть обратимой. Результаты через 5 лет указывают на то, что снижение массы тела сохраняется, хотя некоторым людям требуются ревизионные процедуры.

В настоящее время регулируемое бандажирование желудка в Соединенных Штатах Америки применяется редко. Чаще всего пациентам, перенесшим эту процедуру, бандажи удаляют и проводят рукавную резекцию желудка или обходной желудочный анастомоз.

При регулируемом бандажировании желудка в верхнем конце желудка устанавливается бандаж, который разделяет желудок на небольшую верхнюю часть и большую нижнюю часть. Пища проходит через бандаж на пути в кишечник, но бандаж замедляет прохождение пищи. К бандажу присоединена трубка с устройством, которое позволяет осуществлять доступ к бандажу с другого конца трубки (через порт). Порт размещается прямо под кожей, таким образом, врачи могут регулировать степень затяжки бандажа после хирургического вмешательства. Врачи могут ввести жидкость через порт в бандаж, чтобы его растянуть и сузить просвет между верхней и нижней частями желудка. Или же они могут удалить жидкость из бандажа, чтобы увеличить просвет при возникновении проблемы или если бандаж слишком тугой. Когда просвет сужается, верхняя часть желудка наполняется быстрее, посылая в головной мозг сигнал о том, что желудок полон. В результате человек меньше ест и со временем существенно снижает массу тела.

В долгосрочной перспективе осложнения включают гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит, смещение бандажа и повреждение ткани под бандажом.

Бандажирование желудка

В ходе этой процедуры вокруг верхней части желудка помещается регулируемый бандаж. Он позволяет врачам при необходимости регулировать размер просвета для прохождения пищи через желудок. В брюшной полости делается небольшой разрез, в который вставляется смотровая трубка (лапароскоп). Смотря через лапароскоп, хирург размещается бандаж вокруг верхней части желудка. На внутренней стороне бандажа есть надувное кольцо, которое соединяется с трубкой, имеющей на другом конце небольшой порт. Порт устанавливается прямо под кожей. Через кожу в порт можно ввести специальную иглу. Игла используется для введения водного раствора солей (физраствора) в бандаж или для его удаления. Таким образом, просвет можно увеличивать или уменьшать. Когда просвет уменьшен, верхняя часть желудка наполняется быстрее, из-за этого человек быстрее чувствует насыщение и, таким образом, съедает меньше.

Люди могут ощущать боль, у некоторых бывает тошнота и рвота. Часто бывают запоры. Чтобы избавиться от запора, следует пить больше жидкостей и не лежать в постели слишком долго, не вставая.

После любой операции могут возникнуть серьезные осложнения, включая проблемы в месте разреза, инфекции, тромбы, перемещающиеся в легкие (тромбоэмболия легочной артерии), и проблемы с легкими (см. Послеоперационный период).

Кроме того, после метаболического и бариатрического хирургического вмешательства могут возникать следующие осложнения:

• Закупорка кишечника: примерно у 2–4 % людей происходит закупорка кишечника, потому что он перекручивается или потому что образуется рубцовая ткань. Закупорка может возникнуть через несколько недель, месяцев или лет после хирургического вмешательства. Симптомы включают сильную боль в животе, тошноту, рвоту, затрудненный выпуск газов и запор.

• Подтекание: примерно у 1–3 % людей новая связь между желудком и кишечником имеет подтекание. Подтекание обычно возникает в течение 2 недель после хирургического вмешательства. В результате содержимое желудка может протечь в брюшную полость и вызвать серьезную инфекцию (перитонит). Симптомы включают повышенную частоту сердечных сокращений, боль в животе, одышку и общее плохое самочувствие.

• Кровотечение: кровотечение может возникнуть в месте соединения желудка и кишечника, в любом месте пищеварительного тракта или в брюшной полости. У человека может быть рвота с кровью, кровавый понос или темный дегтеобразный стул.

• Камни в желчном пузыре: у многих людей, успешно соблюдающих диету, направленную на быстрое снижение массы тела, возникают камни в желчном пузыре. До 15 % людей, перенесших метаболическое или бариатрическое хирургическое вмешательство, впоследствии нуждаются в удалении желчного пузыря.

