Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Медикаментозное лечение сахарного диабета

Авторы:

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Последнее изменение содержания янв 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Общее лечение диабета для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения осложнений диабета. (См. также Сахарный диабет (Diabetes Mellitus)).

Пациентов с сахарным диабетом 1-го типа лечат инсулином, а также им назначают диету и физические упражнения.

Пациентов с сахарным диабетом 2-го типа часто сначала лечат при помощи диеты и физических упражнений. Если эти меры не являются достаточными для гликемического контроля, пациентам могут быть назначены оральные антигипергликемические препараты, инъекционный агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), инсулин или комбинация этих препаратов.

У некоторых пациентов с сахарным диабетом часто применяются блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II), статины и аспирин, чтобы предотвратить осложнения.

Инсулин

Инсулин необходим для всех пациентов с СД 1-го типа, если без него у них развивается кетоацидоз; он также полезен для многих пациентов с СД 2-го типа.

Аналог инсулина при СД 1 типа должен идеально имитировать функции бета-клеток с использованием 2 типов инсулина для обеспечения базальных и прандиальных потребностей (физиологическая замена); такой подход требует пристального внимания к диете и физическим упражнениям, а также времени приема и дозам инсулина.

Когда инсулин необходим пациентам с СД 2 типа, гликемический контроль часто может быть достигнут при помощи базального инсулина в сочетании с не инсулиновыми антигипергликемическими препаратами, хотя некоторые пациенты могут нуждаться в прандиальном инсулине.

За исключением простого инсулина, который вводится в/в госпитализированным пациентам, инсулин практически всегда вводят подкожно. В последнее время ингаляционные препараты инсулина также становятся доступными.

Препараты инсулина

В настоящее время большинство препаратов инсулина основано на рекомбинантном человеческом инсулине, что практически исключает частые в прошлом аллергические реакции на препарат, получаемый из животного сырья. Доступен ряд аналогов. Эти аналоги были созданы путем модификации молекулы человеческого инсулина, которая изменяет скорость поглощения из подкожного депо, длительность и время действия.

Виды инсулинов обычно классифицируют в соответствии с временем начала и длительности действия (см. таблицу Начало, пик и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина [Onset, Peak, and Duration of Action of Human Insulin Preparations]). Однако, как у одного и того же, так и у разных больных эти параметры различаются в зависимости от таких факторов, как место и техника проведения инъекции, количество подкожного жира, кровоток в месте инъекции.

Таблица
icon

Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина*

Препараты инсулина

Начало действия

Пик действия

Продолжительность действия

Быстродействующие

Лиспро, аспарт, глулизин

5-15 мин

45-75 мин

3-5 ч

Вдыхаемый регулярно

< 15 мин

50 мин

2–3 ч

Короткого действия

Регулярный

30-60 мин

2-4 ч

6-8 ч

Промежуточного действия

НПХ

Около 2 ч

4-12 ч

18-26 ч

Простой 500 ЕД

30 мин

4–8 ч

13–24 ч

Длительно действующий

Гларгин

3-4 часа

Нет пика

24 ч

Инсулин гларгин 300 ЕД

6 ч

Нет пика

24 ч

Детемир

1-2 часа

Нет пика

14-24 ч

Деглудек

1-2 часа

Нет пика

> 40 ч

Предварительно смешанный

70% НПХ/30% регулярного

30-60 мин

Двойной (НПХ и R)

10-16 ч

50% НПЛ/50% лиспро

30-60 мин

Двойной (НПЛ и лиспро)

10-16 ч

75% НПЛ/25% лиспро

5-15 мин

Двойной (НПЛ и лиспро)

10-16 ч

70% НПД/30% аспарт

5-15 мин

Двойной (НПД и аспарт)

10-16 ч

70% деглудек/30% аспарт

15 мин

Двойной (деглудек/аспарт)

> 40 ч

*Данные по времени ориентировочные, исходят из предположения о подкожном введении, и могут изменяться в зависимости от методики проведения инъекций и факторов, влияющие на всасывание препарата.

Инсулины лиспро и аспарт также выпускаются в исходно смешанных лекарственных формах с инсулинами промежуточного действия.

НПХ также выпускается в предварительно смешанной форме (НПХ/регулярный).

НПД = нейтральный протамин аспарт; НПХ = нейтральный протамин Хагедорн; НПЛ = нейтральный протамин лизпро.

Быстродействующие инсулины, включая лиспро и аспарт, всасываются быстро, поскольку перестановка пары аминокислот в составе молекул инсулина препятствует их ассоциации в димеры и полимеры. Эти препараты часто начинают снижать уровень глюкозы в плазме уже в первые 15 минут после инъекции, но действуют короткое время (<4 ч). Инсулины лучше вводить во время приема пищи для предотвращения подъема уровня глюкозы в плазме после еды. Ингаляционный простой инсулин является новым быстродействующим инсулином, который принимают во время еды.

