Субарахноидальное кровоизлияние — это кровотечение в пространство (субарахноидальное пространство) между внутренним слоем (мягкой мозговой оболочкой) и средним слоем (паутинной мозговой оболочкой) тканей, покрывающих головной мозг (мозговыми оболочками).
Наиболее частой причиной является разрыв выбухания (аневризмы) в стенке артерии.
Обычно разрыв артерии вызывает внезапную, сильную головную боль с последующей кратковременной потерей сознания.
Для подтверждения диагноза выполняются компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, иногда спинномозговая пункция и ангиография.
Для уменьшения интенсивности головной боли и контроля артериального давления используются лекарственные препараты, а для остановки кровотечения — хирургическое вмешательство.
(См. также Общие сведения об инсульте и Общие сведения о геморрагическом инсульте).
Субарахноидальное кровоизлияние — это нарушение, угрожающее жизни, которое быстро приводит к серьезной, необратимой нетрудоспособности. Это единственный тип инсульта, который чаще случается у женщин, чем у мужчин.
Прорывы и разрывы: причины геморрагического инсульта
Геморрагический инсульт возникает, если кровеносные сосуды головного мозга ослабленные, аномальные или находятся под ненормальным давлением. При геморрагических инсультах кровотечение может возникать внутри головного мозга, принимая форму кровоизлияния в головной мозг. Или кровотечение может возникнуть между внутренним и средним слоем тканей, покрывающих головной мозг (в субарахноидальном пространстве), принимая форму субарахноидального кровоизлияния. |
Причины субарахноидального кровоизлияния
Субарахноидальное кровоизлияние обычно является результатом травм головы. Тем не менее, субарахноидальное кровоизлияние вследствие травмы головы обычно вызывает другие симптомы, его диагностируют и лечат по-другому, и оно не считается инсультом.
Субарахноидальное кровоизлияние считается инсультом только в том случае, если оно возникает самопроизвольно — а именно, если кровоизлияние не является результатом приложения внешних сил, например, как при несчастных случаях или падениях. Причиной самопроизвольного кровоизлияния обычно является:
внезапный разрыв аневризмы артерии головного мозга.
Аневризмы выпячиваются в том месте, где стенка артерии ослабевает. Аневризмы обычно образуются в местах ответвления артерий. Аневризмы могут быть при рождении (врожденные) или могут развиваться позже, спустя многие годы в результате ослабления стенок артерий по причине повышенного артериального давления. В большинстве случаев спонтанные субарахноидальные кровоизлияния являются результатом врожденных аневризм. Аневризмы артерий головного мозга могут быть наследственным заболеванием. Около 6–20 % аневризм головного мозга могут возникать в результате наследственного дефекта стенки артерии.
Кровоизлияние в результате разрыва аневризмы может происходить в любом возрасте, но чаще всего встречается у людей в возрасте от 40 до 65 лет.
Реже субарахноидальное кровоизлияние является результатом разрыва патологического соединения между артериями и венами (артериовенозная мальформация) внутри головного мозга или вокруг него. Артериовенозная мальформация может быть врожденной, но выявляется только в случаях развития симптомов. Субарахноидальное кровоизлияние также может возникать вследствие нарушений системы гемостаза.
Симптомы субарахноидального кровоизлияния
До разрыва аневризма обычно не вызывает никаких симптомов. Тем не менее, она может вызывать симптомы, если:
она давит на нерв (часто на нерв, контролирующий движения глаз, вызывая двоение в глазах);
из нее просачивается небольшое количество крови, вызывая головную боль, которая обычно отличается от головной боли, отмечавшейся ранее.
Симптомы субарахноидального кровоизлияния могут возникать в течение периода от нескольких минут до нескольких недель до разрыва аневризмы. При возникновении необычных головных болей необходимо немедленно обратиться к врачу.
При разрыве большой аневризмы возникают следующие симптомы:
головная боль, обычно внезапная и сильная (иногда называемая молниеносной головной болью);
боль в области лица или глаза;
двоение в глазах;
нечеткость зрения;
ригидность затылочных мышц (обычно не сразу);
потеря сознания;
Внезапная, сильная головная боль, возникающая в результате разрыва, достигает максимальной интенсивности в течение нескольких секунд. Ее зачастую описывают как сильнейшую головную боль, когда-либо испытанную. За приступом головной боли часто следует кратковременная потеря сознания. Некоторые люди умирают по дороге в больницу. Некоторые пациенты остаются без сознания в коме и в конечном итоге умирают. Другие же приходят в себя с ощущением дезориентации и сонливости. Также может ощущаться беспокойство. В течение нескольких часов или даже нескольких минут опять может возникать сонливое состояние и дезориентация. Может развиваться невосприимчивость и трудности с тем, чтобы прийти в себя. У людей могут возникать судорожные припадки.
