Астма — распространенное хроническое респираторное заболевание неинфекционного характера. Согласно Глобальной инициативе по астме, астма является гетерогенным заболеванием и обычно характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей (1). Неконтролируемая астма ассоциируется с более высоким риском обострений, требующих эскалации терапии. Цель лечения обострения астмы – облегчение симптомов и восстановление оптимальной функции легких. Лечение включает:
Ингаляционные бронхолитики (бета-2-агонисты и холинолитики)
Обычно системные глюкокортикоиды
Иногда магний
(См. также Астма и Медикаментозное лечение астмы).
При обострении бронхиальной астмы пациенты самостоятельно делают 2–4 вдоха альбутерола или другого бета-агониста короткого действия (не более 3 раз с интервалом 20 минут) и по возможности измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ). Когда эти короткодействующие препараты для купирования эффективны (симптомы купируются и ПСВ возвращается до > 80% от исходного уровня), острое обострение может лечиться в амбулаторных условиях. При неэффективности лечения, выраженных симптомах, постоянном значении ПСВ < 80% необходимо следовать программе лечения, предложенной врачом, или обратиться в отделение неотложной помощи (для получения информации по конкретной дозировке см. таблицу Медикаментозная терапия обострений астмы).
Лекарственная терапия обострений астмы*, †
Медикаментозное лечение | Лекарственная форма | Дозировка у детей | Дозировка у взрослых | Примечания |
|---|---|---|---|---|
Бета-2-агонисты короткого действия‡ | ||||
Альбутерол | ГФА: 90мкг/вдох | Так же, как для взрослых | 4–10 впрыскиваний каждые 20 минут (в целом 3 дозы), затем до 6–10 доз каждые 1–2 часа. | Дозируемый аэрозольный ингалятор так же эффективен, как раствор для небулайзера, если пациент умеет обращаться с ингалятором. |
Раствор для небулайзера: 5 мг/мл и 0,63, 1,25 и 2,5 мг/3 мл | 0,15 мг/кг (минимум 2,5 мг) каждые 20 минут, 3 дозы, затем 0,15-0,3 мг/кг до 10 мг каждые 1-4 часа при необходимости В качестве альтернативы: непрерывная небулизация в дозе 0,5 мг/кг/час (до 10–20 мг в час у детей < 12 лет) У детей > 12 лет до 10–15 мг/час | 2,5-5 мг каждые 20 минут, 3 дозы, затем 2,5-10 мг каждые 1-4 часа при необходимости В качестве альтернативы, 10–15 мг/час непрерывной ингаляции | Непрерывная небулизация так же эффективна, как и эпизодическая небулизация, но увеличивает частоту побочных эффектов. | |
Левалбутерол | Гидрофторуглеводород (HFA): 45 мг/доза | Так же, как для взрослых | 4-8 вдохов каждые 20 минут, 3 дозы, затем каждые 1-4 часа при необходимости | Левалбутерол - это R-изомер альбутерола. 0,63 мг соответствует 1,25 мг рацемического альбутерола. Левалбутерол может иметь меньше нежелательных явлений, чем альбутерол. |
Раствор для небулайзера: 0,31, 0,63, 1,25 мг/3 мл и 1,25 мг/0,5 мл | 0,075 мг/кг (минимум 1,25 мг) каждые 20 минут, 3 дозы, затем 0,075-0,15 мг/кг до 5 мг каждые 1-4 часа при необходимости | 1,25–2 мг каждые 20 минут, 3 дозы, затем 1,25–5 мг каждые 1–4 часа при необходимости В качестве альтернативы, 5-7,5 мг/час непрерывной ингаляции | — | |
Антихолинергические препараты | ||||
Ипратропий | Раствор для небулайзера: 500 мкг/2,5 мл (0,02%) ДАИ: 18 мкг на ингаляцию | 0,25-0,5 мг каждые 20 минут, 3 дозы, затем каждые 2-4 часа при необходимости Дети: 4–8 ингаляций каждые 20 минут по необходимости в течение не более 3 часов Подростки: 8 ингаляций каждые 20 минут в течение до 3 часов | 0,5 мг каждые 20 минут, 3 дозы, затем каждые 2-4 часа при необходимости | Ипратропий следует использовать в сочетании с бета-2-агонистами, он не применяется в качестве терапии 1-й линии Можно смешать в одном небулайзере с альбутеролом. При использовании дозируемого аэрозольного ингалятора доза препарата низкая; ее применение при обострениях не изучено. |
Комбинированные препараты | ||||
Ипратропий/сальбутамол | SMI (ингалятор мягкого тумана): 20 мкг ипратропия и 100 мкг альбутерола на одну дозу (пшик). | — | 1 вдох каждые 30 минут, 3 дозы, затем каждые 2-4 часа при необходимости | Ипратропия бромид пролонгирует эффект альбутерола. |