Действие простого инсулина немного медленнее в начале (от 30 до 60 мин), чем у лизпро и аспарт, но длительность его действия дольше (от 6 до 8 ч). Это единственная форма инсулина для в/в использования.

Нейтральный протамин Хагедорн (НПХ, или инсулин изофан) имеет среднюю продолжительность действия; начало действия происходит примерно через 2 ч после инъекции, пиковый эффект возникает в течение периода от 4 до 12 ч после инъекции, а продолжительность действия составляет от 18 до 26 ч. Концентрированный простой инсулин по 500 ЕД имеет аналогичный пик и продолжительность действия (пик от 4 до 8 ч, продолжительность от 13 до 24 ч) и может быть дозирован от 2 до 3 раз в день.

Длительно действующий инсулин, инсулин гларгин, инсулин детемир и инсулин гларгин 300 ЕД в отличие от НПХ, обладают беспиковым эффектом и обеспечивает постоянное снижение гликемии в течение более 24 ч. Инсулин деглудек (еще один инсулин пролонгированного действия) имеет еще большую продолжительность активности, составляющую более 40 ч. Дозируется ежедневно, и хотя необходимо 3 дня для достижения стабильного состояния, время приема дозы выбирают менее строго.

Комбинации НПХ и инсулина короткого действия и инсулина лизпро и NPL (нейтральный протамин лизпро или модифицированная форма лизпро, действующая подобно НПХ) доступны на рынке в виде заранее приготовленнных смесей (см. таблицу Начало, пик и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина [Onset, Peak, and Duration of Action of Human Insulin Preparations]). Другие составы включают премиксы NPA (нейтральный протамин аспарт или модифицированные формы аспарта, которые действуют как NPH) с инсулин аспартом и лекарственные формы с предварительно смешанным деглудеком и аспартом.

Многие виды инсулина можно набирать в один шприц для инъекции, исключением являются смеси, выпускаемые производителем. Смешивание инсулинов может влиять на скорость всасывания инсулина, что делает эффект менее предсказуемым, особенно если смесь приготовлена > чем за 1 ч до инъекции. Инсулин гларгин нельзя смешивать с любым другим видом инсулина.

Вместо флаконов и шприцев в настоящее время часто используют заполненные инсулином шприц-ручки. Инсулин удобнее пользоваться вне дома, а также при плохом зрении или при нарушении мелких движений. Существуют и пружинные устройства, которые могут использоваться больными, боящимися уколов, а также шприцы с крупной шкалой для больных с плохим зрением.

Инсулиновые помпы

Лизпро, аспарт или простой инсулин также могут применяться непрерывно с использованием инсулинового насоса (1). Непрерывные подкожные инсулин инфузионные насосы могут устранить необходимость в нескольких ежедневных инъекциях, обеспечивая максимальную гибкость во времени приема пищи, а также существенно снижая переменчивость уровней глюкозы. К недостаткам этого метода относятся высокая стоимость систем, возможность их механических повреждений, прерывающих поступление инсулина, и неудобство ношения наружного прибора. Безопасность и эффективность использования инсулиновой помпы требуют частого и тщательного самоконтроля гликемии и пристального внимания к работе прибора.

Теперь доступен первый гибрид с автоматической системой доставки инсулина. В системе с обратной связью, или «искусственной поджелудочной железе», используется алгоритм для вычисления и автоматической доставки доз инсулина через инсулиновый насос на основе исходных данных от непрерывного мониторинга глюкозы. После утверждения система продолжает запрашивать ввод данных от пользователя для расчета болюсной дозы.

Справочные материалы по инсулиновым помпам

  • Peters AL, Ahmann AJ, Battelino T, et al: Diabetes technology—Continuous subcutaneous insulin infusion therapy and continuous glucose monitoring in adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab.  101(11):3922-3937, 2016.

Осложнения инсулинотерапии

Наиболее частым осложнением является

Необычные осложнения включают

  • Местные аллергические реакции

  • Генерализованная аллергическая реакция

  • Местная атрофия или гипертрофия жировой ткани

  • Циркулирующие анти- инсулин-антитела

Гипогликемия является наиболее частым осложнением инсулинотерапии; это осложнение встречается тем чаще, чем больше больной стремится к жесткому контролю гликемии и поддержанию близкого к норме уровня глюкозы в крови. Симптомы легкой или умеренной гипогликемии включают головную боль, потливость, сердцебиения, головокружения, нарушение зрения, возбуждение и спутанность сознания. При более выраженной гипогликемии возникают судороги, и больной теряет сознание. У больных пожилого возраста гипогликемия может сопровождаться афазией или гемипарезом и чаще приводит к инсульту, инфаркту миокарда и внезапной смерти. Больные с длительно существующим сахарным диабетом 1 типа могут не ощущать развития гипогликемии, так как у них отсутствуют симптомы активации автономной нервной системы (неощутимая гипогликемия).