В течение 24 часов кровь и спинномозговая жидкость вокруг головного мозга раздражают слои ткани, покрывающей головной мозг (мозговые оболочки), вызывая ригидность затылочных мышц, а также непрекращающиеся головные боли, часто сопровождающиеся рвотой, головокружением и болью в пояснице.
Нередко возникают колебания в частоте сердечных сокращений и частоте дыхания, что иногда сопровождается судорожными приступами.
Тяжелые нарушения могут развиться в течение нескольких минут или часов и стать необратимыми. Распространенные симптомы в течение первых 5–10 дней включают повышенную температуру, длительные головные боли и спутанность сознания.
Субарахноидальное кровоизлияние может приводить к другим серьезным нарушением (осложнениям), например:
Гидроцефалия: В течение 24 часов кровь из субарахноидального кровоизлияния может свернуться. Сгустки крови могут препятствовать нормальному оттоку жидкости, окружающей головной мозг (спинномозговой жидкости). В результате этого кровь скапливается внутри головного мозга, повышая внутричерепное давление. Гидроцефалия может вносить свой вклад в развитие симптомов, например, головной боли, сонливости, дезориентации, тошноты и рвоты, а также увеличивать риск комы и смерти.
Спазм сосудов: Вазоспазм — это сокращение (спазм) кровеносных сосудов. Он возникает приблизительно у 25 % пациентов, обычно через 3–10 дней после кровоизлияния. Спазм сосудов ограничивает кровоснабжение головного мозга. В таком случае ткани головного мозга не получают достаточного количества кислорода и могут отмирать, как при ишемическом инсульте. Спазм сосудов может вызывать симптомы, аналогичные симптомам ишемического инсульта, например, слабость или потерю чувствительности с одной стороны тела, затрудненное использование или понимание речи, головокружение и нарушение координации.
Второй разрыв: Иногда разрыв аневризмы происходит во второй раз, обычно в течение недели, и ведет к катастрофическим результатам.
Диагностика субарахноидального кровоизлияния
Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография
Ангиография
При возникновении внезапной, сильной головной боли, достигающей максимальной интенсивности в течение нескольких секунд или сопровождающейся потерей сознания, спутанностью сознания или любыми симптомами, указывающими на инсульт, необходимо немедленно обратиться в больницу. Обследования для обнаружения субарахноидального кровоизлияния проводятся в кратчайшие сроки. После этого в кратчайшие сроки можно начать лечение.
Для проверки наличия кровотечения как можно скорее выполняется компьютерная томография (КТ). Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может выявить кровотечение, но она не всегда доступна незамедлительно.
Спинномозговая пункция (люмбальная пункция) выполняется, если результаты КТ неоднозначны, или если при КТ отклонения от нормы отсутствуют, но врачи все еще подозревают субарахноидальное кровоизлияние. С ее помощью можно обнаружить наличие крови в жидкости, омывающей головной и спинной мозг (спинномозговая жидкость). Спинномозговая пункция не проводится, если врачи подозревают повышенное внутричерепное давление, которое может подвергнуть риску выполнение спинномозговой пункции.
Для диагностики аневризмы может быть выполнена магнитно-резонансная ангиография или КТ-ангиография, но наиболее точным методом обнаружения аневризмы является ангиография головного мозга. При первой же возможности проводится ангиография головного мозга для подтверждения диагноза и выявления расположения аневризмы или артериовенозной мальформации, вызвавшей кровотечение. При выполнении ангиографии головного мозга тонкая, гибкая трубка (катетер) вводится в артерию, обычно паховую, и проводится через аорту в артерию в области шеи. Затем для обозначения контуров артерии вводится вещество, видимое в рентгеновских лучах (рентгеноконтрастное вещество). Ангиография головного мозга более инвазивна, чем магнитно-резонансная ангиография или КТ-ангиография, но она позволяет получить больше информации. Тем не менее, поскольку КТ-ангиография менее инвазивна, она в большинстве случаев заменила ангиографию головного мозга, как метод диагностики аневризм внутри черепа.
Лечение субарахноидального кровоизлияния
Лекарственные препараты для облегчения головной боли
Меры по лечению или профилактике осложнений
Процедура по устранению аневризм
Пациенты, у которых подозревают субарахноидальное кровоизлияние, немедленно госпитализируются. При наличии возможности их транспортируют в центр специализированного лечения инсульта. Крайне важен постельный режим и отсутствие напряжения.
Антикоагулянты (например, гепарин и варфарин) и антиагреганты (например, аспирин) не назначаются, поскольку они усугубляют кровотечение.
Для контроля сильных головных болей по мере необходимости назначаются болеутоляющие препараты (анальгетики), такие как опиоиды. В то же время не назначаются аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку они могут усугублять кровотечение. Во избежание напряжения во время дефекаций назначают размягчители кала. Такое напряжение повышает давление в кровеносных сосудах в черепе и повышает риск разрыва ослабленной артерии.