Раствор для небулайзера: 0,5 мг ипратропия бромида и 2,5 мг альбутерола во флаконе 3 мл | 1,5 мл каждые 20 минут (всего 3 дозы), затем до 3 часов по мере необходимости | 3 мл каждые 30 минут, 3 дозы, затем каждые 2-4 часа при необходимости | — | |
Будесонид/формотерол | ГФА: 80 или 160 мкг будесонида и 4,5 мкг формотерола | От 4 до < 12 лет: будесонид 80 мкг/формотерол 4,5 мкг по 1 ингаляции по мере необходимости для контроля симптомов; при необходимости повторить через несколько минут. Максимальная суточная доза, включая поддерживающую терапию и терапию по требованию, составляет 8 ингаляций ≥ 12 лет: будесонид 160 мкг, формотерол 4,5 мкг, по 1 вдоху по мере необходимости для облегчения симптомов; через несколько минут можно повторить по мере необходимости для контроля симптомов Максимальная суточная доза составляет 12 впрыскиваний | 2 впрыскивания 2 раза в день по мере необходимости Максимальная суточная доза базисной терапии и терапии по требованию (облегчающей) составляет 12 ингаляционных доз (54 мкг) | Дополнительная ежедневная поддерживающая терапия должна продолжаться, даже если препарат используется по требованию. |
Будесонид/сальбутамол | HFA (ингаляторы, содержащие гидрофторалканы): 80 мкг будесонида/90 мкг сальбутамола | < 18 лет: не используют | ≥ 18 лет: 80 мкг будесонида/90 мкг альбутерола по 2 ингаляции по необходимости Максимум 6 доз или 12 ингаляций в течение 24 часов | — |
Системные глюкокортикоиды | ||||
Метилпреднизолон | Таблетки: 2, 4, 8, 16 и 32 мг | 0–11 лет: 1–2 мг/кг один раз в сутки или в 2 приёма до исчезновения симптомов и достижения показателя ПСВ (пиковая скорость выдоха) не менее 80 % от личного лучшего значения пациента. | 40–80 мг в день или в 2 приема до разрешения симптомов и достижения ПСВ не менее 70% от личного лучшего показателя пациента | Внутривенный путь введения не имеет преимуществ перед пероральным применением при сохранной функции желудочно-кишечное тракта. При тяжелых обострениях более высокие дозы не повышают эффективность лечения. Дозу вводят один или два раза в день до тех пор, пока ОФВ1 или ПСВ не достигнет 50% от расчетного или лучшего личного показателя. Затем дозу снижают до двух раз в день, как правило, в течение 48 часов. Терапия после госпитализации или визита в отделение неотложной помощи может длиться 5–10 дней у взрослых и 3–5 дней у детей. Постепенное снижение дозы не требуется, если пациент получает ингаляционные глюкокортикоиды. |
Суспензия для инъекций: 20 мг/мл, 40 мг/мл и 80 мг/мл Раствор для инъекций: 40 мг, 125 мг, 500 мг, 1000 мг и 2000 мг | 0–11 лет: 1–2 мг/кг в сутки в 2 приема до разрешения симптомов и достижения ПСВ не менее 70% от личного лучшего показателя пациента | 60–80 мг в 3 или 4 разделенных дозах в течение 48 часов, затем 30–40 мг/сут до достижения ПСВ 70% от индивидуального лучшего показателя | — | |
Преднизолон | Таблетки: 5 мг Перорально распадающиеся таблетки: 10, 15 и 30 мг | 1–2 мг/кг в 1–2 приема до достижения ПСВ 70% от прогнозируемого или личного лучшего показателя | 40–80 мг один раз в сутки или в 2 разделенных дозы до достижения ПСВ 70% от расчетного или наилучшего индивидуального показателя пациента. | Максимальная доза: < 2 лет: 20 мг/сут 3–5 лет: 30 мг/день 6–11 лет: 40 мг/сутки |
Раствор: 5, 10, 15, 20 и 25 мг/5 мл | То же, что и выше | То же, что и выше | То же, что и выше | |
Преднизон | Таблетки: 1; 2,5; 5; 10; 20 или 50 мг | 1–2 мг/кг ежедневно в течение 5 дней | 40–60 мг/сут в виде однократной суточной дозы или разделенная на 2 приема каждые 12 часов в течение 3–10 дней | Максимальная доза: < 2 лет: 20 мг/сут 3–5 лет: 30 мг/день 6–11 лет: 40 мг/сутки |
Концентрат: 5 мг/мл Раствор: 5 мг/5 мл | То же, что и выше | То же, что и выше | То же, что и выше | |
* Для всех возрастных групп, если нет специального указания. | ||||
†Количество и сроки текущих доз определяются клиническим ответом. | ||||
‡ Короткодействующие бета-2-агонисты должны использоваться в комбинации с ингаляционным кортикостероидом (глюкокортикоидом). | ||||
ОНП = отделение неотложной помощи; ОФВ1 = объем форсированного выдоха за 1 секунду; ГФА = гидрофторалкан; ДАИ = дозированный аэрозольный ингалятор; ПСВ = пиковая скорость выдоха; SMI = ингалятор с "мягким" аэрозолем. | ||||