• Камни в почках: шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру немного повышает риск образования камней в почках, так как в моче накапливается оксалат. Высокий уровень оксалата в моче способствует образованию кальциевых камней. Чтобы предотвратить образование камней, после этого хирургического вмешательства рекомендуется избегать употребления в пищу продуктов, содержащих оксалат. Продукты с высоким содержанием оксалата включают шпинат, ревень, миндаль, печеный картофель с кожурой, кукурузная мука и соевая мука.

• Подагра: ожирение увеличивает риск развития подагры. У больных подагрой после метаболического и бариатрического хирургического вмешательства приступы могут возникать чаще.

• Недостаточное питание: если люди не стараются целенаправленно есть достаточно белка, может развиться дефицит белка. Витамины и минералы (например, витамины B12 и D, кальций и железо) могут недостаточно хорошо всасываться после хирургического вмешательства. Если рвота продолжается длительное время, может возникнуть дефицит тиамина. Нужно принимать добавки, содержащие витамины и иногда минералы, или другие добавки (в зависимости от типа хирургического вмешательства) в течение всей оставшейся жизни.

• Репродуктивное здоровье: фертильность у женщин репродуктивного возраста может улучшиться после проведения хирургического вмешательства. Такие женщины должны рассмотреть варианты контрацепции до и после бариатрических операций, избегать беременности перед хирургическим вмешательством и в течение 12–18 месяцев после хирургического вмешательства.

• Смерть: в специально аккредитованных больницах уровень смертности в течение первого месяца после хирургического вмешательства составляет 0,2–0,3 %. В других больницах риск смертельного исхода (и серьезных осложнений) может быть выше. Причины смерти включают образование тромба, который перемещается в легкие, тяжелую инфекцию в связи с протеканием одного из соединений в желудке или кишечнике, инфаркт миокарда, пневмонию и закупорку тонкой кишки. Повышенному риску подвержены люди, у которых образуются тромбы, или люди с синдромом обструктивного апноэ во сне, а также люди с нарушениями функции до хирургического вмешательства или люди, которые нуждались в открытом хирургическом вмешательстве. Риск смертельного исхода может повышаться у людей с тяжелым ожирением, мужчин или пожилых людей.

Среднее снижение массы тела после метаболического и бариатрического хирургического вмешательства зависит от процедуры. Потеря массы тела обычно описывается как процент сброшенного избыточного веса. Избыточный вес определяется как разница между действительным и идеальным весом человека.

При рукавной резекции желудка снижение избыточной массы тела через 2 года составляет от 33 до 58 %.

При шунтировании желудка с гастроеюноанастомозом по Ру снижение избыточной массы тела через 2 года составляет от 50 до 65 %.

При билиопанкреатическом шунтировании с дуоденальным переключением и одноанастомозном дуодено-подвздошном шунтировании с рукавной резекцией желудка пациенты теряют 75–90 % избыточной массы тела.

Несмотря на то, что большинство людей вновь набирают вес, большую часть потерянного веса можно поддерживать до 10 лет.

Визиты к врачу обычно планируются каждые 4–12 недель в первые несколько месяцев после шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру или после рукавной резекции желудка, то есть в период, когда снижение массы тела происходит быстрее всего. Далее визиты назначаются каждые 6–12 месяцев.

Во время этих визитов измеряются масса тела и артериальное давление, а также обсуждается привычный режим питания. Следует сообщать о любых возникших проблемах. Регулярно выполняются анализы крови. Чтобы выявить потерю костной массы из-за дефицита витамина D, можно измерить плотность костной ткани.

Врачи также проверяют, изменилась ли у человека реакция на определенные лекарственные препараты после хирургического вмешательства. К этим лекарственным препаратам относятся препараты, используемые для лечения повышенного артериального давления (антигипертензивные препараты), сахарного диабета (гипогликемические препараты и инсулин) или повышенного уровня холестерина (гиполипидемические препараты). После хирургического вмешательства прием этих препаратов может быть полностью прекращен после снижения массы тела и снижения тяжести этих заболеваний.

После метаболического и бариатрического хирургического вмешательства многие нарушения, имевшие место до хирургического вмешательства, могут исчезнуть или стать менее тяжелыми. К таким нарушениям относятся некоторые проблемы с сердцем, сахарный диабет, синдром обструктивного апноэ во сне, артрит и депрессия. Сахарный диабет проходит у 62 % людей через 6 лет после шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру.

Риск смертельного исхода снижается на 25 %, в основном потому, что снижается риск смерти в результате сердечных заболеваний или рака.