Больным необходимо уметь распознавать симптомы гипогликемии, которые быстро купируются приемом сладкого (сахар, фруктовый сок или глюкоза в таблетках). Обычно достаточно принять 15 г растворенной глюкозы или сахарозы. Через 15 минут после этого больной должен проверить уровень глюкозы в крови, и, если он не составляет > 80 мг/дл (4,4 ммоль/л), принять еще 15 г сахара. У пациентов, которые находятся в бессознательном состоянии или не могут глотать, возможна немедленная коррекция гипогликемии введением 1 мг глюкагона подкожно или внутримышечно или 50% раствора декстрозы в дозе 50 мл внутривенно (25 г) с последующей, в случае необходимости, внутривенной инфузией 5% или 10% раствора декстрозы для поддержания адекватных уровней глюкозы в плазме.

Гипергликемия может следовать за гипогликемией либо потому, что было принято внутрь слишком много сахара, либо потому, что гипогликемия вызвала выброс контррегуляторных гормонов ( глюкагон, адреналин, кортизол, гормон роста). Введение слишком большой дозы инсулина перед сном может вызвать снижение уровня глюкозы и стимулирование контррегуляторной реакции, что приводит к утренней гипергликемии (феномен Сомоджи). Однако более частой причиной утренней гипергликемии является повышение секреции гормона роста ранним утром (феномен «утренней зари»). В этом случае следует увеличить вечернюю дозу инсулина, вводить длительно действующий препарат или производить вечернюю инъекцию в более позднее время.

Гипокалиемия может быть вызвана перемещением калия из клетки в клетку из-за инсулина, стимулирующим натрий-калиевый насос, но это наблюдается редко. Гипокалиемия чаще развивается у больных в палатах интенсивной терапии, у которым запасы питательных веществ могут быть истощены, и инсулин вводят внутривенно.

Местные аллергические реакции на инъекции отмечаются редко, особенно при использовании препаратов человеческого инсулина, но они все же могут возникать при аллергии на латекс, так как в пробках флаконов для инсулина содержится натуральный резиновый латекс. Эти реакции проявляются болью и жжением, вслед за которыми развиваются эритема, зуд и уплотнение ткани, сохраняющиеся иногда в течение нескольких дней. Большинство реакций при продолжении инъекций затухают спонтанно через несколько недель и не требуют специального лечения, хотя антигистаминные препараты могут смягчать симптомы.

Генерализованные аллергические реакции на человеческие инсулины встречаются крайне редко, но иногда возникают при возобновлении инсулинотерапии после ее перерыва. Симптомы появляются через 30 минут –2 ч после инъекции и включают сыпь, отек Квинке, зуд, бронхоспазм и анафилаксию. Зачастую достаточно использовать антигистаминные средства, но может потребоваться адреналин и внутривенное введение глюкокортикоидов. При необходимости продолжения инсулинотерапии в таких условиях проводят кожные пробы с очищенными препаратами инсулина и десенсибилизацию.

Иногда в местах инъекций возникает атрофия или гипертрофия подкожно-жирового слоя, которую относят на счет иммунной реакции на компоненты препаратов инсулина. В таких случаях может помочь смена мест инъекций.

Циркулирующие антиинсулиновые антитела являются очень редкой причиной инсулинорезистентности. С такой инсулинорезистентностью иногда удается справиться путем смены препарата инсулина (например, заменив животный препарат человеческим инсулином) или введением глюкокортикоидов.

Схемы инсулинотерапии при сахарном диабете 1-го типа

Схемы варьируют от инъекций смеси инсулинов 2 раза/день (например, раздельных доз инсулинов быстрого и промежуточного действия) до более физиологичных базально-болюсных режимов с многократными инъекциями (например, одна фиксированная [базальная] доза длительно действующего инсулина и переменные [болюсные] дозы быстродействующего препарата при приеме пищи) или применения инсулиновой помпы. Интенсивная инсулинотерапия (измерение гликемии 4 раз и 3 инъекций/день или непрерывная инфузия инсулина ) более эффективно предотвращает диабетическую ретино-, нефро- и нейропатию, чем обычная (1-2 инъекции инсулина/день с мониторингом гликемии или без него). Однако интенсивная инсулинотерапия чаще сопровождается эпизодами гипергликемии и прибавкой веса и более эффективна для больных, принимающих активное участие в своем лечении.

В общем, большинство пациентов с сахарным диабетом 1-го типа могут начинать с суммарной дозы от 0,2 до 0,8 единиц инсулина/кг/день. Тучные пациенты могут нуждаться в более высоких дозах. Физиологическое замещение предполагает введение 40 – 60% суточной дозы препарата инсулина промежуточного или длительного действия для покрытия базальной потребности в гормоне, а остальной части суточной дозы – в виде препарата быстрого или короткого действия для покрытия повышений уровня гликемии после еды. Такой подход наиболее эффективен тогда, когда доза быстро- или короткодействующего инсулина подбирается с учетом препрандиального уровня глюкозы и предполагаемым составом пищи. Корректирующий коэффициент, также известный как коэффициент чувствительности к инсулину, представляет собой количество, при котором 1 единица инсулина будет снижать уровень глюкозы в крови пациента в течение от 2 до 4 часов; этот фактор часто рассчитывается с помощью «1800 правила», когда для коррекции используют быстродействующий инсулин (1800/общая суточная доза инсулина). Для простого инсулина может быть использовано «1500 правило». Корректирующей дозой (текущий уровень глюкозы - целевой уровень глюкозы/фактор коррекции) является доза инсулина, которая позволит снизить уровень глюкозы в крови в целевом диапазоне. Эта корректирующая доза может быть добавлена к прандиальной дозе инсулина, которая рассчитывается по количеству углеводов в еде, используя соотношение инсулин—углевод (CIR). CIR часто рассчитывается с использованием «правила 500» (500/общая суточная доза).