Adapted from National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. August 28, 2007. Available at www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf; and Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003. | ||||
Для получения дополнительной информации см. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025. Updated May 2025. Accessed May 20, 2025. Available from www.ginasthma.org. | ||||
Отделения неотложной помощи
Ингаляционные бронхолитики (бета-2-агонисты и холинолитики) – основа лечения бронхиальной астмы в БИТ. У взрослых и детей старшего возраста ингаляции альбутерола с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) и спейсера так же эффективны, как при использовании небулайзера. Лечение аэрозолем является предпочтительным для детей младшего возраста из-за трудностей при согласовании дозирующих ингаляторов и спейсеров. Следует подчеркнуть, что вопреки распространенному мнению, нет данных, подтверждающих преимущество непрерывной небулизации бета-2-агонистов перед интермиттирующим введением; непрерывная небулизация не соответствует фармакокинетике связывания бета-агонистов со своими рецепторами. данные свидетельствуют об улучшении бронхолитического отвеа, когда прибор работает со смесью гелия и кислорода (гелиокс), а не с кислородом. Учитывая более низкую плотность гелия, считается, что он помогает доставлять бронхолитики в дистальные отделы дыхательных путей. Однако технические аспекты использования гелия для распыления (доступность, калибровка концентрации гелия, необходимость использования специальных масок для избежания разбавления комнатным воздухом) ограничивают его широкое распространение.
Небулизированный ипратропий можно назначать совместно с небулизированным альбутеролом пациентам, которые недостаточно реагируют на альбутерол в качестве монотерапии. Некоторые данные свидетельствуют в пользу одновременного использования бета-2-агонистов в высоких дозах и ипратропия в качестве терапии 1-й линии.
Системные глюкокортикоиды (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) следует назначать при всех обострениях, кроме самых легких; они не нужны пациентам, у которых ПСВ нормализуется после 1 или 2 доз бронходилататора. Внутривенный и пероральный пути введения, вероятно, одинаково эффективны. Метилпреднизолон для внутривенного введения может быть назначен, если система для внутривенного введения уже установлена и может быть переключена на пероральное дозирование в тех случаях, когда это необходимо или удобно. В целом более высокие дозы (преднизон 50–60 мг один раз в день) рекомендованы для лечения более тяжелых обострений, требующих стационарной помощи, в то время как более низкие дозы (40 мг один раз в день) предназначены для амбулаторного лечения более легких обострений. Хотя данных об оптимальной дозе и продолжительности терапии недостаточно, согласно большинству клинических руководств рекомендуемая достаточная продолжительность лечения составляет от 3 до 5 дней у детей и от 5 до 7 дней у взрослых и должна учитывать тяжесть и продолжительность обострения (1, 2).
Сульфат магния внутривенно применяется в качестве адъювантной терапии при тяжелых или угрожающих жизни обострениях бронхиальной астмы, не отвечающих на начальную терапию ингаляционными β2-агонистами и системными глюкокортикостероидами. Данные метаанализов показывают, что внутривенный сульфат магния может приводить к умеренному снижению частоты госпитализаций и улучшению функции легких, особенно у взрослых и детей с более тяжелым течением заболевания (3, 4). Сульфат магния расслабляет гладкие мышцы, но его эффективность в лечении обострений астмы в отделение неотложной помощи находится в стадии обсуждения.
Антибиотики показаны только в том случае, когда анамнез, осмотр или рентгенография грудной клетки указывают на лежащую в основе заболевания бактериальную инфекцию. Большинство инфекций, обусловливающих обострение астмы имеют, вероятно, вирусную этиологию.
Дополнительный кислород показан при гипоксемии и должен подаваться через носовую канюлю или лицевую маску при скорости потока или концентрации, достаточных для поддержания насыщения кислородом > 90%.