Для профилактики спазма сосудов и последующего ишемического инсульта обычно назначают нимодипин — блокатор кальциевых каналов. Врачи предпринимают меры для поддержания артериального давления на достаточно низком уровне, чтобы избежать дальнейшего кровоизлияния, но в то же время и на достаточно высоком уровне для сохранения кровотока в поврежденные области головного мозга, например, назначают лекарственные препараты и корректируют количество вводимой внутривенно жидкости.
Повышенное артериальное давление лечат, только если оно очень высокое.
Если развивается гидроцефалия, для отвода спинномозговой жидкости в головной мозг вводят пластмассовую трубку (шунт). Такая процедура лечит гидроцефалию, снижая давление.
Процедуры по устранению аневризм
Пациентам с аневризмой проводится хирургическая операция для изоляции, перекрывания или поддержки стенок ослабленной артерии, чтобы таким образом снизить риск летального кровотечения в будущем. Такие процедуры очень сложны, и вне зависимости от используемого типа процедуры, риск смертельного исхода высок, особенно у пациентов в ступоре или коме.
Не существует единого мнения, когда лучше всего проводить операцию, и этот вопрос должен решаться в индивидуальном порядке в зависимости от ситуации конкретного пациента. Если пациента можно привести в сознание, большинство нейрохирургов рекомендуют проведение хирургического вмешательства в течение 24 часов после начала симптомов — до того, как разовьются гидроцефалия и спазм сосудов. Если операция не может быть проведена в течение короткого срока, процедура может быть отложена на 10 дней для снижения риска при проведении операции, но в таком случае кровотечение может повториться, поскольку период ожидания дольше.
Для пластики аневризмы используют одну из следующих хирургических процедур (эндоваскулярная хирургия):
Эндоваскулярная спиральная эмболизация
Эндоваскулярное стентирование
Обычно проводится эндоваскулярная спиральная эмболизация. Она предполагает введение в аневризму проволочных спиралей. При выполнении этой процедуры катетер вводится в артерию, обычно паховую, и проводится к пораженной артерии в головном мозге. Чтобы аневризму было видно в рентгеновских лучах, вводят контрастное вещество. После этого катетер используют для установки спиралей в аневризму. Таким образом, в этой процедуре не требуется трепанация черепа. Замедляя кровоток через аневризму, спирали способствуют образованию сгустков, которые закупоривают аневризму и не дают ей разорваться. Эндоваскулярную спиральную эмболизацию можно проводить одновременно с ангиографией головного мозга, когда диагностируют аневризму. Спираль остается на месте навсегда.
При эндоваскулярном стентировании катетер используют для установки трубки, сделанной из проволоки (стента), в просвет аневризмы. Стент перенаправляет нормальный кровоток вокруг аневризмы, предотвращая попадание крови в аневризму и устраняет риск разрыва. Стент остается на месте навсегда.
Реже поперек аневризмы накладывают металлическую скобку. Для этой процедуры хирурги делают разрез кожи головы и удаляют часть кости черепа; таким образом, они могут видеть аневризму. После этого через просвет аневризмы накладывают скобку. Такая процедура предотвращает попадание крови в аневризму и исключает риск разрыва. Скобка остается на месте постоянно. При хирургической установке скобки необходимо несколько ночей провести в больнице.
Большинство скобок, которые были установлены 15–20 лет назад, реагируют на магнитное поле и могут смещаться при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ). Если рассматривается проведение МРТ, пациенты, у которых такие скобки установлены, должны сообщить об этом врачу. На более современные скобки магнитное поле уже не действует.
Прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии
Около 35 % людей с субарахноидальным кровоизлиянием в результате разрыва аневризмы умирают по дороге в больницу. Другие 15 % умирают в течение нескольких недель, поскольку аневризма снова начинает кровоточить. Процедуры лечения аневризмы (установка устройства с помощью катетера или хирургическое вмешательство для вскрытия черепа) могут снизить риск повторного кровотечения из аневризмы. Если не проводить лечение, у людей, которые прожили 6 месяцев после инсульта, каждый год существует 3-процентная вероятность повторного разрыва аневризмы.
Прогноз более благоприятный, если причиной является артериовенозная мальформация.
В некоторых случаях кровоизлияние вызывается небольшим дефектом, который не выявляется ангиографией головного мозга, поскольку уже произошло капсулирование дефекта. В таких случаях прогноз является очень благоприятным.
У некоторых пациентов после субарахноидального кровоизлияния почти или полностью восстанавливаются психические и физические функции. Тем не менее, несмотря на своевременное лечение, у многих пациентов остаются такие симптомы, как слабость, паралич, потеря чувствительности на одной стороне тела или трудности с использованием и пониманием речи.