Для иллюстрации расчета дозы во время обеда предположим следующее:

  • Уровень глюкозы в капиллярной крови до приема пищи: 240 мг/дл (13,3 ммоль/л)

  • Общая суточная доза инсулина: 30 единиц базального инсулина + 10 единиц болюсного инсулина на прием пищи = 60 единиц ежедневно

  • Корректирующий фактор (фактор чувствительности к инсулину): 1800/60 = 30 мг/дл/ед (1,7 мЭкв/л/ед или 1,7 ммоль/л)

  • Расчетное содержание углеводов в планируемом блюде: 50 г

  • Соотношение инсулин:углевод (CIR): 500/60 = 8:1

  • Целевой уровень глюкозы: 120 мг/дл (6,7 ммоль/л)

Прандиальная доза инсулина = 50 г углеводов, которые делятся на 8 г/единицу инсулина = 6 единиц

Коррекционная доза = (240 мг/дл – 120 мг/дл)/30 [поправочный коэффициент] = 4 единицы ([13,3 ммоль/л – 6,7 ммоль/л]/1,7 = 4)

Общая доза для этого приема пищи = прандиальная доза + коррекционная доза = 6 + 4 = 10 единиц инсулина быстрого действия

Такие физиологические режимы позволяют больному вести более свободный образ жизни, допуская пропуск или сдвиг приема пищи во времени без ущерба для поддержания нормогликемии. эти рекомендации касаются лишь начала инсулинотерапии; таким образом, выбор схемы зависит от физиологической реакции пациента на препарат, предпочтений больного и врача. Соотношение инсулин:углевод (CIR) и фактор чувствительности должны быть доработаны и изменены в соответствии с тем, как пациент реагирует на дозы инсулина. Такое регулирование требует тесного сотрудничества со специалистом по лечению диабета.

Схемы инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа

Эти схемы при сахарном диабете типа 2 также могут быть разными. У многих пациентов контроль заболевания удается обеспечить изменением образа жизни и приемом не инсулиновых антигипергликемических лекарственных средств, но инсулин следует добавить в схему терапии в случаях, когда все таки не удается достичь надлежащего контроля гликемии при приеме 3 препаратов. Иногда потребность в инсулине обусловлена развитием СД 1 типа у взрослых. Беременным женщинам инсулин следует заменить на без инсулиновые антигипергликемические препараты. Комбинированное применение инсулина с бигуанидами наиболее обосновано при одновременном использовании инсулиновых сенситайзеров. Режимы инсулинотерапии варьируют от одной инъекции инсулина длительного или промежуточного действия в день (обычно перед сном) до множественных инъекций, как при СД 1 типа. Обычно выбирают самую простую схему. Из-за инсулинорезистентности некоторым больным СД 2 типа приходится вводить очень большие дозы инсулина (> 2 единиц/кг/день). Это часто сопровождается прибавкой веса, что скорее всего обусловлено уменьшением потерь глюкозы с мочой и преобладанием процессов анаболизма.

Пероральные сахароснижающие средства

Пероральные сахароснижающие препараты (см. таблицы Характеристики пероральных антигипергликемических препаратов [Characteristics of Oral Antihyperglycemics] и Некоторые комбинации пероральных антигипергликемических препаратов по классам [Some Combination Oral Antihyperglycemics by Class]) являются основой лечения сахарного диабета типа 2, наряду с агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Инсулин часто добавляют, когда 3 препаратов не обеспечивают адекватный гликемический контроль. Пероральные антигипергликемические препараты могут

  • Усиливать секрецию инсулина поджелудочной железой (стимуляторы секреции инсулина)

  • Повышать чувствительность периферических тканей к инсулину (сенситайзеры)

  • Препятствовать всасыванию глюкозы в желудочно-кишечном тракте

  • Усиливать глюкозурию

Препараты с различными механизмами действия могут быть синергичными.