Подкожное введение эпинефрина не рекомендуется в качестве рутинной терапии при обострениях астмы и должно быть зарезервировано для специфических показаний, таких как сопутствующая анафилаксия или рефрактерная, угрожающая жизни астма, когда другие методы лечения, такие как ингаляционные короткодействующие бета-2-агонисты, недоступны или неэффективны. В таких случаях эпинефрин может вводиться внутримышечно или подкожно в дозе 0,3–0,5 мг (раствор концентрацией 1 мг/мл для взрослых), при этом доза не должна превышать 0,5 мг на одну инъекцию, с возможностью повторного введения каждые 5–10 минут по мере необходимости. У препубертатных детей доза составляет 0,01 мг/кг каждые 5–20 минут, всего 3 дозы (максимальная доза 0,3 мг), вводимые внутримышечно (5).
Альтернативой адреналину для детей является тербуталин. Тербуталин может быть предпочтительнее адреналина из-за меньшего влияния на сердечно-сосудистую систему и более длительного действия, но его запасы ограничены.
Теофиллин практически не используется при обострении астмы. Его применение ассоциировано с повышенным риском нежелательных эффектов, таких как аритмии и судороги. В связи с этим теофиллин не рекомендуется для рутинного применения при обострениях бронхиальной астмы и используется в отдельных случаях, например у пациентов, не отвечающих на стандартную терапию и госпитализированных с тяжелыми или угрожающими жизни обострениями (1).
Успокоить и приободрить пациента является лучшим подходом в том случае, когда причиной обострения астмы послужило его беспокойство. Анксиолитики и морфин относительно противопоказаны, поскольку они связаны с угнетением дыхания, и морфин может вызвать анафилактоидные реакции вследствие высвобождения гистамина тучными клетками; эти препараты могут увеличить смертность и потребность в искусственной вентиляции легких.
Госпитализация
Госпитализация обычно требуется в случаях, если пациенты не вернулись к исходному уровню в течение 4 часов после проведения интенсивной неотложной помощи. Критерии госпитализации различны, однако конкретными показаниями являются:
Отсутствие улучшения
Прогрессирование усталости
Рецидив после повторной терапии бета-2-агонистами
Значительное снижение PaO2 (< 50 мм рт. ст.)
Значительное повышение PaCO2 (> 40 мм рт. ст.)
Значительное повышение давленияСО2 указывает на прогрессирующую респираторную недостаточность.
Для облегчения работы дыхания пациентам, состояние которых продолжает ухудшаться, несмотря на агрессивное лечение, может понадобиться неинвазивная вентиляция с положительным давлением (НВПД). НИВЛ включает положительное давление в дыхательных путях на выдохе, которое уменьшает эффект внутреннего положительного давления, остающегося в альвеолах в конце выдоха при искусственной вентиляции легких. Она также включает положительное давление в дыхательных путях на вдохе, которое снижает влияние повышенного сопротивления дыхательных путей. Обеспечение поддержки давлением во время обеих фаз – вдоха и выдоха – помогает снизить работу дыхания.
При дыхательной недостаточности могут быть необходимы эндотрахеальная интубация и инвазивная искусственная вентиляция легких. В самом начале тяжелого обострения НВПД может использоваться для предотвращения интубации, необходимость ее применения нужно рассматривать у пациентов с острым респираторным дистрессом с неоправданно высоким по отношению к степени тахипноэ уровнем PaСО2. Этот метод следует применять только при обострениях, которые, несмотря на немедленную терапию бронходилататорами и системными глюкокортикоидами, приводят к дыхательной недостаточности, определяемой по таким критериям, как тахипноэ (частота дыхания > 25 в минуту), использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, PaCO₂ > 40, но < 60 мм рт. ст., и гипоксемия. Механическая вентиляция легких вместо NIPPV должна применяться только в следующих случаях:
PaCO2 > 60 мм рт. ст.
Угнетение сознания
Чрезмерная секреция дыхательных путей
Аномалии лицевого отдела черепа (т.е., хирургические, травматические), которые могут препятствовать неинвазивной вентиляции
Если после 1 часа проведения НВПД не будет наблюдаться убедительного улучшения, следует внимательнейшим образом рассмотреть вопрос о проведении искусственной вентиляции.
В случае интубации и искусственной вентиляции легких можно проводить седативную терапию с целью уменьшения работы дыхания, но рутинного применения миорелаксантов следует избегать из-за возможного взаимодействия с глюкокортикоидами, что может вызывать длительную нервно-мышечную слабость. Кетамин можно использовать для интубации пациента в сознании, если медицинский работник осведомлен о его использовании и побочных эффектах (например, ларингоспазме, ригидности, бронхорее).