Таблица
icon

Характеристикипероральных антигипергликемических препаратов

Генетическое название

Суточная доза

Продолжительность действия

Примечания

Ацетогексамид*

250 мг 1 раз/день - 750 мг 2 раза/день

12-24 ч

Больше не доступно в США

Хлорпропамид*

100 мг 1 раз/день - 750 мг 1 раз/день

24-36 ч

Хлорпропамид: может вызвать гипонатриемию и приливы после употребления алкоголя

Толазамид*

100 мг 1 раз/день - 500 мг 2 раза/день

14-16 ч

Больше не доступно в США

Толбутамид*

250 мг 1 раз/день - 1500 мг 2 раза/день

12 ч

Глибурид, с равномерным выделением действующего вещества

1,25 мг 1 раз/день - 10 мг 2 раза/день

12-24 ч

Глипизид и глибенкламид: нет доказательств повышения эффективности при дозах выше 10 мг/день

Глибурид, микронизированный

0,75 мг 1 раз/день - 6 мг 2 раза/день

12-24 ч

Глипизид, с равномерным выделением действующего вещества

2,5 мг 1 раз/день - 20 мг 2 раза/день

12-24 ч

Глипизид, с длительным выделением действующего вещества

2,5-20 мг 1 раз/день

24 ч

Глимепирид

1-8 мг 1 раз/день

24 ч

Усиливающие секрецию инсулина: короткого действия

Усиливают секрецию инсулинаbeta-клетками поджелудочной железы

Могут применяться отдельно или в комбинации с другими пероральными препаратами и инсулином

Натеглинид

60-120 мг три раза в день во время еды

3-4 часа

Репаглинид

0,5-4 мг три раза в день во время еды

3-4 часа

Сенсибилизаторы инсулина: бигуаниды

Усиливают подавление выработки глюкозы в печени инсулином

Могут применяться отдельно или в комбинации с другими пероральными препаратами и инсулином

Основные побочные эффекты: Лактоацидоз (редко)

Противопоказаны всем пациентам группы риска, в том числе пациентам с почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом, гипоксией, алкоголизмом или обезвоживанием

Не вызывают гипогликемию

Другие побочные эффекты: поражения желудочно-кишечного тракта (диарея, тошнота, боли), мальабсорбцию витамина B12

Усиливают потерю веса

Метформин, с равномерным выделением действующего вещества

500 мг 1 раз/день - 1250 мг 2 раза/день

6-10 ч

Метформин, с длительным выделением действующего вещества

500 мг - 2 г 1 раз/день

24 ч

Сенсибилизаторы инсулина: Тиазолидиндионы

Усиливают подавление выработки глюкозы в печени инсулином

Могут применяться отдельно или в комбинации с другими пероральными препаратами и инсулином

Основные побочные эффекты: увеличение веса, задержка жидкости, анемия (легкая)

Гепатотоксичность встречается редко, но необходимо контролировать показатели функции печени

Пиоглитазон

15-45 мг 1 раз/день

24 ч

Пиоглитазон: может повышать риск развития рака мочевого пузыря, сердечной недостаточности, переломов

Розиглитазон

2-8 мг 1 раз/день

24 ч

Розиглитазон: может увеличивать уровень холестерина липопротеина низкой плотности и риск развития сердечной недостаточности, стенокардии, инфаркта миокарда, инсульта и переломов

Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Ингибиторы кишечных ферментов

Используется в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии с другими пероральными препаратами или инсулином для уменьшения постпрандиальных уровней глюкозы в плазме

Следует принимать в самом начале приема пищи

Нежелательные эффекты в ЖКТ (метеоризм, диарея, вздутие живота) встречаются часто, но с течением времени могут уменьшаться

Терапию начинают с небольшой дозы (25 мг/день) и постепенно подбирают дозу в течение нескольких недель

Акарбоза

25-100 мг три раза в день во время еды

6-10 ч

Миглитол

25-100 мг три раза в день во время еды

6-10 ч

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP4)

Алоглиптин

6,25–25 мг 1 раз/день

24 ч

Все ингибиторы ДПП-4 могут быть использованы при почечной недостаточности средней или тяжелой степени. Все, кроме линаглиптина, нуждаются в коррекции дозы для рассчитанной СКФ.

Хорошо переносится, но вызывает лишь незначительные улучшения в гемоглобине A1C

В нескольких исследованиях наблюдалось небольшое увеличение риска панкреатита

Линаглиптин

По 5 мг 1 раз/день

24 ч

Саксаглиптин

2,5-5 мг 1 раз/день

24 ч

Ситаглиптин

25-100 мг 1 раз/день

24 ч

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2)

Канаглифлозин

100 или 300 мг 1 раз в день

24 ч

Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа могут вызывать гангрену Фурнье, снижение веса, ортостатическую гипотонию, инфекции дрожжами, инфекции мочеполовых путей

С осторожностью применяют у пожилых людей и при почечной недостаточности.

Возможно увеличение риска диабетического кетоацидоза

Канаглифлозин связан с более высокой долей ампутаций конечностей.

Эмпаглифлозин может оказывать положительное воздействие на сердечно-сосудистую систему.

Дапаглифлозин

5-10 мг 1 раз/день

24 ч

Эмпаглифлозин

10–25 мг в день

24 ч

Эртуглифлозин

5–15 мг ежедневно

24 ч

*Препараты сульфонилмочевины 1-го поколения.

Препараты сульфонилмочевины 2-го поколения.

Таблица
icon

Некоторые комбинированные пероральные антигипергликемические препараты по классам

Лекарственные препараты

Доступная дозировка (мг/мг)

Сульфонилмочевина/бигуанид

Глипизид/метформин

2,5/250, 2,5/500, 5/500

Глибурид/метформин

1,25/250, 2,5/500, 5/500

Репаглинид/метформин

1/500, 2/500

Тиазолидиндион/бигуанид

Пиоглитазон/метформин

15/500, 15/850

Розиглитазон/метформин

1/500, 2/500, 4/500, 2/1000, 4/1000

Тиазолидиндион/сульфонилмочевина

Пиоглитазон/глимепирид

30/2, 30/4

Розиглитазон/глимепирид

4/1, 4/2, 4/4

Ингибитор дипептидилпептидазы-4/бигуанид

Линаглиптин/метформин

2,5/500; 2,5/850; 2,5/1000

Саксаглиптин/метформин, с замедленным выделением

5/1000, 5/500, 2,5/1000

Ситаглиптин/метформин

50/500, 50/1000

Ситаглиптин/метформин с пролонгированным высвобождением

50/500, 50/1000, 100/1000

Метформин/SGLT-2 ингибитор

Канаглифлозин/метформин

50/500, 50/1000, 150/500, 150/1000

Дапаглифлозин/метформин с пролонгированным высвобождением

5/500; 5/1000; 12,5/500; 12,5/1000

Эмпаглифлозин/метформин

5/500; 5/1000; 12,5/500; 12,5/1000

Эртуглифлозин/метформин

2,5/500, 2,5/1000, 7,5/500, 7,5/1000

Ингибитор ДПП-4/SGLT-2 ингибитор

Эмпаглифлозин/линаглиптин

10/5, 25/5

Эртуглифлозин/ситаглиптин

5/100, 15/100

Сульфонилмочевина

Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина. Они снижают уровень глюкозы в плазме путем стимуляции секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы и могут вторично улучшить периферическую и гепатическую чувствительность к инсулину за счет снижения токсичности глюкозы. Первое поколение препаратов (см. таблицу Некоторые комбинации антигипергликемических средств по классам [Some Combination Oral Antihyperglycemics by Class]) вызывает побочные эффекты чаще и используется редко. Все препараты СМ способствуют гиперинсулинемии и увеличению веса от 2 до 5 кг, которые с течением времени могут потенцировать резистентность к инсулину и ограничивать их полезность. Все эти препараты способствуют развитию гипогликемии. К факторам риска относятся возраст >65 лет, использование препаратов длительного действия (особенно глибурида и глипизида), нерегулярность питания и физической активности, а также почечная или печеночная недостаточность.

Гипогликемия, вызванная пролонгированным действием препаратов, может длиться в течение нескольких дней после прекращения лечения, изредка приводя к необратимой неврологической инвалидности и возможным летальным исходом. По этим причинам некоторые врачи при гипогликемии госпитализируют пациентов, особенно старшего возраста. Хлорпропамид также вызывает синдром неадекватной секреции АДГ. Большинство пациентов, принимающих ПСМ в качестве монотерапии, в конечном итоге требуют дополнительных лекарств для достижения нормогликемии, что позволяет предположить, что ПСМ могут истощать функцию бета-клеток. Тем не менее, ухудшение секреции инсулина и инсулинорезистентность, вероятно, более характерная черта сахарного диабета, чем препаратов, применяемых для лечения.

Короткодействующие стимуляторы секреции инсулина

Короткодействующие стимуляторы секреции инсулина (репаглинид, натеглинид) стимулируют секрецию инсулина, подобно эффекту от СМ. Однако они стимулируют секрецию инсулина в основном во время еды, а не в остальное время суток. Поэтому их прием сопряжен с меньшим риском развития гипогликемии. Они также способствуют прибавке веса, хотя, по-видимому, в меньшей степени, чем СМ. Больным, которые не реагируют на пероральные сахароснижающие средства других классов (например, СМ, метформин), вряд ли помогут и эти препараты.

Бигуаниды

Бигуаниды снижают гликемию за счет торможения печеночной продукции глюкозы (глюконеогенеза и гликогенолиза). Их относят к периферическим инсулиновым сенситайзерам, но способность этих препаратов стимулировать поглощение глюкозы периферическими тканями может быть просто следствием снижения печеночной продукции глюкозы. Бигуаниды также снижают уровень липидов и к тому же могут понижать всасывание питательных веществ в желудочно-кишечном тракте, повышать чувствительность бета-клеток к глюкозе и снижать уровень ингибитора активатора плазминогена-1, оказывая тем самым антитромботическое действие. Метформин – единственный бигуанид, доступный в США. Он снижает уровень глюкозы не менее эффективно, чем СМ, редко вызывает гипогликемию, и его можно без опасений использовать вместе с другими препаратами и инсулином. Кроме того, метформин не увеличивает вес и, подавляя аппетит, способствует даже снижению веса. Однако он часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсию, понос), которые в большинстве случаев со временем ослабевают. Метформин может нарушать всасывание витамина B12, но клинически значимая анемия развивается очень редко.