Обычно применяется объемная циклическая вентиляция в режиме ассист-контроля, поскольку она обеспечивает постоянную альвеолярную вентиляцию при высокой и изменяющейся резистентности дыхательных путей. Аппарат ИВЛ должен быть настроен на относительно низкую частоту дыхания и относительно высокую скорость потока вдоха (> 80 л/мин), чтобы увеличить время выдоха, минимизируя ауто-положительное давление в конце выдоха (auto-PEEP). Начальный дыхательный объем может быть установлен на 6–8 мл/кг идеальной массы тела, а для облегчения инициации пациентом аппаратного вдоха и минимизации десинхронизации аппарата с ним при автоматическом ПДКВ следует использовать наружное ПДКВ. Обычно встречаются высокие пиковые давления в дыхательных путях, потому что они являются результатом высокого сопротивления дыхательных путей и высокой скорости инспираторного потока. У таких больных пиковые давления в дыхательных путях не отражают степень расширения легких, вызванного альвеолярным давлением. Однако, если давление плато превышает 30–35 см вод. ст., то дыхательный объем аппарата должен быть уменьшен для ограничения риска возникновения пневмоторакса. При необходимости уменьшения дыхательных объемов умеренная гиперкапния является приемлемой («пермиссивная гиперкапния»), но если артериальный рН падает ниже 7,10, для поддержания рН между 7,20 и 7,25 может рассматриваться медленное введение бикарбоната натрия, особенно при наличии гемодинамической нестабильности. После устранения обструкции дыхательных путей и нормализации PaCO2 и pH артериальной крови пациенты обычно могут быть быстро отключены от аппарата искусственной вентиляции лёгких. (Подробнее см. Респираторная недостаточность и искусственная вентиляция лёгких с помощью аппарата ИВЛ [Respiratory Failure and Mechanical Ventilation]).
Другая терапия
Есть сообщения, что другие виды терапии также эффективны при обострениях астмы, но ни один из них не был тщательно изучен. Смесь гелия и кислорода (гелиокс) используется для уменьшения работы дыхания и улучшения вентиляции за счет уменьшения турбулентного потока, вызванного гелием, менее плотным газом, чем кислород. Несмотря на теоретические преимущества гелиокса, результаты исследования предоставляют противоречивые результаты, касающиеся его эффективности; его использование также может ограничивать отсутствие доступности и неспособность одновременно обеспечить высокую концентрацию кислорода (из-за того факта, что 70–80% вдыхаемого газа составляет гелий) (6, 7).
Дисфункция голосовых складок, также называемая индуцируемой ларингеальной обструкцией, характеризуется неадекватной аддукцией голосовых складок во время вдоха, что может приводить к обструкции дыхательных путей и имитировать обострение астмы. Лечение дисфункции голосовых складок требует мультидисциплинарного подхода, включая логопедическую терапию для обучения дыхательным техникам. Гелиокс также может быть полезен для лечения пациентов с дисфункцией голосовых складок.
Общая анестезия такими агентами как севофлуран и изофлуран у пациентов с астматическим статусом вызывает бронходилатацию, механизм которой неясен, возможно, благодаря прямому расслабляющему эффекту на гладкую мускулатуру дыхательных путей или ослаблению холинергической регуляции возбуждения.
References
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025. Updated May 2025. Accessed May 20, 2025. Available from www.ginasthma.org
2. British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence, and Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management (BTS, NICE, SIGN). London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Published November 27, 2024.
3. Ambrożej D, Adamiec A, Forno E, Orzołek I, Feleszko W, Castro-Rodriguez JA. Intravenous magnesium sulfate for asthma exacerbations in children: Systematic review with meta-analysis. Paediatr Respir Rev. 2024;52:23-30. doi:10.1016/j.prrv.2024.01.003
4. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, et al. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2017;11(11):CD003898. Published 2017 Nov 28. doi:10.1002/14651858.CD003898.pub6
5. Shenoi RP, Timm N; COMMITTEE ON DRUGS; COMMITTEE ON PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE. Drugs Used to Treat Pediatric Emergencies. Pediatrics. 2020 Jan;145(1):e20193450. doi: 10.1542/peds.2019-3450. PMID: 31871244.
6. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, Rowe B. Use of helium-oxygen mixtures in the treatment of acute asthma: a systematic review. Chest. 2003;123(3):891-896. doi:10.1378/chest.123.3.891
7. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Heliox-driven β2-agonists nebulization for children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;112(1):29-34. doi:10.1016/j.anai.2013.09.024