Роль метформина в патогенезе развития несущего угрозу жизни лактацидоза малозначительна, но этот препарат противопоказан при риске ацидемии (включая пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, с гипоксией или с тяжёлыми респираторными заболеваниями, страдающих алкоголизмом, при других формах метаболического ацидоза или при обезвоживании). Метформин должен быть отменен на время хирургических операций, внутривенного введения рентгеноконтрастных соединений или тяжелых заболеваний. Многим больным, получающим метформин в виде монотерапии, в конце концов требуются дополнительные средства.

Тиазолидиндионы

Тиазолидиндионы (ТЗД) уменьшают периферическую инсулинорезистентность ( инсулиновые сенситайзеры), но конкретный механизм их действия не очень понятен. Препараты взаимодействуют с ядерным рецептором, присутствующим главным образом в жировых клетках (гамма-рецептор, активируемый пролифераторами пероксисом [PPAR-γ]), который участвует в регуляции транскрипции генов, контролирующих метаболизм глюкозы и липидов. ТЗД повышают уровень ЛПВП, снижают концентрацию триглицеридов и обладают, по-видимому, противовоспалительным и противоатеросклеротическим эффектами. Тиазолидиндионы так же эффективны для снижения HbA1C, как и препараты СМ и метформин. ТЗД могут иметь преимущества при лечении неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

Хотя известно, что один из ТЗД (троглитазон) вызывает острую печеночную недостаточность, гепатотоксичность применяемых в настоящее время препаратов не доказана. Тем не менее, рекомендуется проводить периодический мониторинг функции печени. ТЗД могут вызывать периферические отеки, особенно у пациентов, принимающих инсулин, и могут усугубить сердечную недостаточность у предрасположенных пациентов. Применение этих средств часто сопровождается прибавкой веса (вследствие задержки жидкости и увеличения массы жира), которая у некоторых больных может быть > 10 кг. Прием розиглитазона сопряжен с повышенным риском развития сердечной недостаточности, стенокардии, инфаркта миокарда, инсульта и переломов. Пиоглитазон может увеличивать риск развития рака мочевого пузыря (хотя данные по этому вопросу противоречивы), сердечной недостаточности, переломов.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Ингибиторы альфа-глюкозидазы конкурентно ингибируют кишечные ферменты, гидролизующие углеводы пищи, замедляя их переваривание и всасывание; тем самым снижается уровень глюкозы в плазме после еды. Ингибиторы альфа-глюкозидазы снижают гликемию менее эффективно, чем другие пероральные средства, и больные часто отказываются от их приема, потому что они могут вызывать диспепсию, метеоризм и понос. В остальном эти препараты безопасны и могут применяться вместе с другими пероральными средствами и инсулином.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (например, алоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин) пролонгируют действие эндогенного глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), подавляя активность фермента дипептидилпептидазы-4 (DDP-4), участвующего в процессе разложения ГПП-1. При приеме ингибиторов ДПП-4 существует небольшое увеличение риска развития панкреатита, но в остальном они считаются безопасными и хорошо переносимыми. Ингибиторы ДПП-4 приводят к незначительному снижению HbA1C.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин) ингибируют SGLT2 в проксимальных канальцах почек, что блокирует реабсорбцию глюкозы, тем самым вызывая глюкозурию и снижение уровня глюкозы в плазме. SGLT2 ингибиторы могут также вызвать умеренную потерю веса и снижение артериального давления. Эмпаглифлозин показал снижение количества сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Наиболее распространенными побочными эффектами являются мочеполовые инфекции, особенно грибковые инфекции. Возможно возникновение ортостатических симптомов. Были сообщения о диабетическом кетоацидозе у пациентов с обоими типами СД.

Агонист допамина

Бромокриптин является агонистом допамина, по неизвестному механизму снижающим уровень HbA1C примерно на 0,5%. Несмотря на то, что препарат разрешено применять для лечения cахарного диабета 2 типа, он обычно не используется из-за возможных побочных эффектов.

Инъекционные сахаропонижающие препараты

К инъекционным сахаропонижающим средствам, помимо инсулина, относятся агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и аналог амилина прамлинтид (см. таблицу Характеристики инъекционных безинсулиновых антигипергликемических препаратов [Characteristics of Injectable Non-Insulin Antihyperglycemic Drugs]). Эти средства применяются в сочетании с другими сахароснижающими препаратами.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1)

Агонисты ГПП-1 (эксенатид [миметик инкретина], лираглютид, дулаглютид, альбиглютид) усиливают глюкозозависимую секрецию инсулина и замедляют опорожнение желудка. Агонисты рецепторов ГПП-1 могут также снижать аппетит, способствуя потере веса, и стимулировать пролиферацию бета-клеток. Препараты доступны для дозирования два раза/день, 1 раз/день и еженедельно. Наиболее распространенными побочными эффектами агонистов ГПП-1 являются желудочно-кишечные симптомы, особенно тошнота и рвота. Агонисты ГПП-1 также вызывают небольшое увеличение риска развития панкреатита. Они противопоказаны пациентам с наличием в личном или семейном анамнезе медуллярного рака щитовидной железы, поскольку у тестируемых грызунов наблюдалось повышение риска развития этого вида рака.

Аналог амилина

Аналог амилина прамлинтид имитирует эффект амилина – гормона панкреатических бета-клеток, участвующего в регуляции гликемии после приема пищи. Прамлинтид подавляет секрецию глюкагона после еды, замедляет опустошение желудка и усиливает чувство насыщения. Его введение сочетают с инъекциями инсулина перед едой. Пациентам, страдающим диабетом 1 типа, вводят подкожной дозой 30-60 мкг перед едой, а диабетом 2 типа – дозой 120 мкг.

Таблица
icon

Характеристики инъекционных неинсулиновых антигипергликемических препаратов

Генерическое название

Суточная доза

Продолжительность действия

Примечания

Агонисты глюкагон-подобного пептида-1 (GLP-1)

Альбиглютид

30 мг или 50 мг подкожно 1 раз/неделю

7 дней

Низкий риск развития гипогликемии; может способствовать умеренному снижению веса

Повышенный риск развития панкреатита

У грызунов описаны опухоли С-клеток щитовидной железы (медуллярная карцинома)

Еженедельный прием препаратов может вызывать меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Прием максимально низкой начальной дозы препарата 1 или 2 раза/день может уменьшить тошноту

Лираглутид также поставляется в виде шприца-ручки, содержащей инсулин деглудек.

Ликсисенатид также доступен в виде шприца-ручки в комбинации с инсулином гларгин.

Прием семаглутида ассоциируется с усиленным прогрессированием диабетической ретинопатии.

Дулаглутид

0,75 мг или 1,5 мг подкожно 1 раз в неделю

7 дней

Эксенатид

5 мкг или 10 мкг подкожно два раза в день перед едой

4-6 ч

Эксенатид, 1 раз/неделю

2 мг подкожно 1 раз/неделю

7 дней

Лираглутид

1,2-1,8 мг подкожно 1 раз/день

24 ч

Ликсисенатид

10 мкг или 20 мкг подкожно один раз в день

24 ч

Семаглутид

0,25 мг; 0,5 мг или 1 мг один раз в неделю

7 дней

Аналог амилина

Прамлинтид

При диабете 1 типа: 30-60 мкг подкожно до еды

При диабете 2 типа: 120 мкг подкожно до еды

2-4 ч

Для использования в сочетании с инсулином, но вводят с помощью отдельного шприца

Может потребоваться подбирать дозу инсулин, чтобы избежать развития гипогликемии

Тошнота развивается часто, но частота ее развития со временем снижается

Может способствовать умеренному снижению веса

Дополнительная медикаментозная терапия диабета

Фармакологические меры для предотвращения или лечения осложнений сахарного диабета (1) имеют решающее значение и включают

  • Иингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

  • Аспирин

  • Статины

Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II показаны для применения у пациентов с признаками ранней диабетической нефропатии (альбуминурии), даже при отсутствии гипертензии, а также являются хорошим выбором для лечения гипертензии у пациентов, у которых есть сахарный диабет и у которых еще не обнаружена почечная недостаточность.

Ингибиторы АПФ также помогают предотвратить случаи сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом.

Аспирин в дозировке 81–325 мг 1 раз/день обеспечивает защиту сердечно-сосудистой системы. В частности, аспирин следует применять пациентам с сахарным диабетом с риском развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) в течение 10 лет ≥ 10%, а также некоторым пациентам с сахарным диабетом со средним показателем риска развития АСПП в течение 10 лет (5–10%).

В настоящее время американская кардиологическая ассоциация/Американская коллегия кардиологов рекомендует у всех больных сахарным диабетом в возрасте от 40 до 75 лет применять статины. Используют умеренные или высокие дозы, при этом целевых уровней липидов не устанавливают (см. таблицу Статины для профилактики АССЗ [Statins for ASCVD Prevention] в статье Дислипидемия [Dyslipidemia]). У пациентов в возрасте <40 или > 75 лет статины назначают на основе индивидуальной оценки соотношения риска:выгод и согласно предпочтениям пациента. При СД 2 типа часто повышены уровни триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижен уровень ЛПВП; в таких случаях необходимо агрессивное лечение.

Справочные материалы по вспомогательной медикаментозной терапии

  • 1. Fox CS, Golden SH, Anderson C, et al: AHA/ADA Scientific Statement: Update on prevention of cardiovascular disease in adults with type 2 diabetes mellitus in light of recent evidence. Circulation 132: 691–718, 2015.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